胰头后侧径路切开主胰管取石术
作者：王钦尧 曹伟家 曹亦军 倪雷
单位：上海市普陀区中心医院普外科(200062)
关键词：胰头部主胰管结石；十二指肠降部；胰头后侧径路
肝胆胰外科杂志990413 摘 要 目的 探讨胰头部主胰管结石(PHDS)取石手术的这一临床难题。方法 总结3例PHDS病人的医疗教训，设计并施行了经十二指肠降部及胰头后侧径路切开胰头部主胰管的取石手术(PPRS手术)。结果 施行PPRS手术的首例患者术后无并发症治愈。结论 PPRS手术是治疗PHDS病人的一种简易、方便、安全的手术，但应根据共存于病人的其它病理情况，组合施行其它手术，如胰体、尾部主胰管明显增粗，则尚需行胰-空肠Roux-Y吻合术等。
施行胰管结石手术如何取出既不能经胰体胰管切口，又不能从Oddi括约肌成形术、扩大主胰管口取出的胰头部主胰管内巨大结石(PHDS)是个临床难题。它的术时残留不仅使胰液输出道受阻、慢性阻塞性胰腺炎症状依然延续，且是胰头局部慢性炎症，最终演变成胰头癌的可能原因。
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作者总结3例PHDS的医疗教训，结合有关解剖学研究获得的认识，设计并施行了一种简易的取石手术，现介绍有关病例及该手术的实施过程，并讨论这一手术的解剖学基础等问题。
1 病例介绍
女，57岁。病者入院前7年，因胆囊多发性结石作胆囊切除术、胆总管探查阴性。至入院前3个月间发3次急性胰膜炎经保守治愈。B超及CT检查提示“胆总管结石”，于1997年4月施行手术。术时探查胆管未见结石、遂行Oddi括约肌成形术，从主胰管开口伸入输尿管导管约2.5cm处受阻，结合局部触诊发现证实PHDS诊断，术时估计巨大结石不可能从切开主胰管口后取出，笔者即按自己进行的解剖学研究获得的认识，施行了经十二指肠降部及胰头后侧途径、胰头部主胰管切开取石术(PPRS手术)，其手术过程如下：
第一步：完成Oddi括约肌成形术后进一步分离胰后间隙，进行结石定位(见附图a)。
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完成上述Oddi括约肌成形术，确诊PHDS后为使十二指肠降部及胰头后侧方便地翻向，并接近手术切口，进一步分离胰后间隙至腹主动脉左侧，十二指肠第一段及第三段起始部后侧也作适当分离。在胆总管内按置粗口径导尿管以标定其行程，然后用手伸入胰后间隙，从前后方向进一步触诊胰头，在胆总管下方触及“结节感”处，即胰管结石位置，在其附近按置悬吊缝线。
第二步：切开胰头部主胰管后壁及其薄层披盖胰腺组织，完成取石、胰管内置管、冲洗及造影等操作(见附图b)。
在平行胆总管下方结节感处切开主胰管后壁及其薄层披盖胰腺组织后，方便地取出1.2cm×0.8cm×0.6cm大的多棱角状、黄白色结石一枚。接着将原来置于主胰管内的输尿导管从该切口中引出后再置入远侧胰管内，用生理盐水低压冲洗胰管腔后，用细线缝闭胰管切口，然后进行胰管造影，未见残存结石及胰管明显扩张情况。
第三步：按置“胰、胆管组合引流导管”(PBCD管)，胃管末段引入十二指肠腔内，缝闭十二指肠切口(见附图c)。
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附图PPRS手术步骤
置于胰管内的输尿管导管(也可用连硬麻醉导管)的管外段经Oddi括约肌成形口引入胆总管内，并从其上部切口中引出，然后如附图c引入T管内，T管的体外端接一Y形接管，引流胰管的导管从该接管的一端引出，在引出处套上一段细橡皮管以防溢漏，上述即组成了完整的PBCD管，在该管置入胆总管后将胃管远侧段引入十二指肠腔。然后纵形双层内翻缝合十二指肠壁。在十二指肠降部外侧置“双腔管”备术后吸引引流，并完成其它手术步骤。
病者术后从PBCD管的Y形接管一端每日引出透明、无色胰汁300ml左右，其另一端引出金黄色胆汁，每日在300～600ml。血验淀粉酶值正常。胃管吸引(-5kPa)5天后拔除。“双腔管”持续吸引(-15kPa)无胰汁吸出，一周后拔除。PBCD管于3周后拔除。术后无并发症顺利治愈。
病者至今无急性胰腺炎发作，最近B超检查随访，未发现胰管结石及扩张。
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2 讨论
2.1 另3例PHDS的医疗教训
笔者曾遇另3例PHDS病人，其中例1为女性，经CT及ERCP检查示胰管多发性结石，当切开呈串珠状扩张的胰体、尾部胰管后取出7粒结石，其中最大1粒结石大小约2cm×1.5cm×1cm。在胰头部胰管内虽触及巨大结石，但因无法从胰体部胰管切口中取出而残留原位，随行胰尾及脾脏切除，纵形胰-空肠Roux-Y吻合术。术后三年该例出现黄疸在行再次手术时发现胰头癌已广泛转移。笔者考虑如第一次手术时即取除PHDS，则由巨大结石诱发的胰头慢性炎症可被消除，从而演变成胰头癌的病理进程有被终止的可能。
3例中的另2例系男性患者，2例胰头部胰管内分别具有约1.5cm×0.8cm×0.8cm及1cm×0.8cm×0.6cm结石一枚。该2例均因结石无法从胰体部胰管切口中取出，而施行了胰十二指肠切除术，作者考虑如该2例能行PPRS手术，则该手术远较施行胰十二指肠切除术的创伤程度为小，手术的选择更合理、术后更安全。
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2.2 PPRS手术的解剖学基础
本文介绍的病例施行PPRS手术的解剖学基础是：胰头部主胰管在胰实质中的位置贴近胰腺的后侧面。
观察胰腺的形态学发现，盘状的胰头与其后侧部分之间呈“蒂柄状”连接。据此，主胰管可分为胰头部、胰颈弯部及胰体尾部3段，各段主胰管在胰实质中位置各具以下特点：主胰管在胰头部则相似于胰腺段胆总管，二者均贴近胰腺后面，在胰颈弯部则从贴近胰腺后侧向胰切面的中央移行，而在胰体尾部则主胰管位于或邻近胰腺切面中央[1～3]。
徐恩多等[4]从研究70具尸体中发现：胰头部主胰管与胰腺后侧面之间的“后距”仅为1～2mm，有的标本显示仅为一层纤维膜。为此，当分离胰后间隙，经十二指肠降部及胰头后侧途径可触及胰管内结石，在该处可方便地进行切开胰管取石操作。为了不误伤胆总管，在该管内应按置质地较硬的导尿管以了解其行程。
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2.3 PPRS手术需组合施行其它手术的思考
本文介绍行PHDS的病例是在施行Oddi括约肌成形术，向主胰管内插管，明确PHDS诊断后施行PPRS手术。术时经胰管造影发现胰体尾部胰管内无其它结石，管腔也无显著扩张。
如果发现PHDS远侧的胰管管腔显著增粗(直径大于8mm)，位于其中的其它结石如估计能从胰体部胰管取出者，尚需组合施行胰体主胰管-空肠Roux-Y吻合术。在术前或术时如PHDS能获确诊，壶腹部及主胰管口也无狭窄者，作者考虑Oddi括约肌成形术可避免施行。
如果胰体尾部胰管呈“串珠”状扩张与狭窄情况交替存在者则宜组合施行Peustow手术。
如果上述情况还并存着胰头部组织坏死、囊变等病变，则应放弃施行PPRS手术，可在施行Frey手术时，在挖出胰头的“核心”组织操作时，切开胰头部主胰管前壁进行取石。
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近年来，有报告胰管结石可用体外震波、再经施行内镜下括约肌切开，网篮取石成功的报道[5]，如有此条件者可在术前一试。
施行涉及胰腺组织手术时，外科医生常会担心术后发生致死性并发症——胰瘘，但据作者长期在临床实践中体会，如果能够用好理想的吸引引流技术，胰瘘是可以获得有效防治的。
参考文献
1 王钦尧.胰腺临床解剖学的若干新认识.普外临床，1994，59(5)∶257
2 王钦尧.再论胰头形态、结构与近邻关系及其临床意义.肝胆胰外科杂志，1993，5(4)∶36
3 王钦尧，施维锦，邝跃麟等.胰颈部主胰管位置与胰十二指肠切除并发胰瘘的关系.中华外科杂志，1985，23(12)∶709
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4 徐恩多，舒强，杨凌洪等.胰管的临床解剖学研究.实用外科杂志，1991，11(819)∶480
5 Schreiber F,Gurakug GC,Pristauty H,et al.Sonographicaly-guided Extracorporeal shokwave Lithotripsy for pancneatic stone in patients with chronic pancreatitis.J Gasrroenterol Hepatol,1996,11(3)∶247
6 王钦尧.胰腺外科与吸引引流技术.肝胆胰外科杂志，1999，11(2)∶58
(收稿：1999-10-18), 百拇医药
单位：上海市普陀区中心医院普外科(200062)
关键词：胰头部主胰管结石；十二指肠降部；胰头后侧径路
肝胆胰外科杂志990413 摘 要 目的 探讨胰头部主胰管结石(PHDS)取石手术的这一临床难题。方法 总结3例PHDS病人的医疗教训，设计并施行了经十二指肠降部及胰头后侧径路切开胰头部主胰管的取石手术(PPRS手术)。结果 施行PPRS手术的首例患者术后无并发症治愈。结论 PPRS手术是治疗PHDS病人的一种简易、方便、安全的手术，但应根据共存于病人的其它病理情况，组合施行其它手术，如胰体、尾部主胰管明显增粗，则尚需行胰-空肠Roux-Y吻合术等。
施行胰管结石手术如何取出既不能经胰体胰管切口，又不能从Oddi括约肌成形术、扩大主胰管口取出的胰头部主胰管内巨大结石(PHDS)是个临床难题。它的术时残留不仅使胰液输出道受阻、慢性阻塞性胰腺炎症状依然延续，且是胰头局部慢性炎症，最终演变成胰头癌的可能原因。
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作者总结3例PHDS的医疗教训，结合有关解剖学研究获得的认识，设计并施行了一种简易的取石手术，现介绍有关病例及该手术的实施过程，并讨论这一手术的解剖学基础等问题。
1 病例介绍
女，57岁。病者入院前7年，因胆囊多发性结石作胆囊切除术、胆总管探查阴性。至入院前3个月间发3次急性胰膜炎经保守治愈。B超及CT检查提示“胆总管结石”，于1997年4月施行手术。术时探查胆管未见结石、遂行Oddi括约肌成形术，从主胰管开口伸入输尿管导管约2.5cm处受阻，结合局部触诊发现证实PHDS诊断，术时估计巨大结石不可能从切开主胰管口后取出，笔者即按自己进行的解剖学研究获得的认识，施行了经十二指肠降部及胰头后侧途径、胰头部主胰管切开取石术(PPRS手术)，其手术过程如下：
第一步：完成Oddi括约肌成形术后进一步分离胰后间隙，进行结石定位(见附图a)。
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完成上述Oddi括约肌成形术，确诊PHDS后为使十二指肠降部及胰头后侧方便地翻向，并接近手术切口，进一步分离胰后间隙至腹主动脉左侧，十二指肠第一段及第三段起始部后侧也作适当分离。在胆总管内按置粗口径导尿管以标定其行程，然后用手伸入胰后间隙，从前后方向进一步触诊胰头，在胆总管下方触及“结节感”处，即胰管结石位置，在其附近按置悬吊缝线。
第二步：切开胰头部主胰管后壁及其薄层披盖胰腺组织，完成取石、胰管内置管、冲洗及造影等操作(见附图b)。
在平行胆总管下方结节感处切开主胰管后壁及其薄层披盖胰腺组织后，方便地取出1.2cm×0.8cm×0.6cm大的多棱角状、黄白色结石一枚。接着将原来置于主胰管内的输尿导管从该切口中引出后再置入远侧胰管内，用生理盐水低压冲洗胰管腔后，用细线缝闭胰管切口，然后进行胰管造影，未见残存结石及胰管明显扩张情况。
第三步：按置“胰、胆管组合引流导管”(PBCD管)，胃管末段引入十二指肠腔内，缝闭十二指肠切口(见附图c)。
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附图PPRS手术步骤
置于胰管内的输尿管导管(也可用连硬麻醉导管)的管外段经Oddi括约肌成形口引入胆总管内，并从其上部切口中引出，然后如附图c引入T管内，T管的体外端接一Y形接管，引流胰管的导管从该接管的一端引出，在引出处套上一段细橡皮管以防溢漏，上述即组成了完整的PBCD管，在该管置入胆总管后将胃管远侧段引入十二指肠腔。然后纵形双层内翻缝合十二指肠壁。在十二指肠降部外侧置“双腔管”备术后吸引引流，并完成其它手术步骤。
病者术后从PBCD管的Y形接管一端每日引出透明、无色胰汁300ml左右，其另一端引出金黄色胆汁，每日在300～600ml。血验淀粉酶值正常。胃管吸引(-5kPa)5天后拔除。“双腔管”持续吸引(-15kPa)无胰汁吸出，一周后拔除。PBCD管于3周后拔除。术后无并发症顺利治愈。
病者至今无急性胰腺炎发作，最近B超检查随访，未发现胰管结石及扩张。
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2 讨论
2.1 另3例PHDS的医疗教训
笔者曾遇另3例PHDS病人，其中例1为女性，经CT及ERCP检查示胰管多发性结石，当切开呈串珠状扩张的胰体、尾部胰管后取出7粒结石，其中最大1粒结石大小约2cm×1.5cm×1cm。在胰头部胰管内虽触及巨大结石，但因无法从胰体部胰管切口中取出而残留原位，随行胰尾及脾脏切除，纵形胰-空肠Roux-Y吻合术。术后三年该例出现黄疸在行再次手术时发现胰头癌已广泛转移。笔者考虑如第一次手术时即取除PHDS，则由巨大结石诱发的胰头慢性炎症可被消除，从而演变成胰头癌的病理进程有被终止的可能。
3例中的另2例系男性患者，2例胰头部胰管内分别具有约1.5cm×0.8cm×0.8cm及1cm×0.8cm×0.6cm结石一枚。该2例均因结石无法从胰体部胰管切口中取出，而施行了胰十二指肠切除术，作者考虑如该2例能行PPRS手术，则该手术远较施行胰十二指肠切除术的创伤程度为小，手术的选择更合理、术后更安全。
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2.2 PPRS手术的解剖学基础
本文介绍的病例施行PPRS手术的解剖学基础是：胰头部主胰管在胰实质中的位置贴近胰腺的后侧面。
观察胰腺的形态学发现，盘状的胰头与其后侧部分之间呈“蒂柄状”连接。据此，主胰管可分为胰头部、胰颈弯部及胰体尾部3段，各段主胰管在胰实质中位置各具以下特点：主胰管在胰头部则相似于胰腺段胆总管，二者均贴近胰腺后面，在胰颈弯部则从贴近胰腺后侧向胰切面的中央移行，而在胰体尾部则主胰管位于或邻近胰腺切面中央[1～3]。
徐恩多等[4]从研究70具尸体中发现：胰头部主胰管与胰腺后侧面之间的“后距”仅为1～2mm，有的标本显示仅为一层纤维膜。为此，当分离胰后间隙，经十二指肠降部及胰头后侧途径可触及胰管内结石，在该处可方便地进行切开胰管取石操作。为了不误伤胆总管，在该管内应按置质地较硬的导尿管以了解其行程。
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2.3 PPRS手术需组合施行其它手术的思考
本文介绍行PHDS的病例是在施行Oddi括约肌成形术，向主胰管内插管，明确PHDS诊断后施行PPRS手术。术时经胰管造影发现胰体尾部胰管内无其它结石，管腔也无显著扩张。
如果发现PHDS远侧的胰管管腔显著增粗(直径大于8mm)，位于其中的其它结石如估计能从胰体部胰管取出者，尚需组合施行胰体主胰管-空肠Roux-Y吻合术。在术前或术时如PHDS能获确诊，壶腹部及主胰管口也无狭窄者，作者考虑Oddi括约肌成形术可避免施行。
如果胰体尾部胰管呈“串珠”状扩张与狭窄情况交替存在者则宜组合施行Peustow手术。
如果上述情况还并存着胰头部组织坏死、囊变等病变，则应放弃施行PPRS手术，可在施行Frey手术时，在挖出胰头的“核心”组织操作时，切开胰头部主胰管前壁进行取石。
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近年来，有报告胰管结石可用体外震波、再经施行内镜下括约肌切开，网篮取石成功的报道[5]，如有此条件者可在术前一试。
施行涉及胰腺组织手术时，外科医生常会担心术后发生致死性并发症——胰瘘，但据作者长期在临床实践中体会，如果能够用好理想的吸引引流技术，胰瘘是可以获得有效防治的。
参考文献
1 王钦尧.胰腺临床解剖学的若干新认识.普外临床，1994，59(5)∶257
2 王钦尧.再论胰头形态、结构与近邻关系及其临床意义.肝胆胰外科杂志，1993，5(4)∶36
3 王钦尧，施维锦，邝跃麟等.胰颈部主胰管位置与胰十二指肠切除并发胰瘘的关系.中华外科杂志，1985，23(12)∶709
, http://www.100md.com
4 徐恩多，舒强，杨凌洪等.胰管的临床解剖学研究.实用外科杂志，1991，11(819)∶480
5 Schreiber F,Gurakug GC,Pristauty H,et al.Sonographicaly-guided Extracorporeal shokwave Lithotripsy for pancneatic stone in patients with chronic pancreatitis.J Gasrroenterol Hepatol,1996,11(3)∶247
6 王钦尧.胰腺外科与吸引引流技术.肝胆胰外科杂志，1999，11(2)∶58
(收稿：1999-10-18), 百拇医药