栅栏状缝扎胃壁加贲门周围血管离断术
作者：黄合超 潘建胜 宋迎春 余启松 孟兆超 蒋保亚
单位：河南洛阳钢铁集团公司医院(471023)
关键词：肝硬化；门脉高压；门奇断流术
肝胆胰外科杂志990414 摘 要 目的 探索治疗食管胃底静脉曲张出血的最佳止血术式。方法 对50例食管胃底静脉曲张出血病人实施了栅栏状环扎胃壁加贲门周围血管离断术。标准的Hassab术式离断贲门周围血管，附加平行交锁环扎胃壁浆肌层阻断壁内返流血管。结果 手术平均时间2小时左右，急诊手术近期止血率100%，术后再出血率2.04%；急诊手术死亡率3.45%，择期手术死亡率0；腹水及肝功能均不同程度改善。结论 本手术目的性强，不污染腹腔，操作简单，易于推广。
外科手术是控制、预防门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的主要手段。手术疗法很多，均有各自的特点及不足，因此需要不断地改进和完善。我们自1986年7月至1997年10月开展了栅栏状环扎胃壁加贲门周围血管离断术共50例，效果良好，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男39例，女11例；年龄24～72岁，50岁以下者38例，50岁以上者12例。肝功能：Child A级8例、B级38例、C级4例。合并Ⅰ～Ⅱ度腹水者38例，脾功能亢进者22例。本组急诊手术29例，择期手术21例，术中常规病理均为肝炎后肝硬化。
1.2 手术方法 静脉复合气管插管全麻，脾切除后，于胃左、右网膜血管交界处起切断、结扎胃大弯近端的所有血管及与胃底部相连的胃膈韧带。切断、结扎胃小弯侧的胃左血管至胃壁和返行至食管的所有分支及食道下段6～8cm以内的外周血管；然后向上前方翻起胃大弯，显露胃后壁，直视下切断、结扎胰腺上缘走向胃底小弯侧的所有血管，在结扎小弯侧血管时如遇肝胃韧带肥厚要分前后两层分别结扎。最后在距贲门3～5cm处胃壁上栅栏状盲扎浆肌层及粘膜下血管两周，缝扎宽度1cm，针距0.5cm，两周间距1cm，两周的缝扎呈交锁状排列。术中创面彻底止血，左膈下放置双套管负压引流，术毕。
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1.3 治疗效果 本组手术时间平均2小时左右，急诊近期止血率100%；择期手术无死亡，急诊手术死亡率3.45%，死亡原因为下消化道出血。其它并发症有膈下积液感染2例，胰瘘1例，均在引流管未拔除时通畅引流及冲洗治愈。切口感染延期愈合4例，腹水暂时增加15例；反应性左侧胸腔积液4例，穿刺3例。
本组出院49例，获随访44例，随访率89.79%，随访时间1～3年。再出血1例，术后腹泻半年左右者12例，经对症处理后，渐自愈；肝功能明显改善者32例，占65.31%，无变化者6例，恶化者2例；腹水消失者29例占76.32%，其中8例术前经常输白蛋白及长期利尿药维持者术后不再用此。食管胃底静脉曲张脾功能亢进均有不同程度的改善，合并肝癌者2例。
2 讨论
2.1 贲门周围血管离断术既能止住食管胃底曲张静脉破裂出血，又可增加血流向肝的灌注，改善肝脏的营养。但术后仍有发生再出血的可能，出血的原因是贲门周围血管离断术，主要是离断了胃底浆膜外的血管，而肌层和粘膜下层的静脉曲张仍然存在，尽管它的反常血流量仅占胃脾区反常血流量的1/8～1/6，但离断术后胃远端的静脉压升高，就可加重胃底肌层和粘膜下层的静脉曲张而引起破裂[1]。因此有人主张在行贲门周围血管离断术的同时横断胃底，对防止再出血或更有效，但此手术时不仅打开了胃腔，增加了腹腔污染的机会，且胃在高位被完全切断，再吻合时比较麻烦，需时较久，非一般正在出血的病人所能耐受，而且手术死亡率和术后并发症也较高[2]。故我们采用不打开胃而行浆膜外栅栏状缝扎两周以阻断粘膜下反常血流来降低术后再出血的发生率，且可避免腹腔污染吻合口瘘等并发症。本组近期止血率100%，手术总死亡率2.0%，其中急诊手术为3.45%，择期手术无死亡病例；远期再出血率2.04%。有人报告[3]，单纯行贲门周围血管离断术后近期止血率97.1%，手术总死亡率3.6%，其中急诊手术为17.1%，择期手术为1.36%；与此相比，近期止血率较高，且急诊及择期手术死亡率偏低，本术式浆肌层缝扎，不穿透粘膜，无针孔处污染和瘘之危险。
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2.2 把握手术时机：急诊手术死亡率高达90%。非手术治疗50%～90%可止血，故多主张先非手术治疗。我们认为血胆红素不超过34.2mmol/L，有下列三种情况之一者应急诊手术：(1)如首次出血凶猛、量大伴休克者短时间抗休克后；(2)经48小时保守治疗无效者；(3)止血后短时间内再出血者，但止血失败或止血后短期内反复再出血，手术死亡率更高，这类病人又多是肝功能损害严重者，反复出血更加重了肝脏的损害，因此应果断适时手术。对有些肝功能C级，重度腹水患者，食道、胃底静脉曲张破裂出血内科治疗无效，应果断采用手术止血，有些患者可收到较好的效果[4]。我院以往曾有2例肝功能Child C级病人，均反复出血，72小时以后被迫手术，但胃壁水肿明显而不能行栅栏状缝扎，术后出血虽停止，终因肝昏迷和肝肾综合征死亡，若能在肝功未进一步恶化前手术，病人可能痊愈。
2.3 彻底离断门体头侧侧支反常血管：离断术成功的关键在于是否完全离断了门体头侧侧支的反常血管，即胃短血管、胃后动静脉、胃左动静脉及其属支、左膈下静脉，尤其注意高位食道支和(或)异位高位食管支、胃后静脉。我们体会解剖食管下段宜常规切断迷走神经干，有助于腹腔内食道游离达6～8cm，本组病例未加幽门成形术，未发现胃潴留并发症。左半胃及贲门周围、食管下段外周离断后，术者能将食管下段、贲门及上半胃握在手中无牵连，说明手术离断是彻底的。距贲门下3～5cm栅栏状缝扎胃壁两周以阻断胃壁的反常血流，要根据术中具体情况，如胃壁因出血而水肿明显，易撕裂时，可不环扎以防止胃瘘的发生。
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总之，门脉高压的预后取决于肝脏的病理程度，即再出血率和生存率与肝功能有明显关系[5]。但手术方式密切相关的栅栏状缝扎胃壁加贲门周围血管离断术的目的性强，止血率高，不切开胃壁或食道，损伤小，不污染腹腔，手术死亡率也较低；又由于操作简便，易于在基层医院推广应用。可作为肝炎后肝硬化引起门脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血的首选方式。
2.4 术后腹泻及下消化道出血：本并发症易被忽视。文献中报道静脉曲张可发生在十二指肠、回肠、回盲部、结直肠。这是门静脉侧支返流的另一种状态。门静脉高压主要发生在门脉系膜区，即大内脏循环系内，由于手术后血动力学发生了变化，下消化道处于高压状态，时有便溏乃至下消化道反复多次少量出血，就其危害来说远比食道胃底静脉曲张大出血要小[6]，但在诊断上要注意排除其它并存的肠道病变。本组腹泄半年者12例，随着术后时间延长多在半年后自愈。另本组1例术后第6天出现反复大量的下消化道出血、休克，各种保守治疗均无效而死亡。对此种出血的治疗首先明确出血的部位，条件允许时可选用选择性腹腔动脉造影或放射性标记红细胞扫描，行ECT等明确诊断。必要时再手术止血。
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参考文献
1 袭法祖.外科处理门脉高压之我见.肝胆外科杂志，1994，2(3)∶132
2 钱礼主编.腹部外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1981.769
3 刘龙飞，郝胜华，杨镇等.贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的近远期疗效.肝胆外科杂志，1994，2(3)∶148
4 袭法祖.处理门脉高压症并发食道胃底曲张静脉破裂大出血行分流术，还是行断流术?实用外科杂志，1984，4(2)∶57
5 Langer BF,Greig DD,Taylor BF.Emergency surgical treatment of variceal hemorrhage.Surg Dmics North Am，1990,70(2)∶907
6 宣正荣，邓跃华，于东风等.门脉高压症血流动力学观察(3).肝胆外科杂志，1994，2(3)∶166
(收稿：1999-05-25), 百拇医药
单位：河南洛阳钢铁集团公司医院(471023)
关键词：肝硬化；门脉高压；门奇断流术
肝胆胰外科杂志990414 摘 要 目的 探索治疗食管胃底静脉曲张出血的最佳止血术式。方法 对50例食管胃底静脉曲张出血病人实施了栅栏状环扎胃壁加贲门周围血管离断术。标准的Hassab术式离断贲门周围血管，附加平行交锁环扎胃壁浆肌层阻断壁内返流血管。结果 手术平均时间2小时左右，急诊手术近期止血率100%，术后再出血率2.04%；急诊手术死亡率3.45%，择期手术死亡率0；腹水及肝功能均不同程度改善。结论 本手术目的性强，不污染腹腔，操作简单，易于推广。
外科手术是控制、预防门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的主要手段。手术疗法很多，均有各自的特点及不足，因此需要不断地改进和完善。我们自1986年7月至1997年10月开展了栅栏状环扎胃壁加贲门周围血管离断术共50例，效果良好，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男39例，女11例；年龄24～72岁，50岁以下者38例，50岁以上者12例。肝功能：Child A级8例、B级38例、C级4例。合并Ⅰ～Ⅱ度腹水者38例，脾功能亢进者22例。本组急诊手术29例，择期手术21例，术中常规病理均为肝炎后肝硬化。
1.2 手术方法 静脉复合气管插管全麻，脾切除后，于胃左、右网膜血管交界处起切断、结扎胃大弯近端的所有血管及与胃底部相连的胃膈韧带。切断、结扎胃小弯侧的胃左血管至胃壁和返行至食管的所有分支及食道下段6～8cm以内的外周血管；然后向上前方翻起胃大弯，显露胃后壁，直视下切断、结扎胰腺上缘走向胃底小弯侧的所有血管，在结扎小弯侧血管时如遇肝胃韧带肥厚要分前后两层分别结扎。最后在距贲门3～5cm处胃壁上栅栏状盲扎浆肌层及粘膜下血管两周，缝扎宽度1cm，针距0.5cm，两周间距1cm，两周的缝扎呈交锁状排列。术中创面彻底止血，左膈下放置双套管负压引流，术毕。
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1.3 治疗效果 本组手术时间平均2小时左右，急诊近期止血率100%；择期手术无死亡，急诊手术死亡率3.45%，死亡原因为下消化道出血。其它并发症有膈下积液感染2例，胰瘘1例，均在引流管未拔除时通畅引流及冲洗治愈。切口感染延期愈合4例，腹水暂时增加15例；反应性左侧胸腔积液4例，穿刺3例。
本组出院49例，获随访44例，随访率89.79%，随访时间1～3年。再出血1例，术后腹泻半年左右者12例，经对症处理后，渐自愈；肝功能明显改善者32例，占65.31%，无变化者6例，恶化者2例；腹水消失者29例占76.32%，其中8例术前经常输白蛋白及长期利尿药维持者术后不再用此。食管胃底静脉曲张脾功能亢进均有不同程度的改善，合并肝癌者2例。
2 讨论
2.1 贲门周围血管离断术既能止住食管胃底曲张静脉破裂出血，又可增加血流向肝的灌注，改善肝脏的营养。但术后仍有发生再出血的可能，出血的原因是贲门周围血管离断术，主要是离断了胃底浆膜外的血管，而肌层和粘膜下层的静脉曲张仍然存在，尽管它的反常血流量仅占胃脾区反常血流量的1/8～1/6，但离断术后胃远端的静脉压升高，就可加重胃底肌层和粘膜下层的静脉曲张而引起破裂[1]。因此有人主张在行贲门周围血管离断术的同时横断胃底，对防止再出血或更有效，但此手术时不仅打开了胃腔，增加了腹腔污染的机会，且胃在高位被完全切断，再吻合时比较麻烦，需时较久，非一般正在出血的病人所能耐受，而且手术死亡率和术后并发症也较高[2]。故我们采用不打开胃而行浆膜外栅栏状缝扎两周以阻断粘膜下反常血流来降低术后再出血的发生率，且可避免腹腔污染吻合口瘘等并发症。本组近期止血率100%，手术总死亡率2.0%，其中急诊手术为3.45%，择期手术无死亡病例；远期再出血率2.04%。有人报告[3]，单纯行贲门周围血管离断术后近期止血率97.1%，手术总死亡率3.6%，其中急诊手术为17.1%，择期手术为1.36%；与此相比，近期止血率较高，且急诊及择期手术死亡率偏低，本术式浆肌层缝扎，不穿透粘膜，无针孔处污染和瘘之危险。
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2.2 把握手术时机：急诊手术死亡率高达90%。非手术治疗50%～90%可止血，故多主张先非手术治疗。我们认为血胆红素不超过34.2mmol/L，有下列三种情况之一者应急诊手术：(1)如首次出血凶猛、量大伴休克者短时间抗休克后；(2)经48小时保守治疗无效者；(3)止血后短时间内再出血者，但止血失败或止血后短期内反复再出血，手术死亡率更高，这类病人又多是肝功能损害严重者，反复出血更加重了肝脏的损害，因此应果断适时手术。对有些肝功能C级，重度腹水患者，食道、胃底静脉曲张破裂出血内科治疗无效，应果断采用手术止血，有些患者可收到较好的效果[4]。我院以往曾有2例肝功能Child C级病人，均反复出血，72小时以后被迫手术，但胃壁水肿明显而不能行栅栏状缝扎，术后出血虽停止，终因肝昏迷和肝肾综合征死亡，若能在肝功未进一步恶化前手术，病人可能痊愈。
2.3 彻底离断门体头侧侧支反常血管：离断术成功的关键在于是否完全离断了门体头侧侧支的反常血管，即胃短血管、胃后动静脉、胃左动静脉及其属支、左膈下静脉，尤其注意高位食道支和(或)异位高位食管支、胃后静脉。我们体会解剖食管下段宜常规切断迷走神经干，有助于腹腔内食道游离达6～8cm，本组病例未加幽门成形术，未发现胃潴留并发症。左半胃及贲门周围、食管下段外周离断后，术者能将食管下段、贲门及上半胃握在手中无牵连，说明手术离断是彻底的。距贲门下3～5cm栅栏状缝扎胃壁两周以阻断胃壁的反常血流，要根据术中具体情况，如胃壁因出血而水肿明显，易撕裂时，可不环扎以防止胃瘘的发生。
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总之，门脉高压的预后取决于肝脏的病理程度，即再出血率和生存率与肝功能有明显关系[5]。但手术方式密切相关的栅栏状缝扎胃壁加贲门周围血管离断术的目的性强，止血率高，不切开胃壁或食道，损伤小，不污染腹腔，手术死亡率也较低；又由于操作简便，易于在基层医院推广应用。可作为肝炎后肝硬化引起门脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血的首选方式。
2.4 术后腹泻及下消化道出血：本并发症易被忽视。文献中报道静脉曲张可发生在十二指肠、回肠、回盲部、结直肠。这是门静脉侧支返流的另一种状态。门静脉高压主要发生在门脉系膜区，即大内脏循环系内，由于手术后血动力学发生了变化，下消化道处于高压状态，时有便溏乃至下消化道反复多次少量出血，就其危害来说远比食道胃底静脉曲张大出血要小[6]，但在诊断上要注意排除其它并存的肠道病变。本组腹泄半年者12例，随着术后时间延长多在半年后自愈。另本组1例术后第6天出现反复大量的下消化道出血、休克，各种保守治疗均无效而死亡。对此种出血的治疗首先明确出血的部位，条件允许时可选用选择性腹腔动脉造影或放射性标记红细胞扫描，行ECT等明确诊断。必要时再手术止血。
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参考文献
1 袭法祖.外科处理门脉高压之我见.肝胆外科杂志，1994，2(3)∶132
2 钱礼主编.腹部外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1981.769
3 刘龙飞，郝胜华，杨镇等.贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的近远期疗效.肝胆外科杂志，1994，2(3)∶148
4 袭法祖.处理门脉高压症并发食道胃底曲张静脉破裂大出血行分流术，还是行断流术?实用外科杂志，1984，4(2)∶57
5 Langer BF,Greig DD,Taylor BF.Emergency surgical treatment of variceal hemorrhage.Surg Dmics North Am，1990,70(2)∶907
6 宣正荣，邓跃华，于东风等.门脉高压症血流动力学观察(3).肝胆外科杂志，1994，2(3)∶166
(收稿：1999-05-25), 百拇医药