肝外胆管残余结石的发生、诊断和治疗
作者：乐淳 高宗礼 林擎天
单位：上海市第六人民医院外科(200233)
关键词：肝外胆管残余结石；胆总管探查；T管造影
肝胆胰外科杂志990412 摘 要 目的 探讨肝外胆道残余结石。方法 分析100例肝外胆道残余结石的情况。结果 胆囊切除后胆总管残余结石27例，胆总管探查后残余结石73例。经T管窦道取石25例，内镜下经Oddi括约肌切开取石10例。出院65例中，33例胆总管切开取石后再置T管，18例作胆肠吻合术，10例作Oddi括约肌切开成形术。结论 常规T管造影、B超、ERCP、MRCP是诊断的有效措施；根据不同情况，作相应的治疗。
Extrahepatic billiary residual stone
Le Chun,Gao Zongli,Lin Qingtian.
, 百拇医药
Department of Surgery,Shanghai Sixth People's Hospital，200233
Abstract Objective To investigate the extrahepatic billiary residual stone.Metheds Review th condition of extrahepatic billiary residual stone in 100 cases.Results Choledochal residual stone of postchlecystectomy in 27 cases.Post-choledocholithotomy in 73 caese.Cholelithotomy through T tube sinus in 25 and sphincterotomy endoscopically in 10.In 65 outpatient cases,Post-chlelithotomy T tube re-insert in 33,cholangio-enterostomy in 18,Oddi's sphincteroplasty 10 cases.Conclusion Rutine T tube cholangiography,B-us,ERCP,MRCP were effective diagnostic method.According to different condition,appropriate treatment shall be carried out.
, http://www.100md.com
Key word Extrahepatic billiary residual stone Cholulocho exploration T tube cholangionraphy
1 临床资料
本院于1991～1998年期间对肝外胆石症行胆道手术2 600例，发生肝外胆道残余结石100例，男41例，女59例，年龄最大68岁，最小35岁，平均51岁。其中单纯胆囊切除1616例中发生肝外胆道残余结石27例；胆总管探查术984例中发生残余结石73例。住院期间经T管造影发现残余结石35例，其中经T管窦道取石25例，经内镜下Oddi括约肌切开取石10例。另65例在出院后作出诊断，其中3个月内出现症状37例，6个月内出现症状21例，1年内7例；诊断方法有胆道静脉造影15例，B超显示38例，典型的Charcat三联症12例；61例经手术证实为肝外胆道残余结石，其中施行胆总管切开取石后再置T管引流33例，胆肠吻合术18例，Oddi括约肌切开成形术10例。
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2 讨论
2.1 胆道残余结石的发生情况 根据国外文献报道残余结石的发生率为1.4%～2.8%，国内肝内外胆管结石较多，报道中残余结石的发生率较高。近代由于术中胆道造影的广泛开展和胆道镜的普遍使用，以及胆总管探查指征的正确掌握和探查取石技巧的提高，其发生率有明显下降。本组仅统计肝外胆石症手术后发生肝外胆管残余结石的发生率为3.85%，亦比国外报道为高。
2.2 肝外胆管结石发生原因和预防 肝外胆管结石不同于肝内胆管结石，理应在一次手术中完全清除，尤其在有了术中胆道造影和胆道镜后，残余结石的发生率有了明显下降，但是由于某些因素，如急诊手术，手术医师对胆总管探查指征的正确掌握和探查取石技巧不熟练以及胆道手术辅助设备的缺乏等均会造成残余结石的原因。因此，要防止肝外胆管残余结石的关键仍在于提高手术质量。
2.2.1 术中胆道造影：如胆总管探查指征掌握过严，将会造成胆总管残余结石可能，过松又会导致不必要的探查，回顾本组17例首次作单纯胆囊切除术时，在临床上均有相对的指征而未进行胆总管探查，结果发生胆总管残留结石。因此，对有胰腺炎，黄疸病史以及术中见胆囊内为多发细小或泥沙样结石者均应争取施行术中胆道造影。林擎天等[1]在报道术中胆道造影的价值中认为其优点首先是可避免胆总管阴性探查，其次是可发现隐匿性胆管结石和减少胆管残余结石的发生，第三既能了解胆道解剖有否变异预防医源性胆管损伤，又可发现胆管狭窄，肿瘤或其它病变存在。故提出对(1)临床上有胆总管探查指征的，(2)胆总管切开取石术后，(3)临床上怀疑有胆道病变的病例均应做术中胆道造影，对减少并发症和提高医疗质量都很有必要。其总的准确率可达98.3%。近年程石等[2]报道的准确率为93.6%。石景森等[3]认为有以下情况者应作术中胆道造影:(1)对单纯性胆囊结石者，术中发现胆囊管直径较粗，胆囊结石为多发性或泥沙以及总胆管壁较厚者，(2)胆囊结石病史超过5年者，10%～15%病人可能有总胆管结石，(3)术前检查不能完全排除胆总管结石者，(4)术中解剖不清，怀疑胆管有变异者。
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2.2.2 胆管探查技巧：胆总管增粗明显者为探查方便其切口可略大些，必要时可伸入小指直接触扪，比器械感觉为好，对近端胆管可配合冲洗。探查远端胆管时，Oddi括约肌开口通畅也不一定能完全表示无结石残留，对有怀疑者可作Kocher切口，切开侧腹膜，将胆总管十二指肠段游离掌握在术者手中，食、中两指置于其后面，拇指在前方。在此基础上取石操作能准确和安全地进行。容易取出结石而不致遗留。依靠手指的感觉亦可与胆管外炎性结节明确地区分出来。取石后首先用导尿管通过括约肌注水试验，在术者手感下能清楚地判断其通畅情况。若用硬质的Baker探条顺序扩张时，通过3或4号探条即可，不必强求扩张至8或9号探条，以免损伤造成日后疤痕收缩而狭窄。
2.2.3 胆道镜的使用：近数年来我们坚持术中使用胆道镜检查，对防止残留结石起了很大的作用。Burhenne等曾统计若未常规施行术中胆道造影，残余结石的发生率为28%。但常规造影后仍有3%～5%发生残石，胆道镜检查可弥补其不足。但胆道镜观察范围亦有限，仍有遗漏的可能，尤其是肝内胆管结石的残留，故在镜检认为无结石后还应作T管造影。本组有1例术中经T管造影即时发现了胆总管下端小杯口状充盈缺损影像，经除去T管再作胆总管探查取出一枚小结石，从而避免了术后残余结石的发生。故有时需联合应用纤维胆道镜和T管造影对防止残石残留很有价值。
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2.3 残留结石的诊断和治疗 临床上要区分残余结石和复发结石有时较为困难，而肝外胆管残余结石常意味着首次手术的遗漏，故其症状出现较早。Johnstone报道残余结石症状的发生平均为术后7个月，最长22个月。诊断残石的方法有：
2.3.1 对胆管探查放置T管引流的病例，术后应常规作T管造影是诊断残石的主要手段。本组73例胆总管残余结石中，术后常规做T管造影48例，其中35例证实有残石存留。13例T管造影阴性和25例虽有T管引流而临床认为胆道通畅未作造影即拔除T管，其中22例在术后3个月内出现症状，13例在6个月内，3例在一年内出现症状，均经手术证实有残石。故在拔管前应常规作T管造影，不能主观认为手术“满意”或“通畅”而忽略。在术中T管造影若有怀疑时亦应再次探查或胆道镜检查。
2.3.2 超声显像：凡有胆道术后综合症患者，首先要排除胆管结石的可能。我们感到早年施行静脉胆道造影，假阴性发生率较高，15例中仅9例(60%)阴性。B超为现代无创检查方法，简单易行。对可疑患者还可重复进行。本组35例B超检查中30例(85.7%)显示结石。5例见扩张，均证实残余结石。
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2.3.3 典型的症状：Charcot氏三联症提示胆管有结石，本组12例出现此症，均经手术证实。
2.6.4 ERCP的应用：此项技术可了解整个肝外胆道的情况，以及有否残留结石。凡有胆道术后综合征的病例，在排除其它脏器病变及胆道功能性的所导致的相类似的症状后，应进行ERCP检查，本组有19例进行ERCP检查和治疗均获得满意效果。
2.6.5 MRCP技术：核磁共振胆胰管成像是90年代以来应用于临床的一项新的三维成像技术，其方法简单，无创，无需造影剂，可得到ERCP和PTC一样的图象，对诊断胆胰疾病具有一定价值，本组有5例经MRCP诊断后证实有残石。张晞文，施维锦等[4]报告其诊断准确率为97%，尤其对肝外胆管结石的诊断准确率可达100%。
2.6.6 残余结石的诊断一旦明确，即可根据具体情况制定相应的治疗方案。对在院病人经T管造影明确诊断者多可经T管窦道取石。在此我们强调：为缩短T管窦道的长度和取石操作的方便进行，术中放置T管后应垂直经腹壁切口或切口旁引出。在早年我们常经T管注入造影剂后拔管在X线透视下用取石钳或取石网取石。近年则使用纤维胆道镜直视下操作。如结石位于胆总管末端并有嵌顿则应在内镜下经球囊扩张或切开Oddi括约肌伸入网蓝取石，均能获得成功。对已出院患者则多需手术治疗。根据结石部位，大小，数量以及胆总管粗细和远端胆管通畅情况，考虑取石后再放置T管引流或作胆肠吻合术或作Oddi括约肌切开成形术。近年亦可在内镜下经Oddi括约肌用网蓝对结石套取成功。
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参考文献
1 林擎天，朱汉民，钱允庆.术中胆道造影的价值.实用外科杂志，1985，5(1)∶29
2 程石，袁辉生，李志宏等.术中胆道造影对无症状结石病人的诊断价值.中国实用外科杂志，1999，19(4)∶222
3 石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志，1997，5(3)∶129
4 张文，施维锦，顾海燕等.磁共振胆胰管成像的优越性和局限性.外科理论与实践，1999，4(3)∶150
(收稿：1999-10-18), 百拇医药
单位：上海市第六人民医院外科(200233)
关键词：肝外胆管残余结石；胆总管探查；T管造影
肝胆胰外科杂志990412 摘 要 目的 探讨肝外胆道残余结石。方法 分析100例肝外胆道残余结石的情况。结果 胆囊切除后胆总管残余结石27例，胆总管探查后残余结石73例。经T管窦道取石25例，内镜下经Oddi括约肌切开取石10例。出院65例中，33例胆总管切开取石后再置T管，18例作胆肠吻合术，10例作Oddi括约肌切开成形术。结论 常规T管造影、B超、ERCP、MRCP是诊断的有效措施；根据不同情况，作相应的治疗。
Extrahepatic billiary residual stone
Le Chun,Gao Zongli,Lin Qingtian.
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Department of Surgery,Shanghai Sixth People's Hospital，200233
Abstract Objective To investigate the extrahepatic billiary residual stone.Metheds Review th condition of extrahepatic billiary residual stone in 100 cases.Results Choledochal residual stone of postchlecystectomy in 27 cases.Post-choledocholithotomy in 73 caese.Cholelithotomy through T tube sinus in 25 and sphincterotomy endoscopically in 10.In 65 outpatient cases,Post-chlelithotomy T tube re-insert in 33,cholangio-enterostomy in 18,Oddi's sphincteroplasty 10 cases.Conclusion Rutine T tube cholangiography,B-us,ERCP,MRCP were effective diagnostic method.According to different condition,appropriate treatment shall be carried out.
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Key word Extrahepatic billiary residual stone Cholulocho exploration T tube cholangionraphy
1 临床资料
本院于1991～1998年期间对肝外胆石症行胆道手术2 600例，发生肝外胆道残余结石100例，男41例，女59例，年龄最大68岁，最小35岁，平均51岁。其中单纯胆囊切除1616例中发生肝外胆道残余结石27例；胆总管探查术984例中发生残余结石73例。住院期间经T管造影发现残余结石35例，其中经T管窦道取石25例，经内镜下Oddi括约肌切开取石10例。另65例在出院后作出诊断，其中3个月内出现症状37例，6个月内出现症状21例，1年内7例；诊断方法有胆道静脉造影15例，B超显示38例，典型的Charcat三联症12例；61例经手术证实为肝外胆道残余结石，其中施行胆总管切开取石后再置T管引流33例，胆肠吻合术18例，Oddi括约肌切开成形术10例。
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2 讨论
2.1 胆道残余结石的发生情况 根据国外文献报道残余结石的发生率为1.4%～2.8%，国内肝内外胆管结石较多，报道中残余结石的发生率较高。近代由于术中胆道造影的广泛开展和胆道镜的普遍使用，以及胆总管探查指征的正确掌握和探查取石技巧的提高，其发生率有明显下降。本组仅统计肝外胆石症手术后发生肝外胆管残余结石的发生率为3.85%，亦比国外报道为高。
2.2 肝外胆管结石发生原因和预防 肝外胆管结石不同于肝内胆管结石，理应在一次手术中完全清除，尤其在有了术中胆道造影和胆道镜后，残余结石的发生率有了明显下降，但是由于某些因素，如急诊手术，手术医师对胆总管探查指征的正确掌握和探查取石技巧不熟练以及胆道手术辅助设备的缺乏等均会造成残余结石的原因。因此，要防止肝外胆管残余结石的关键仍在于提高手术质量。
2.2.1 术中胆道造影：如胆总管探查指征掌握过严，将会造成胆总管残余结石可能，过松又会导致不必要的探查，回顾本组17例首次作单纯胆囊切除术时，在临床上均有相对的指征而未进行胆总管探查，结果发生胆总管残留结石。因此，对有胰腺炎，黄疸病史以及术中见胆囊内为多发细小或泥沙样结石者均应争取施行术中胆道造影。林擎天等[1]在报道术中胆道造影的价值中认为其优点首先是可避免胆总管阴性探查，其次是可发现隐匿性胆管结石和减少胆管残余结石的发生，第三既能了解胆道解剖有否变异预防医源性胆管损伤，又可发现胆管狭窄，肿瘤或其它病变存在。故提出对(1)临床上有胆总管探查指征的，(2)胆总管切开取石术后，(3)临床上怀疑有胆道病变的病例均应做术中胆道造影，对减少并发症和提高医疗质量都很有必要。其总的准确率可达98.3%。近年程石等[2]报道的准确率为93.6%。石景森等[3]认为有以下情况者应作术中胆道造影:(1)对单纯性胆囊结石者，术中发现胆囊管直径较粗，胆囊结石为多发性或泥沙以及总胆管壁较厚者，(2)胆囊结石病史超过5年者，10%～15%病人可能有总胆管结石，(3)术前检查不能完全排除胆总管结石者，(4)术中解剖不清，怀疑胆管有变异者。
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2.2.2 胆管探查技巧：胆总管增粗明显者为探查方便其切口可略大些，必要时可伸入小指直接触扪，比器械感觉为好，对近端胆管可配合冲洗。探查远端胆管时，Oddi括约肌开口通畅也不一定能完全表示无结石残留，对有怀疑者可作Kocher切口，切开侧腹膜，将胆总管十二指肠段游离掌握在术者手中，食、中两指置于其后面，拇指在前方。在此基础上取石操作能准确和安全地进行。容易取出结石而不致遗留。依靠手指的感觉亦可与胆管外炎性结节明确地区分出来。取石后首先用导尿管通过括约肌注水试验，在术者手感下能清楚地判断其通畅情况。若用硬质的Baker探条顺序扩张时，通过3或4号探条即可，不必强求扩张至8或9号探条，以免损伤造成日后疤痕收缩而狭窄。
2.2.3 胆道镜的使用：近数年来我们坚持术中使用胆道镜检查，对防止残留结石起了很大的作用。Burhenne等曾统计若未常规施行术中胆道造影，残余结石的发生率为28%。但常规造影后仍有3%～5%发生残石，胆道镜检查可弥补其不足。但胆道镜观察范围亦有限，仍有遗漏的可能，尤其是肝内胆管结石的残留，故在镜检认为无结石后还应作T管造影。本组有1例术中经T管造影即时发现了胆总管下端小杯口状充盈缺损影像，经除去T管再作胆总管探查取出一枚小结石，从而避免了术后残余结石的发生。故有时需联合应用纤维胆道镜和T管造影对防止残石残留很有价值。
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2.3 残留结石的诊断和治疗 临床上要区分残余结石和复发结石有时较为困难，而肝外胆管残余结石常意味着首次手术的遗漏，故其症状出现较早。Johnstone报道残余结石症状的发生平均为术后7个月，最长22个月。诊断残石的方法有：
2.3.1 对胆管探查放置T管引流的病例，术后应常规作T管造影是诊断残石的主要手段。本组73例胆总管残余结石中，术后常规做T管造影48例，其中35例证实有残石存留。13例T管造影阴性和25例虽有T管引流而临床认为胆道通畅未作造影即拔除T管，其中22例在术后3个月内出现症状，13例在6个月内，3例在一年内出现症状，均经手术证实有残石。故在拔管前应常规作T管造影，不能主观认为手术“满意”或“通畅”而忽略。在术中T管造影若有怀疑时亦应再次探查或胆道镜检查。
2.3.2 超声显像：凡有胆道术后综合症患者，首先要排除胆管结石的可能。我们感到早年施行静脉胆道造影，假阴性发生率较高，15例中仅9例(60%)阴性。B超为现代无创检查方法，简单易行。对可疑患者还可重复进行。本组35例B超检查中30例(85.7%)显示结石。5例见扩张，均证实残余结石。
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2.3.3 典型的症状：Charcot氏三联症提示胆管有结石，本组12例出现此症，均经手术证实。
2.6.4 ERCP的应用：此项技术可了解整个肝外胆道的情况，以及有否残留结石。凡有胆道术后综合征的病例，在排除其它脏器病变及胆道功能性的所导致的相类似的症状后，应进行ERCP检查，本组有19例进行ERCP检查和治疗均获得满意效果。
2.6.5 MRCP技术：核磁共振胆胰管成像是90年代以来应用于临床的一项新的三维成像技术，其方法简单，无创，无需造影剂，可得到ERCP和PTC一样的图象，对诊断胆胰疾病具有一定价值，本组有5例经MRCP诊断后证实有残石。张晞文，施维锦等[4]报告其诊断准确率为97%，尤其对肝外胆管结石的诊断准确率可达100%。
2.6.6 残余结石的诊断一旦明确，即可根据具体情况制定相应的治疗方案。对在院病人经T管造影明确诊断者多可经T管窦道取石。在此我们强调：为缩短T管窦道的长度和取石操作的方便进行，术中放置T管后应垂直经腹壁切口或切口旁引出。在早年我们常经T管注入造影剂后拔管在X线透视下用取石钳或取石网取石。近年则使用纤维胆道镜直视下操作。如结石位于胆总管末端并有嵌顿则应在内镜下经球囊扩张或切开Oddi括约肌伸入网蓝取石，均能获得成功。对已出院患者则多需手术治疗。根据结石部位，大小，数量以及胆总管粗细和远端胆管通畅情况，考虑取石后再放置T管引流或作胆肠吻合术或作Oddi括约肌切开成形术。近年亦可在内镜下经Oddi括约肌用网蓝对结石套取成功。
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参考文献
1 林擎天，朱汉民，钱允庆.术中胆道造影的价值.实用外科杂志，1985，5(1)∶29
2 程石，袁辉生，李志宏等.术中胆道造影对无症状结石病人的诊断价值.中国实用外科杂志，1999，19(4)∶222
3 石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志，1997，5(3)∶129
4 张文，施维锦，顾海燕等.磁共振胆胰管成像的优越性和局限性.外科理论与实践，1999，4(3)∶150
(收稿：1999-10-18), 百拇医药