猪异位肝移植术中血流动力学特点
作者：林建华 贺旭 李朝龙 周占春 林智琪 朱玮冰
单位：林建华 李朝龙 周占春 林智琪 朱玮冰 第一军医大学南方医院肝胆血管外科(510515)；贺旭 第一军医大学南方医院康复医学科
关键词：异位肝移植；血流动力学；猪
肝胆胰外科杂志990409 摘 要 目的 观察猪异位肝移植术中血流动力学变化特点。方法 采用同窝猪建立右肝下异位肝移植模型，从右颈浅静脉切开插管，监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心排出量(CO)、体循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、平均肺动脉压(MPAP)等血流动力学指标，观察异位肝移植术中血流动力学变化规律。结果 门静脉开放后HR明显升高、MAP下降(P<0.01)，CO、SVR、PVR轻度增加，幅度不大(P>0.05)；开放腹主动脉后MAP下降(P<0.01)；CVP、PAWP、MPAP等于术中各期均无明显变化。结论 猪异位肝移植术中血流动力学变化的特点是：门静脉开放再灌注后HR明显升高、MAP下降。
, 百拇医药
Hemodynamic changes in pig with heterotopic liver transplantation
Lin Jianhua,He Xu,Li Chaolong,et al.
Department of Hepatobiliary Surgery,Nanfang Hospital,The First Military Medical University,Guangzhou510515
Abstract Objective To investigate the properties of hemodynamic changes in pig with heterotopic liver transplantation.Methods Sibling pigs were used,right liver lobe was transplanted in right subhepatic space of recipient to establish the model of heterotopic liver transplantation.Hemodynamic monitoring including HR、MAP、CO、SVR、PVR、CVP、PAWP、MPAP was carried out by catheterizing from right superficial cervical vein.Results HR was increased distinctly after reperfused,while MAP was decreased(P<0.01) and CO、SVR、PVR were increased slightly(P>0.05).CVP、PAWP、MPAP were stable during operation.Conclusion The main characteristics of hemodynamic changes were that HR was increased distinctly and MAP was decreased after reperfusion in herterotopic liver transplantation.
, 百拇医药
Key word Herterotopic liver transplantation Hemodynamics Pig
异位肝移植保留了原肝，减少术中血流动力学变化，从而减少了手术风险，尽管如此，术中血流动力学变化仍是影响成败的一个重要因素。
1 材料和方法
1.1 实验动物 健康同窝迪卡猪2窝共12头(广东顺德市广富畜牧良种厂提供)，雌雄不限，以雌性为主，体重20～35kg，按每窝内各自配对成6对，体重较轻者为供体，较重者为受体，术前禁食不禁水48h，禁食禁水24h。采用3%戊巴比妥钠静脉诱导麻醉后气管插管，接麻醉机氨氟醚控制麻醉。
1.2 异位辅助性肝移植模型 切除供肝左叶，结扎腹腔干以下腹主动脉，保留腹腔干以上之主动脉10cm，将右半肝植入受体右肝下，Satanski钳半阻断下腔静脉行供体肝上下腔静脉与受体肝下下腔静脉端侧吻合，供受体门静脉端侧吻合，开放门静脉循环，从供肝肝下下腔静脉放血100ml后结扎供肝肝下下腔静脉，开放下腔静脉吻合口，再半阻断肾下腹主动脉行供体胸主动脉与受体腹主动脉端侧吻合，重建动脉血供，胆道插管外引流。
, 百拇医药
1.3 血流动力学监测 右侧颈部切开，颈横动脉插管作动脉压监测，从右颈浅静脉切开插入Swant-Ganz漂浮导管至肺动脉末端，动脉、下腔静脉、及肺动脉分别用三个换能器与AS/3多功能监护仪(芬兰产)连接，于麻醉后手术前(A)、半阻断下腔静脉行下腔静脉端侧吻合(B)、半阻断门静脉行门静脉端侧吻合(C)、开放门静脉再灌注后2min(D)、再灌注后10min(E)、半阻断腹主动脉重建动脉血供(F)、开放腹主动脉吻合口后2min(G)及10min(H)分别测量并记录血流动力学各参数，参数包括HR、MAP、CO、SVR、PVR、CVP、PAWP、MPAP。
1.4 统计分析 所有数据采用方差分析检验。
2 结果
2.1 手术时间、出血情况 受体手术时间3～5h，600～2200ml术中除了从供体猪采血外，另有一头供血猪以保证术中输血。
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2.2 HR情况 再灌注后明显升高，虽经快速输液、输血等治疗措施，心率仍较术前快(表1)。
表1 异位肝移植HR,MAP,CO,SVR,PVR变化(
±S)
HR(次/分)
MAP(kPa)
CO(L/min)
SVR(d.s.cm-5)
PVR(d.s.cm-5)
A
130±13
, 百拇医药
17.7±1.2
3.03±0.28
3296±349
222±28
B
132±8
17.6±1.2
3.12±0.19
3266±335
224±20
C
137±12
, 百拇医药
18.0±1.2
2.99±0.16
3339±247
231±29
D
159±10**
13.1±2.4**
3.16±0.17
3498±219
240±28
E
161±6**
, 百拇医药
16.2±0.9
3.14±0.11
3497±305
249±28
F
150±10**
16.8±0.8
3.09±0.14
3343±291
237±17
G
153±5**
, 百拇医药
15.2±0.8**
3.03±0.15
3354±281
239±14
H
143±7
16.7±1.0
3.07±0.11
3313±195
226±30
与术前相比较：**P<0.01
2.3 MAP情况 MAP于再灌注后2min明显下降，经快速输血、输液，于再灌注后10min大致恢复正常，半阻断腹主动脉对MAP无明显影响，开放腹主动脉后2min MAP下降，经快速输血、输液，于开放腹主动脉后10min恢复正常(表1)。
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2.4 CO、SVR、PVR变化情况 CO、SVR、PVR增加，但幅度不大(表1)。
2.5 CVP、PAWP及MPAP情况 三个指标均无明显变化(P>0.05)，见表2。
表2 异位肝移植CVP,PAWP,MPAP变化(±S)
CVP(cmH2O*)
PAWP(kPa)
MPAP(kPa)
A
10.0±4.4
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2.16±0.31
3.06±0.27
B
9.3±2.4
2.15±0.16
3.19±0.14
C
10.4±3.1
1.99±0.21
3.15±0.17
D
8.5±3.0
, 百拇医药
2.16±0.19
3.10±0.16
E
11.0±2.5
2.19±0.21
3.12±0.16
F
10.8±1.6
2.14±0.18
3.14±0.14
G
10.5±1.4
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2.06±0.16
3.17±0.15
H
11.0±1.9
2.11±0.17
3.15±0.13
各期相比较P>0.05 *1cmH2O=0.0098kPa
3 讨论
理论上异位辅助性肝移植有不少优点，可保留原肝从而减少术后风险，临床上常用于纠正宿主肝某些代谢障碍、宿主急慢性肝功能衰竭[1～3]，Moritz等[4]称异位辅助性肝移植是急性爆发性肝衰肝功能恢复的桥梁。
, 百拇医药
原位肝移植由于手术操作复杂、创伤大、手术时间长、出血量及补液量均较大，术中需要完全阻断门静脉及下腔静脉，全身生理干扰十分严重，尤其是无肝期与新肝期的血流动力学变化极其剧烈，在无肝期回心血量减少达50%以上[5]。异位辅助性肝移植由于术中不需要完全阻断门静脉及下腔静脉，血流动力学变化较为缓和，但是，由于新肝的血流开放，加上术中发生的代谢改变，必然导致相应的血流动力学改变，本实验表明，在猪异位辅助性肝移植中血流动力学变化有以下规律：一般情况下，在新肝的血流开放前血液动力学的变化是平稳的，与手术步骤有关，在移植肝门静脉血供再循环时，平均动脉压下降、心率加快(与术前相比较P<0.01)，此时CO、SVR、PVR轻度增加，但幅度不大(与术前相比较P>0.05)，而CVP、MPAP、PAWP等无明显改变，此期的血流动力学改变主要由于新肝血流开放后回心血量突然减少所致，因此，加快补液、输血等治疗后平均动脉压及心率均可恢复平稳，动脉重建对血流动力学的影响不大。
再灌注后血流动力学变化另一个不可忽视的因素是出血，出血原因主要是再灌注后的凝血机制紊乱[6]、手术止血不彻底以及吻合口漏血，因此，术中仔细的止血以及熟练的血管吻合技术对保持血流动力学稳定有着重要的意义。猪全身肝素化时肝素的用量较人多两倍，即使出现了创面的广泛渗血，而有关的实验室检查结果仍正常，因此，术中适当使用肝素及止血药是预防出现凝血机制紊乱的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1 Erhard J,Lange R,Rauen U,et al.Auxiliary liver transplantation with arterialization of the portal vein for acute hepatic failure.Transpl Int,1998,11(4)∶266～271
2 Siegelman ES.Recovery of native liver after heterotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure:MR studies.J Comput Assist Tomogr,1992,16(1)∶152～154
3 Boudjema K,Jaeck D,Simeoni JC,et al.Temporary auxiliary liver transplantation for subacute liver failure in a child.Lancet,1993,342(9)∶778～779
, 百拇医药
4 Moritz MJ,Jarrell BE,Arment V,et al.Heterotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure-a brige to recovery.Transplantation,1990,50(3)∶524～526
5 黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.第1版.广州：广东科技出版社，1998.142～143
6 Kang YG,Martin DJ.Intraoperative changes in blood coagulation and thrombelastographic monitering in liver transplantation.Anesth Analg,1985,64∶888
(收稿：1999-06-21), 百拇医药
单位：林建华 李朝龙 周占春 林智琪 朱玮冰 第一军医大学南方医院肝胆血管外科(510515)；贺旭 第一军医大学南方医院康复医学科
关键词：异位肝移植；血流动力学；猪
肝胆胰外科杂志990409 摘 要 目的 观察猪异位肝移植术中血流动力学变化特点。方法 采用同窝猪建立右肝下异位肝移植模型，从右颈浅静脉切开插管，监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心排出量(CO)、体循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、平均肺动脉压(MPAP)等血流动力学指标，观察异位肝移植术中血流动力学变化规律。结果 门静脉开放后HR明显升高、MAP下降(P<0.01)，CO、SVR、PVR轻度增加，幅度不大(P>0.05)；开放腹主动脉后MAP下降(P<0.01)；CVP、PAWP、MPAP等于术中各期均无明显变化。结论 猪异位肝移植术中血流动力学变化的特点是：门静脉开放再灌注后HR明显升高、MAP下降。
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Hemodynamic changes in pig with heterotopic liver transplantation
Lin Jianhua,He Xu,Li Chaolong,et al.
Department of Hepatobiliary Surgery,Nanfang Hospital,The First Military Medical University,Guangzhou510515
Abstract Objective To investigate the properties of hemodynamic changes in pig with heterotopic liver transplantation.Methods Sibling pigs were used,right liver lobe was transplanted in right subhepatic space of recipient to establish the model of heterotopic liver transplantation.Hemodynamic monitoring including HR、MAP、CO、SVR、PVR、CVP、PAWP、MPAP was carried out by catheterizing from right superficial cervical vein.Results HR was increased distinctly after reperfused,while MAP was decreased(P<0.01) and CO、SVR、PVR were increased slightly(P>0.05).CVP、PAWP、MPAP were stable during operation.Conclusion The main characteristics of hemodynamic changes were that HR was increased distinctly and MAP was decreased after reperfusion in herterotopic liver transplantation.
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Key word Herterotopic liver transplantation Hemodynamics Pig
异位肝移植保留了原肝，减少术中血流动力学变化，从而减少了手术风险，尽管如此，术中血流动力学变化仍是影响成败的一个重要因素。
1 材料和方法
1.1 实验动物 健康同窝迪卡猪2窝共12头(广东顺德市广富畜牧良种厂提供)，雌雄不限，以雌性为主，体重20～35kg，按每窝内各自配对成6对，体重较轻者为供体，较重者为受体，术前禁食不禁水48h，禁食禁水24h。采用3%戊巴比妥钠静脉诱导麻醉后气管插管，接麻醉机氨氟醚控制麻醉。
1.2 异位辅助性肝移植模型 切除供肝左叶，结扎腹腔干以下腹主动脉，保留腹腔干以上之主动脉10cm，将右半肝植入受体右肝下，Satanski钳半阻断下腔静脉行供体肝上下腔静脉与受体肝下下腔静脉端侧吻合，供受体门静脉端侧吻合，开放门静脉循环，从供肝肝下下腔静脉放血100ml后结扎供肝肝下下腔静脉，开放下腔静脉吻合口，再半阻断肾下腹主动脉行供体胸主动脉与受体腹主动脉端侧吻合，重建动脉血供，胆道插管外引流。
, 百拇医药
1.3 血流动力学监测 右侧颈部切开，颈横动脉插管作动脉压监测，从右颈浅静脉切开插入Swant-Ganz漂浮导管至肺动脉末端，动脉、下腔静脉、及肺动脉分别用三个换能器与AS/3多功能监护仪(芬兰产)连接，于麻醉后手术前(A)、半阻断下腔静脉行下腔静脉端侧吻合(B)、半阻断门静脉行门静脉端侧吻合(C)、开放门静脉再灌注后2min(D)、再灌注后10min(E)、半阻断腹主动脉重建动脉血供(F)、开放腹主动脉吻合口后2min(G)及10min(H)分别测量并记录血流动力学各参数，参数包括HR、MAP、CO、SVR、PVR、CVP、PAWP、MPAP。
1.4 统计分析 所有数据采用方差分析检验。
2 结果
2.1 手术时间、出血情况 受体手术时间3～5h，600～2200ml术中除了从供体猪采血外，另有一头供血猪以保证术中输血。
, http://www.100md.com
2.2 HR情况 再灌注后明显升高，虽经快速输液、输血等治疗措施，心率仍较术前快(表1)。
表1 异位肝移植HR,MAP,CO,SVR,PVR变化(
±S)HR(次/分)
MAP(kPa)
CO(L/min)
SVR(d.s.cm-5)
PVR(d.s.cm-5)
A
130±13
, 百拇医药
17.7±1.2
3.03±0.28
3296±349
222±28
B
132±8
17.6±1.2
3.12±0.19
3266±335
224±20
C
137±12
, 百拇医药
18.0±1.2
2.99±0.16
3339±247
231±29
D
159±10**
13.1±2.4**
3.16±0.17
3498±219
240±28
E
161±6**
, 百拇医药
16.2±0.9
3.14±0.11
3497±305
249±28
F
150±10**
16.8±0.8
3.09±0.14
3343±291
237±17
G
153±5**
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15.2±0.8**
3.03±0.15
3354±281
239±14
H
143±7
16.7±1.0
3.07±0.11
3313±195
226±30
与术前相比较：**P<0.01
2.3 MAP情况 MAP于再灌注后2min明显下降，经快速输血、输液，于再灌注后10min大致恢复正常，半阻断腹主动脉对MAP无明显影响，开放腹主动脉后2min MAP下降，经快速输血、输液，于开放腹主动脉后10min恢复正常(表1)。
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2.4 CO、SVR、PVR变化情况 CO、SVR、PVR增加，但幅度不大(表1)。
2.5 CVP、PAWP及MPAP情况 三个指标均无明显变化(P>0.05)，见表2。
表2 异位肝移植CVP,PAWP,MPAP变化(
±S)CVP(cmH2O*)
PAWP(kPa)
MPAP(kPa)
A
10.0±4.4
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2.16±0.31
3.06±0.27
B
9.3±2.4
2.15±0.16
3.19±0.14
C
10.4±3.1
1.99±0.21
3.15±0.17
D
8.5±3.0
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2.16±0.19
3.10±0.16
E
11.0±2.5
2.19±0.21
3.12±0.16
F
10.8±1.6
2.14±0.18
3.14±0.14
G
10.5±1.4
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2.06±0.16
3.17±0.15
H
11.0±1.9
2.11±0.17
3.15±0.13
各期相比较P>0.05 *1cmH2O=0.0098kPa
3 讨论
理论上异位辅助性肝移植有不少优点，可保留原肝从而减少术后风险，临床上常用于纠正宿主肝某些代谢障碍、宿主急慢性肝功能衰竭[1～3]，Moritz等[4]称异位辅助性肝移植是急性爆发性肝衰肝功能恢复的桥梁。
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原位肝移植由于手术操作复杂、创伤大、手术时间长、出血量及补液量均较大，术中需要完全阻断门静脉及下腔静脉，全身生理干扰十分严重，尤其是无肝期与新肝期的血流动力学变化极其剧烈，在无肝期回心血量减少达50%以上[5]。异位辅助性肝移植由于术中不需要完全阻断门静脉及下腔静脉，血流动力学变化较为缓和，但是，由于新肝的血流开放，加上术中发生的代谢改变，必然导致相应的血流动力学改变，本实验表明，在猪异位辅助性肝移植中血流动力学变化有以下规律：一般情况下，在新肝的血流开放前血液动力学的变化是平稳的，与手术步骤有关，在移植肝门静脉血供再循环时，平均动脉压下降、心率加快(与术前相比较P<0.01)，此时CO、SVR、PVR轻度增加，但幅度不大(与术前相比较P>0.05)，而CVP、MPAP、PAWP等无明显改变，此期的血流动力学改变主要由于新肝血流开放后回心血量突然减少所致，因此，加快补液、输血等治疗后平均动脉压及心率均可恢复平稳，动脉重建对血流动力学的影响不大。
再灌注后血流动力学变化另一个不可忽视的因素是出血，出血原因主要是再灌注后的凝血机制紊乱[6]、手术止血不彻底以及吻合口漏血，因此，术中仔细的止血以及熟练的血管吻合技术对保持血流动力学稳定有着重要的意义。猪全身肝素化时肝素的用量较人多两倍，即使出现了创面的广泛渗血，而有关的实验室检查结果仍正常，因此，术中适当使用肝素及止血药是预防出现凝血机制紊乱的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1 Erhard J,Lange R,Rauen U,et al.Auxiliary liver transplantation with arterialization of the portal vein for acute hepatic failure.Transpl Int,1998,11(4)∶266～271
2 Siegelman ES.Recovery of native liver after heterotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure:MR studies.J Comput Assist Tomogr,1992,16(1)∶152～154
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, 百拇医药
4 Moritz MJ,Jarrell BE,Arment V,et al.Heterotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure-a brige to recovery.Transplantation,1990,50(3)∶524～526
5 黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.第1版.广州：广东科技出版社，1998.142～143
6 Kang YG,Martin DJ.Intraoperative changes in blood coagulation and thrombelastographic monitering in liver transplantation.Anesth Analg,1985,64∶888
(收稿：1999-06-21), 百拇医药