肝外伤49例临床分析
作者：高标 霍宏兴 高志清 贺少雄 单光明 赵劭英 杨晓艳
单位：高标 霍宏兴 贺少雄 单光明 赵劭英 西安市阎良区141医院普外科(710089)；高志清 第四军医大学西京医院肝胆外科(710032)；杨晓艳 上海纺织第二医院(200090)
关键词：
肝胆胰外科杂志990424 40年来肝外伤的治疗手段经不断的完善和提高，其病死率不断下降。我院自1960年至1998年共收治肝外伤100余例。其中资料完整者49例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般材料 49例中男38例，女11例，平均年龄32岁，闭合性肝外伤41例，开放性肝外伤8例。交通事故伤36例，钝器击伤4例，刀刺伤3例，牛踩伤1例，房屋倒塌伤1例，坠落伤2例，“轻微”撞击伤2例。合并伤27人，死亡11人(40.7%)；单纯伤22人，死亡2人(9.1%)。分级根据术中所见及B超、CT等检查，参照美国创伤外科协会标准(American Association for the Surgery of Trauma)，其中Ⅰ级1例，无死亡；Ⅱ级9例，死亡1人；Ⅲ级23例，死亡4人；Ⅳ级12例，死亡4人；Ⅴ级4例，死亡2人；Ⅵ级1例，死亡1人。
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1.2 方法 尽力维持血流动力学稳定的条件下剖腹探查。术前失血性休克死亡1例，为AAST-Ⅵ级；1例术中见肝实质内血肿(位于肝后叶，近腔静脉)，未处理而关腹。3例肝左叶破裂(其中癌性破裂2例)行规则肝切除术。较大的撕裂伤伴活动性出血的23例行肝清创术，肝外伤Ⅲ级以下且无活动性出血者、无合并伤16例，行单纯的缝合止血。大的星状破裂4例，使用纱布于肝周填塞，术后72小时逐段取出。1985年后病例有活动性出血者大部分使用大网膜填塞并履盖创面。合并伤则作综合的积极处理，包括止血、引流、抗感染。肝外伤清创术后仍有活动性出血试行肝动脉结扎3例。
1.3 结果 本组总的死亡率为13/49(26.5%)。肝规则切除3人中死亡2人；肝清创术死亡11人，死亡率11/44(25%)。肝动脉结扎3例，2例疗效佳，1例术后发生一过性肝功损害(ALT异常高)。一例顽固胆漏，经充分引流，未发生胆汁性腹膜炎，2周后自愈出院。2例并发肝癌或血管瘤破裂而死亡。肝实质内血肿1例，虽已开腹，但属于实际意义上的保守治疗，随访6月未见并发症。
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2 讨论
2.1 非手术治疗肝外伤的可能性 目前处置肝外伤有尽可能地保守治疗的倾向[1,2]。本文术者主观上均采用手术处理肝外伤，但有一例肝实质内血肿虽经开腹，未作处理，关腹后加强止血、监测、预防感染，2周后出院。属实际意义上的保守治疗。说明保守治疗部分肝伤是可能的。另外，本组手术处理中有16例(16/49)无合并伤且无活动性出血，损伤分级在Ⅲ级以下，血压稳定。参照Carrillo EH[2]标准也可试行保守治疗。
2.2 肝清创术 本组病例行广义的肝清创术[3]44例，死亡率11/44(25%)，低于肝规则切除术(尽管无统计意义)。后者因切除过多的肝组织，手术要求高，耗时长，创伤大，病死率上升。肝清创术自70年代起应用，因有明显低的病死率及小的创伤，操作简单，被用作处理肝外伤的常规手术。
2.3 术前积极的复苏 急救意识在肝外伤救治中至关重要。入院时血流动力学不稳定者有明显高的病死率。我们的经验是入院后积极地液体复苏，尽量维持血流动力学稳定，缩短术前延搁时间，诊疗并施，快速止血。在血流动力学不稳定状态下，仅在诊断性腹腔穿刺确认有腹内出血即迅速剖腹探查。而无需行Bus、CT检查。因为休克期长短与预后相关。Nishida T[4]提出术前ALT水平的测定可作肝外伤独立预后因素(肝功能受损情况与术前休克时间长短密切相关)。
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2.4 纱布填塞 我院处理肝外伤中使用纱布填塞4例，疗效满意。术后未发感染，死亡2例系其它脏器功能衰竭。纱布填塞在处理肝外伤中一度被批评，是因低的成功率和高的腹内感染[5]。实际上这与填塞往往是作为“最后一招”[6]有关(即极重的创伤本身就有高的病死率)。我们实践中发现在其它情况止血效果差，肝损伤较重危及患者生命或超出术者能力时，在抢救及赢得时间差转外院或一般情况稳定后再手术(即分期外科)意义重大。所以纱布填塞应重新评估。
2.5 肝动脉结扎或切断 肝动脉结扎或切断在肝外伤处置中使用了其它方法不能有效制止出血时试用，不作为一个单独或常规方案。此法在个别病例中相当成功。Vladimirova ES[7]认为：入肝血管的损伤对肝动脉结扎效果佳。实际应用中可试行夹闭肝动脉后观其效果来决定施行与否。
2.6 大网膜堵塞 本文1985年后在处理较大创口时使用大网膜堵塞伤口并覆盖之，来止血并减少肝创面腔隙，未见因之带来的引流不畅的问题。
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2.7 术后并发症 本组患者有2例术后2年发生猝死，原因不明。肝外伤术后并发血管瘤不少见，还有并发腺瘤且有向恶性分化的风险。提示肝外伤后应定期随访。本组一例发生顽固性胆漏，由于放置引流且通畅，2周后自愈。说明放置引流的必要性。
肝伤处置可选择性应用保守处理肝外伤。手术组应积极液体复苏，缩短血流动力学不稳定时间，术中应缩小手术范围，以肝清创术为主，选择应用辅助手段，较重的肝外伤术后放置引流。
参考文献
1 Hawkins ML, Wynn SS,Schmacht DC,et al.Nonperative management of liver and/or splenic injuries:effect on resident surigical experience.Am Surg,1998,64(6)∶552～556
, 百拇医药
2 Carrillo EH,Platz A,Miller FB,et al.Non-operative mangement of blunt hepatic trauma.Br J Surg,1998,85(4)∶461～468
3 夏穗生.肝脏疾病引起急性大出血时治疗中应注意的若干问题.腹部外科杂志，1998，11(4)∶145
4 Nishida T,Fujita N,Nakaok.A multivariate analysis of the prognostic factor in sever liver trauma.Surg Today,1996,26(6)∶389～394
5 Bender JS, Geller ER, Wilson RF. Intra-abdominal sepsis following liver trauma.J Trauma,1989,29(8)∶1140～1144
6 Watson CJE, Calne RY,Pashani R,et al.Surgical restraint in the management of liver trauma.Br J Srug,1991,78(9)∶1071～1075
7 Vladimirova ES,Abakomov MM.Surgical tactics in closed injuries of the liver. Khirugiia(Mosk),1997,(3)∶53～57
(收稿：1998-11-17，修回：1999-07-15), http://www.100md.com
单位：高标 霍宏兴 贺少雄 单光明 赵劭英 西安市阎良区141医院普外科(710089)；高志清 第四军医大学西京医院肝胆外科(710032)；杨晓艳 上海纺织第二医院(200090)
关键词：
肝胆胰外科杂志990424 40年来肝外伤的治疗手段经不断的完善和提高，其病死率不断下降。我院自1960年至1998年共收治肝外伤100余例。其中资料完整者49例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般材料 49例中男38例，女11例，平均年龄32岁，闭合性肝外伤41例，开放性肝外伤8例。交通事故伤36例，钝器击伤4例，刀刺伤3例，牛踩伤1例，房屋倒塌伤1例，坠落伤2例，“轻微”撞击伤2例。合并伤27人，死亡11人(40.7%)；单纯伤22人，死亡2人(9.1%)。分级根据术中所见及B超、CT等检查，参照美国创伤外科协会标准(American Association for the Surgery of Trauma)，其中Ⅰ级1例，无死亡；Ⅱ级9例，死亡1人；Ⅲ级23例，死亡4人；Ⅳ级12例，死亡4人；Ⅴ级4例，死亡2人；Ⅵ级1例，死亡1人。
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1.2 方法 尽力维持血流动力学稳定的条件下剖腹探查。术前失血性休克死亡1例，为AAST-Ⅵ级；1例术中见肝实质内血肿(位于肝后叶，近腔静脉)，未处理而关腹。3例肝左叶破裂(其中癌性破裂2例)行规则肝切除术。较大的撕裂伤伴活动性出血的23例行肝清创术，肝外伤Ⅲ级以下且无活动性出血者、无合并伤16例，行单纯的缝合止血。大的星状破裂4例，使用纱布于肝周填塞，术后72小时逐段取出。1985年后病例有活动性出血者大部分使用大网膜填塞并履盖创面。合并伤则作综合的积极处理，包括止血、引流、抗感染。肝外伤清创术后仍有活动性出血试行肝动脉结扎3例。
1.3 结果 本组总的死亡率为13/49(26.5%)。肝规则切除3人中死亡2人；肝清创术死亡11人，死亡率11/44(25%)。肝动脉结扎3例，2例疗效佳，1例术后发生一过性肝功损害(ALT异常高)。一例顽固胆漏，经充分引流，未发生胆汁性腹膜炎，2周后自愈出院。2例并发肝癌或血管瘤破裂而死亡。肝实质内血肿1例，虽已开腹，但属于实际意义上的保守治疗，随访6月未见并发症。
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2 讨论
2.1 非手术治疗肝外伤的可能性 目前处置肝外伤有尽可能地保守治疗的倾向[1,2]。本文术者主观上均采用手术处理肝外伤，但有一例肝实质内血肿虽经开腹，未作处理，关腹后加强止血、监测、预防感染，2周后出院。属实际意义上的保守治疗。说明保守治疗部分肝伤是可能的。另外，本组手术处理中有16例(16/49)无合并伤且无活动性出血，损伤分级在Ⅲ级以下，血压稳定。参照Carrillo EH[2]标准也可试行保守治疗。
2.2 肝清创术 本组病例行广义的肝清创术[3]44例，死亡率11/44(25%)，低于肝规则切除术(尽管无统计意义)。后者因切除过多的肝组织，手术要求高，耗时长，创伤大，病死率上升。肝清创术自70年代起应用，因有明显低的病死率及小的创伤，操作简单，被用作处理肝外伤的常规手术。
2.3 术前积极的复苏 急救意识在肝外伤救治中至关重要。入院时血流动力学不稳定者有明显高的病死率。我们的经验是入院后积极地液体复苏，尽量维持血流动力学稳定，缩短术前延搁时间，诊疗并施，快速止血。在血流动力学不稳定状态下，仅在诊断性腹腔穿刺确认有腹内出血即迅速剖腹探查。而无需行Bus、CT检查。因为休克期长短与预后相关。Nishida T[4]提出术前ALT水平的测定可作肝外伤独立预后因素(肝功能受损情况与术前休克时间长短密切相关)。
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2.4 纱布填塞 我院处理肝外伤中使用纱布填塞4例，疗效满意。术后未发感染，死亡2例系其它脏器功能衰竭。纱布填塞在处理肝外伤中一度被批评，是因低的成功率和高的腹内感染[5]。实际上这与填塞往往是作为“最后一招”[6]有关(即极重的创伤本身就有高的病死率)。我们实践中发现在其它情况止血效果差，肝损伤较重危及患者生命或超出术者能力时，在抢救及赢得时间差转外院或一般情况稳定后再手术(即分期外科)意义重大。所以纱布填塞应重新评估。
2.5 肝动脉结扎或切断 肝动脉结扎或切断在肝外伤处置中使用了其它方法不能有效制止出血时试用，不作为一个单独或常规方案。此法在个别病例中相当成功。Vladimirova ES[7]认为：入肝血管的损伤对肝动脉结扎效果佳。实际应用中可试行夹闭肝动脉后观其效果来决定施行与否。
2.6 大网膜堵塞 本文1985年后在处理较大创口时使用大网膜堵塞伤口并覆盖之，来止血并减少肝创面腔隙，未见因之带来的引流不畅的问题。
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2.7 术后并发症 本组患者有2例术后2年发生猝死，原因不明。肝外伤术后并发血管瘤不少见，还有并发腺瘤且有向恶性分化的风险。提示肝外伤后应定期随访。本组一例发生顽固性胆漏，由于放置引流且通畅，2周后自愈。说明放置引流的必要性。
肝伤处置可选择性应用保守处理肝外伤。手术组应积极液体复苏，缩短血流动力学不稳定时间，术中应缩小手术范围，以肝清创术为主，选择应用辅助手段，较重的肝外伤术后放置引流。
参考文献
1 Hawkins ML, Wynn SS,Schmacht DC,et al.Nonperative management of liver and/or splenic injuries:effect on resident surigical experience.Am Surg,1998,64(6)∶552～556
, 百拇医药
2 Carrillo EH,Platz A,Miller FB,et al.Non-operative mangement of blunt hepatic trauma.Br J Surg,1998,85(4)∶461～468
3 夏穗生.肝脏疾病引起急性大出血时治疗中应注意的若干问题.腹部外科杂志，1998，11(4)∶145
4 Nishida T,Fujita N,Nakaok.A multivariate analysis of the prognostic factor in sever liver trauma.Surg Today,1996,26(6)∶389～394
5 Bender JS, Geller ER, Wilson RF. Intra-abdominal sepsis following liver trauma.J Trauma,1989,29(8)∶1140～1144
6 Watson CJE, Calne RY,Pashani R,et al.Surgical restraint in the management of liver trauma.Br J Srug,1991,78(9)∶1071～1075
7 Vladimirova ES,Abakomov MM.Surgical tactics in closed injuries of the liver. Khirugiia(Mosk),1997,(3)∶53～57
(收稿：1998-11-17，修回：1999-07-15), http://www.100md.com