姑息手术联合腹腔化疗治疗不能切除的胰头癌
作者：蔡中仁
单位：江苏南通市肿瘤医院外科(226361)
关键词：
肝胆胰外科杂志990422 [编者按]笔者推荐的腹腔灌注化疗在适当病例可考虑应用。本文报道的结果：转流+腹腔化疗组平均存活10.5个月，而单纯转流组平均存活8.5个月，存活期似稍能延长。但读者要注意二组的基础不同，选择化疗者体质尚好，血清白蛋白、肾功能正常，年龄较轻。
本院于1987～1997年手术治疗胰头癌156例，行胰十二指肠切除者17例，占11%，而无法切除者139例，占89%，对不能切除的胰头癌采用姑息手术联合腹腔内化疗41例，疗效稍有改善，本文就这方面疗效进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 41例中，男29例，女12例，年龄28～65岁，中位年龄48岁，明确诊断时间平均为30～60天。
, 百拇医药
1.2 诊断依据 全部病例均有梗阻性黄疸，皮肤搔痒，右上腹不适。胆囊肿大38例，B超和CT显示胰头均有占位病变。术中全部扪及胰头肿块因侵及肠系膜上静脉或周围脏器，胰头肿瘤切片腺癌10例，18例细针穿刺涂片找到癌细胞，淋巴结癌转移5例，术后病理切片阴性8例。
1.3 治疗方式 总胆管十二指肠吻合26例，胆囊空肠吻合7例，肝总管空肠Roux-Y吻合6例，单纯胆囊造瘘2例，同时行胃空肠吻合6例。手术结束时在胰头周围放置导管备术后化疗引出体外。选择病员身体素质尚好、血清白蛋白、肾功能正常，年龄在65岁以内，估计能耐受化疗的病员置管。病员手术后一周开始注入化疗药物，选用5-氟脲嘧啶1.0g，顺铂80mg，部分病人用丝裂霉素10mg，阿霉素50mg，同时加地塞米松10mg，上述药物溶于生理盐水1000～1500毫升滴入腹腔灌注，灌注后嘱患者在2小时内仰卧，俯卧以及右侧卧位轮换，及头高脚低与头低脚高体位变动，每个体位保持10～15分钟，以便腹腔各部位接触到化疗，由于导管安置在胰头部位，保证胰头周围有充分药物浸泡，腹内灌注当日用20%甘露醇250ml，速尿40mg水化利尿以保护肾脏。术后化疗每二周一次，平均每例腹腔灌注化疗3次，最多8次，每周复查血象，每次腹腔化疗后复查B超，每月查CT以评估疗效。间隔时间主要根据病员的血象，对化疗反应的耐受程度而定。
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1.4 结果 41例中，黄疸全部消退或减轻，以肝总管与总胆管十二指肠吻合消退为快，平均术后7天，与黄疸消退同时皮肤搔痒消失，食欲改善腹痛减轻，B超、CT示胰头肿瘤缩小32例，按实体瘤评价标准，完全缓解CR，部分缓解PR，稳定SD，进展PD。本组CR 2例，PR 36例，SD 3例有效率(CR+PR)38/41为92.6%，效应持续时间4～9个月，本组平均存活10.5个月，最长1例29个月。同期76例单纯转流减黄平均存活8.5个月，存活期稍有延长。
1.5 毒副反应 多数患者有腹胀、纳差，一过性腹痛或腹部烧灼感，部分病人有发热，体温在38.5℃左右，一般<39℃，用退热药有效，呕吐29/41例，用胃复安及西沙必利有效。骨髓抑制31/41例，白血球低于2000以下10例，停药后恢复，用升白药大多有效。
1.6 疼痛处理 手术中行后腹膜内脏神经及肿瘤周围注射1%利多卡因30ml封闭，平均能维持20天止痛效果，部分病员加用消炎痛栓剂肛门塞入，或口服止痛药物。8例用50%酒精行后腹膜内脏神经注射，术后腹部疼痛均明显减轻。
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2 讨论
2.1 胆道转流的选择 外科姑息治疗的主要手段是胆道转流[1,2]因为梗阻黄疸是病人最主要的痛苦，也是死亡的主要原因。胆囊空肠吻合最为方便，本组7例行胆囊空肠Roux-Y手术。但因为要求：①胆囊管通畅，②胆囊管汇入部以上无梗阻，③胆囊无炎症，因而它的使用受到限制。总胆管十二指肠吻合26/41例，因为十二指肠距总胆管近，吻合方便，总胆管引流直接进入十二指肠，减黄效果确切，大多在术后一周退黄，效果稳定，但有肠道逆行感染可能，本组26例中，仅有2例出现发热，腹痛疑为逆行感染，经治疗数日后自愈。我们认为吻合口只要大于1.5厘米以上，胆汁转流通畅、十二指肠内容易经吻合口排泄，所以我们选用最多，唯在胰头癌侵及十二指肠，有十二指肠梗阻者不宜采用。文献报告肝总管空肠吻合退黄最快[3]，因远离胰头原发灶，理论上是最好的转流减黄的方法，但操作较复杂，本组6例采用此法。不能切除胰头癌的减黄转流能够减少病员痛苦，延长生存期，改善生存质量，是姑息治疗的首要措施，如不能作减黄手术，单纯探查22例只进行化疗和止痛的病人平均存活2～3个月。
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2.2 关于胃肠转流 胰头癌的十二指肠梗阻在晚期是常见症状，所以有不少学者主张在减黄同时行胃空肠吻合以保证术后营养摄入通道。但对不能切除胰头癌的胆肠吻合术，同时加胃肠转流延长了手术时间，增加了创伤，也可能有术后并发症。况且在十二指肠梗阻出现之前，病员可因远处转移和恶病质而死亡。故是否需加作胃肠转流术，笔者尚有疑虑，本组对十二指肠有明确梗阻可能者作胃空肠吻合6例，术后进食正常，但由于这部人病人病期较晚，病员术后往往死于肝转移，恶病质以及远处转移。
2.3 腹腔化疗 胰腺癌化疗由于效果不满意，没有引起临床医生的注意，全身化疗效果差，毒副反应严重，文献报告区域化疗[4]：在腹腔动脉或肠系膜上动脉置入导管，为了不过分累及其他脏器，在脾动脉、肝固有动脉安置了充气的血管阻断装置。当灌注化疗药物时，暂时阻断这二根血管，使化疗药物大多进入胰腺组织，这种区域灌注方法较为复杂，国内尚未见报道。我们在参考腹腔灌注化疗对晚期胃癌以及其他腹内肿瘤有效的基础上[5]，应用于胰腺癌。腹腔化疗的主要特点可以使高剂量的化疗药物直接与胰腺癌肿接触、浸泡。有利于药物对肿瘤的渗透，起到直接杀伤、抑制的作用。腹腔灌注的化疗药物主要经门静脉进入肝脏，进入体循环药物对全身的毒副作用很小，故5-Fu腹腔内用量是全身用量的4倍。顺铂是广谱抗肿瘤药并与多种抗癌药有协同作用，它破坏癌细胞的DNA功能，抑制其有丝分裂。腹内灌注量是全身用药的2～3倍，丝裂霉素对胰腺癌桐胃肠道反应和骨髓抑制，但大多能耐受，部分病员在出院后仍能定期化疗，在手术时置的导管脱落后，仍可行腹腔穿刺化疗操作较为方便。
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参考文献
1 高根五.不能切除胰腺癌的黄疸治疗现况.中国实用外科杂志，1996，(16)∶52
2 Watanapa P,Williamson RCN.Surgical palliation for pancreatic cancer:developments during the past two decades.Br J Surg,1992,79∶8
3 叶林，黄鸿标.不能切除胰头癌外科姑息治疗.肝胆外科杂志，1998，6∶143
4 王宇，张忠涛.胰腺癌的化疗和区域性化疗问题.中国实用外科杂志，1995，4∶208
5 张兆亮.腹腔灌注化疗对晚期胃癌的疗效观察.肿瘤，1992，(6)∶284
(收稿：1999-06-01), http://www.100md.com
单位：江苏南通市肿瘤医院外科(226361)
关键词：
肝胆胰外科杂志990422 [编者按]笔者推荐的腹腔灌注化疗在适当病例可考虑应用。本文报道的结果：转流+腹腔化疗组平均存活10.5个月，而单纯转流组平均存活8.5个月，存活期似稍能延长。但读者要注意二组的基础不同，选择化疗者体质尚好，血清白蛋白、肾功能正常，年龄较轻。
本院于1987～1997年手术治疗胰头癌156例，行胰十二指肠切除者17例，占11%，而无法切除者139例，占89%，对不能切除的胰头癌采用姑息手术联合腹腔内化疗41例，疗效稍有改善，本文就这方面疗效进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 41例中，男29例，女12例，年龄28～65岁，中位年龄48岁，明确诊断时间平均为30～60天。
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1.2 诊断依据 全部病例均有梗阻性黄疸，皮肤搔痒，右上腹不适。胆囊肿大38例，B超和CT显示胰头均有占位病变。术中全部扪及胰头肿块因侵及肠系膜上静脉或周围脏器，胰头肿瘤切片腺癌10例，18例细针穿刺涂片找到癌细胞，淋巴结癌转移5例，术后病理切片阴性8例。
1.3 治疗方式 总胆管十二指肠吻合26例，胆囊空肠吻合7例，肝总管空肠Roux-Y吻合6例，单纯胆囊造瘘2例，同时行胃空肠吻合6例。手术结束时在胰头周围放置导管备术后化疗引出体外。选择病员身体素质尚好、血清白蛋白、肾功能正常，年龄在65岁以内，估计能耐受化疗的病员置管。病员手术后一周开始注入化疗药物，选用5-氟脲嘧啶1.0g，顺铂80mg，部分病人用丝裂霉素10mg，阿霉素50mg，同时加地塞米松10mg，上述药物溶于生理盐水1000～1500毫升滴入腹腔灌注，灌注后嘱患者在2小时内仰卧，俯卧以及右侧卧位轮换，及头高脚低与头低脚高体位变动，每个体位保持10～15分钟，以便腹腔各部位接触到化疗，由于导管安置在胰头部位，保证胰头周围有充分药物浸泡，腹内灌注当日用20%甘露醇250ml，速尿40mg水化利尿以保护肾脏。术后化疗每二周一次，平均每例腹腔灌注化疗3次，最多8次，每周复查血象，每次腹腔化疗后复查B超，每月查CT以评估疗效。间隔时间主要根据病员的血象，对化疗反应的耐受程度而定。
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1.4 结果 41例中，黄疸全部消退或减轻，以肝总管与总胆管十二指肠吻合消退为快，平均术后7天，与黄疸消退同时皮肤搔痒消失，食欲改善腹痛减轻，B超、CT示胰头肿瘤缩小32例，按实体瘤评价标准，完全缓解CR，部分缓解PR，稳定SD，进展PD。本组CR 2例，PR 36例，SD 3例有效率(CR+PR)38/41为92.6%，效应持续时间4～9个月，本组平均存活10.5个月，最长1例29个月。同期76例单纯转流减黄平均存活8.5个月，存活期稍有延长。
1.5 毒副反应 多数患者有腹胀、纳差，一过性腹痛或腹部烧灼感，部分病人有发热，体温在38.5℃左右，一般<39℃，用退热药有效，呕吐29/41例，用胃复安及西沙必利有效。骨髓抑制31/41例，白血球低于2000以下10例，停药后恢复，用升白药大多有效。
1.6 疼痛处理 手术中行后腹膜内脏神经及肿瘤周围注射1%利多卡因30ml封闭，平均能维持20天止痛效果，部分病员加用消炎痛栓剂肛门塞入，或口服止痛药物。8例用50%酒精行后腹膜内脏神经注射，术后腹部疼痛均明显减轻。
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2 讨论
2.1 胆道转流的选择 外科姑息治疗的主要手段是胆道转流[1,2]因为梗阻黄疸是病人最主要的痛苦，也是死亡的主要原因。胆囊空肠吻合最为方便，本组7例行胆囊空肠Roux-Y手术。但因为要求：①胆囊管通畅，②胆囊管汇入部以上无梗阻，③胆囊无炎症，因而它的使用受到限制。总胆管十二指肠吻合26/41例，因为十二指肠距总胆管近，吻合方便，总胆管引流直接进入十二指肠，减黄效果确切，大多在术后一周退黄，效果稳定，但有肠道逆行感染可能，本组26例中，仅有2例出现发热，腹痛疑为逆行感染，经治疗数日后自愈。我们认为吻合口只要大于1.5厘米以上，胆汁转流通畅、十二指肠内容易经吻合口排泄，所以我们选用最多，唯在胰头癌侵及十二指肠，有十二指肠梗阻者不宜采用。文献报告肝总管空肠吻合退黄最快[3]，因远离胰头原发灶，理论上是最好的转流减黄的方法，但操作较复杂，本组6例采用此法。不能切除胰头癌的减黄转流能够减少病员痛苦，延长生存期，改善生存质量，是姑息治疗的首要措施，如不能作减黄手术，单纯探查22例只进行化疗和止痛的病人平均存活2～3个月。
, 百拇医药
2.2 关于胃肠转流 胰头癌的十二指肠梗阻在晚期是常见症状，所以有不少学者主张在减黄同时行胃空肠吻合以保证术后营养摄入通道。但对不能切除胰头癌的胆肠吻合术，同时加胃肠转流延长了手术时间，增加了创伤，也可能有术后并发症。况且在十二指肠梗阻出现之前，病员可因远处转移和恶病质而死亡。故是否需加作胃肠转流术，笔者尚有疑虑，本组对十二指肠有明确梗阻可能者作胃空肠吻合6例，术后进食正常，但由于这部人病人病期较晚，病员术后往往死于肝转移，恶病质以及远处转移。
2.3 腹腔化疗 胰腺癌化疗由于效果不满意，没有引起临床医生的注意，全身化疗效果差，毒副反应严重，文献报告区域化疗[4]：在腹腔动脉或肠系膜上动脉置入导管，为了不过分累及其他脏器，在脾动脉、肝固有动脉安置了充气的血管阻断装置。当灌注化疗药物时，暂时阻断这二根血管，使化疗药物大多进入胰腺组织，这种区域灌注方法较为复杂，国内尚未见报道。我们在参考腹腔灌注化疗对晚期胃癌以及其他腹内肿瘤有效的基础上[5]，应用于胰腺癌。腹腔化疗的主要特点可以使高剂量的化疗药物直接与胰腺癌肿接触、浸泡。有利于药物对肿瘤的渗透，起到直接杀伤、抑制的作用。腹腔灌注的化疗药物主要经门静脉进入肝脏，进入体循环药物对全身的毒副作用很小，故5-Fu腹腔内用量是全身用量的4倍。顺铂是广谱抗肿瘤药并与多种抗癌药有协同作用，它破坏癌细胞的DNA功能，抑制其有丝分裂。腹内灌注量是全身用药的2～3倍，丝裂霉素对胰腺癌桐胃肠道反应和骨髓抑制，但大多能耐受，部分病员在出院后仍能定期化疗，在手术时置的导管脱落后，仍可行腹腔穿刺化疗操作较为方便。
, 百拇医药
参考文献
1 高根五.不能切除胰腺癌的黄疸治疗现况.中国实用外科杂志，1996，(16)∶52
2 Watanapa P,Williamson RCN.Surgical palliation for pancreatic cancer:developments during the past two decades.Br J Surg,1992,79∶8
3 叶林，黄鸿标.不能切除胰头癌外科姑息治疗.肝胆外科杂志，1998，6∶143
4 王宇，张忠涛.胰腺癌的化疗和区域性化疗问题.中国实用外科杂志，1995，4∶208
5 张兆亮.腹腔灌注化疗对晚期胃癌的疗效观察.肿瘤，1992，(6)∶284
(收稿：1999-06-01), http://www.100md.com