急性胰腺炎并发脾动脉破裂出血(附二例报告)
作者：康骅 孙家邦 贾建国 陈宏 杨磊
单位：首都医科大学宣武医院普外科(北京100053)
关键词：
肝胆胰外科杂志990420 急性胰腺炎并发脾动脉破裂出血的报道很少。我院收治急性胰腺炎并发脾动脉破裂出血病人2例，现结合文献就其发病机制、诊断和治疗进行讨论。
1 病例资料
例1，女，44岁，因上腹部持续性胀痛伴呕吐3天入院。既往有高脂血症病史。查体心肺无异常，腹稍隆，全腹肌紧张，上腹压痛明显，轻反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。血WBC1 6.3×109/L,N 0.76；尿淀粉酶1870U/L(正常值<120U/L)，血气：pH 7.45、PO2 8.9kPa、PCO2 3.6kPa、BE-3.4mmol/L，，血甘油三酯15mmol/L，血钙1.6mmol/L。腹腔穿刺抽出暗红色血性液。B超检查肝胆未见异常，腹部CT检查显示急性胰腺炎，Balthazar分级为E级，且左侧胸腔有少量积液。诊断为重症急性胰腺炎，高甘油三酯血症，予支持治疗，并在全麻下行腹腔镜腹腔冲洗。术后病情稳定，但第5天发现上腹部包块，行CT检查显示小网膜囊内及左侧腹膜后大量液体积聚。术后第25天病人发热，并出现ARDS，予呼吸机控制呼吸，再次行CT检查发现胰腺前小网膜处有一12cm×9cm×8cm的囊性病变，且其内有小气泡影像，考虑假性囊肿继发感染，行经胃囊肿内外引流，空肠造瘘术。术后12天左侧腹膜后直至髂窝部脓肿形成，在局麻下经左腰部入路行脓肿切开，置管引流。脓肿切开引流后第16天，突然从左腰部引流管处涌出1500ml鲜血，血压降至8/5kPa，心率170次/分。予抗休克的同时迅速行腹腔动脉造影，结果发现距脾动脉起始部8cm处造影剂外溢，脾动脉破裂出血。经脾动脉插管注入明胶海绵微条5条、3mm羊毛钢丝袢一枚后，注入造影剂示脾动脉完全栓塞，无造影剂外溢，随之血压回升，病情趋向平稳。经120天综合治疗痊愈出院。随访2年未发现异常。
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例2，男，50岁，因上腹部持续性疼痛伴呕吐8小时入院。既往有嗜酒及高血压病史。查体：T 36.8℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 29/17kPa，腹平坦，上腹部肌紧张，压痛明显，轻反跳痛，肝脾未触及，转移性浊音阳性，肠鸣音弱。血WBC 14.3×109/L，N 0.94，血淀粉酶1 340U/L(正常<220U/L)，血气pH7.48、PO2 7.8kPa、PCO24.0kPa、BE1.6mmol/L。腹腔穿刺抽出2ml淡红色血性液。B超检查提示肝胆未见异常，胰腺肿大，胰周可探及液性暗区。腹部CT检查显示急性胰腺炎，Balthazar分级为E级，临床诊断为重症急性胰腺炎，高血压。支持治疗一天后，因症状加重行“三造瘘”及胰床引流术。术后第5天病人出现ARDS，予呼吸机控制呼吸。术后第27天从胰床引流管流出420ml血液，经腹腔动脉及肠系膜上动脉造影未发现出血病变，予对症治疗。随后1天又流出810ml血液，急诊行手术探查，术中发现胰床部大量凝血块，去除血块后见脾动脉外露且有一破口活动出血，予缝扎止血。术后病情稳定，经综合治疗80天，痊愈出院。
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2 讨论
2.1 急性胰腺炎并发脾动脉受损的机制
胰腺坏死和感染对胰腺周围组织、器官具有明显的侵蚀作用，有报道胰周血管受累发生出血的发生率为2.4%～10%[1]。由于脾动脉、静脉位于胰腺后上缘且胰尾紧邻脾门部，这为胰腺炎时发生脾及其血管受累提供了解剖学基础。目前认为胰腺炎时脾脏及其血管受累的机制有以下几方面：①胰腺炎时脾动脉或脾静脉受炎症或胰腺分泌物的侵蚀，形成血栓或假性动脉瘤，导致脾梗塞、脾实质内血肿或动脉破裂出血；②胰腺炎症病变从胰尾部向脾门扩展，引起脾破裂或血肿形成；③假性胰腺囊肿形成，不断增大的囊肿一方面可分离脾脏引起破裂，另一方面囊肿中活化的胰蛋白酶、弹性蛋白酶对血管壁产生腐蚀作用导致假性动脉瘤形成；④有作者报道脾周围粘连，脾脏内异位胰腺组织的存在，也是急性胰腺炎时发生脾破裂的原因之一[2]。
2.2 急性胰腺炎脾动破裂出血的诊断
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2.2.1 熟悉胰腺炎时脾脏及其血管受累的临床表现 胰腺炎时脾脏及其血管受累可有不同的临床表现，有些脾脏实质病变仅是因胰腺炎行CT检查时偶然发现[3]。但当并发假性胰腺囊肿、假性动脉瘤，且发生出血或脾破裂出血时，根据出血是流入腹腔内、囊肿内，还是胃肠道内其表现有所不同，通常表现为突然发作急性腹痛，呕血或黑便，或腹腔内出血，呈现低血容量体征。Thompson[4]报道急性胰腺炎脾破裂病人表现为左上腹包块，左上腹痛，且痛放射到左肩或左季肋部，同时伴血球压积下降。而Gallagher等[5]指出对有假性胰腺囊肿的病人，如果发生反复自限性上消化道出血，而胃镜检查阴性，应考虑是否假性动脉瘤破入胰管途径引起的出血。本文报告2例病人均在急性胰腺炎治疗过程中突发从引流管处大量出血及休克。由于胰腺炎时胰周脏器血管都可能受累，为此要明确出血的来源和部位，有必要行相应的检查。
2.2.2 B超和CT检查 B超和CT检查可明确有无脾梗塞、脾包膜下血肿及脓肿，而造影剂增强CT较B超具有更高的准确性，且能了解有无假性动脉瘤和活动出血的部位。当假性动脉瘤与胰周囊性病变并存时，假性动脉瘤在增强CT上表现为囊性病变内或其邻近呈增强的肿物改变[6]。
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2.2.3 选择性腹腔动脉造影 此检查可明确有无假性动脉瘤以及出血的部位和原因，从而为治疗提供决策。Gallagher[5]指出对一次检查阴性者，如再次出血时应重复检查。另外，假性囊肿的压迫可影响病变的显示，对反复出血者有必要在假性囊肿引流后再行此项检查。
2.3 急性胰腺炎时脾动脉破裂出血的治疗
胰腺炎时胰腺或胰周血管受累发生出血并发症其死亡率高达50%[1]，预后的改善有赖于早期作出诊断和迅速而有效地控制出血。胰腺炎时可发生不同类型的脾脏实质病变，而这些病变的发生常与疾病处于严重阶段相关联，此时如进行手术治疗，手术死亡率和术后并发症均很高。因此，对胰腺炎时脾实质并发病变的处理尽可能采取保守治疗，但由于存在潜在脾破裂危险，需严密影像学监测，如病变发展应及时手术[3,4]。对假性胰腺囊肿累及脾动脉或脾动脉假性动脉瘤发生出血者，其处理方法有急行血管栓塞或手术止血。Sawlani[1]指出对起源于较大血管的假性动脉瘤出血可用钢丝圈安全、有效的栓塞治疗，但对远端分支血管病变出血，尽管可通过微导管进行栓塞治疗，由于栓塞材料和颗粒大小受到限制，栓塞治疗只能起暂时止血作用，应进一步安排手术治疗。本文例1为脾动脉主干破裂出血，病人突发休克，在抗休克的同时行血管造影脾动脉栓塞得以救治成功。而例2血管造影未发现出血部位(可能血凝块暂时填塞所致)，迫使手术探查。有关手术方式有脾切除、远端胰腺切除加脾切除、出血部位远近侧血管缝扎或囊壁切开缝扎止血。我们认为对假性囊肿原因引起的出血采用囊壁切开缝扎止血加带蒂大网膜囊腔内的植入是一种值得借鉴的方法[6]。
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参考文献
1 Sawlani V,Phadke RV,Baijal SS,et al.Arterial complications of pancreatitis and their radiological management.Australas Radiol,1996,40∶381～386
2 Toussi HR,Cross KS,Sheehan SJ,et al.Spontaneous splenic rupture:a rare complication of acute pancreatitis.Br J Surg,1996,83∶632
3 Rypens F,Deviere J,Zalcman M,et al.Splenic parenchymal complications of pancreatitis:CT findings and natural history.J Comput Assist Tomogr,1997,21∶89～93
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4 Thompson JE and Ashley SW.Subcapsular hematoma of the spleen associated with acute pancreatitis.Surgery,1997,121∶231～233
5 Gallagher PJ,Mclauchlin G,Bornman PC,et al.Diagnostic pitfalls and therapeutic strategies in the treatment of pancreatic duct haemorrhage.HPB Surgery,1997,10∶293～297
6 Stipa F,Gavelli A,Huguet C.Bleeding pseudocyst of the pancreatic head.the role of omentoplasty and local hemostasis.HPB Surgery,1994,8∶123～128
(收稿：1999-01-13), http://www.100md.com
单位：首都医科大学宣武医院普外科(北京100053)
关键词：
肝胆胰外科杂志990420 急性胰腺炎并发脾动脉破裂出血的报道很少。我院收治急性胰腺炎并发脾动脉破裂出血病人2例，现结合文献就其发病机制、诊断和治疗进行讨论。
1 病例资料
例1，女，44岁，因上腹部持续性胀痛伴呕吐3天入院。既往有高脂血症病史。查体心肺无异常，腹稍隆，全腹肌紧张，上腹压痛明显，轻反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。血WBC1 6.3×109/L,N 0.76；尿淀粉酶1870U/L(正常值<120U/L)，血气：pH 7.45、PO2 8.9kPa、PCO2 3.6kPa、BE-3.4mmol/L，，血甘油三酯15mmol/L，血钙1.6mmol/L。腹腔穿刺抽出暗红色血性液。B超检查肝胆未见异常，腹部CT检查显示急性胰腺炎，Balthazar分级为E级，且左侧胸腔有少量积液。诊断为重症急性胰腺炎，高甘油三酯血症，予支持治疗，并在全麻下行腹腔镜腹腔冲洗。术后病情稳定，但第5天发现上腹部包块，行CT检查显示小网膜囊内及左侧腹膜后大量液体积聚。术后第25天病人发热，并出现ARDS，予呼吸机控制呼吸，再次行CT检查发现胰腺前小网膜处有一12cm×9cm×8cm的囊性病变，且其内有小气泡影像，考虑假性囊肿继发感染，行经胃囊肿内外引流，空肠造瘘术。术后12天左侧腹膜后直至髂窝部脓肿形成，在局麻下经左腰部入路行脓肿切开，置管引流。脓肿切开引流后第16天，突然从左腰部引流管处涌出1500ml鲜血，血压降至8/5kPa，心率170次/分。予抗休克的同时迅速行腹腔动脉造影，结果发现距脾动脉起始部8cm处造影剂外溢，脾动脉破裂出血。经脾动脉插管注入明胶海绵微条5条、3mm羊毛钢丝袢一枚后，注入造影剂示脾动脉完全栓塞，无造影剂外溢，随之血压回升，病情趋向平稳。经120天综合治疗痊愈出院。随访2年未发现异常。
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例2，男，50岁，因上腹部持续性疼痛伴呕吐8小时入院。既往有嗜酒及高血压病史。查体：T 36.8℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 29/17kPa，腹平坦，上腹部肌紧张，压痛明显，轻反跳痛，肝脾未触及，转移性浊音阳性，肠鸣音弱。血WBC 14.3×109/L，N 0.94，血淀粉酶1 340U/L(正常<220U/L)，血气pH7.48、PO2 7.8kPa、PCO24.0kPa、BE1.6mmol/L。腹腔穿刺抽出2ml淡红色血性液。B超检查提示肝胆未见异常，胰腺肿大，胰周可探及液性暗区。腹部CT检查显示急性胰腺炎，Balthazar分级为E级，临床诊断为重症急性胰腺炎，高血压。支持治疗一天后，因症状加重行“三造瘘”及胰床引流术。术后第5天病人出现ARDS，予呼吸机控制呼吸。术后第27天从胰床引流管流出420ml血液，经腹腔动脉及肠系膜上动脉造影未发现出血病变，予对症治疗。随后1天又流出810ml血液，急诊行手术探查，术中发现胰床部大量凝血块，去除血块后见脾动脉外露且有一破口活动出血，予缝扎止血。术后病情稳定，经综合治疗80天，痊愈出院。
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2 讨论
2.1 急性胰腺炎并发脾动脉受损的机制
胰腺坏死和感染对胰腺周围组织、器官具有明显的侵蚀作用，有报道胰周血管受累发生出血的发生率为2.4%～10%[1]。由于脾动脉、静脉位于胰腺后上缘且胰尾紧邻脾门部，这为胰腺炎时发生脾及其血管受累提供了解剖学基础。目前认为胰腺炎时脾脏及其血管受累的机制有以下几方面：①胰腺炎时脾动脉或脾静脉受炎症或胰腺分泌物的侵蚀，形成血栓或假性动脉瘤，导致脾梗塞、脾实质内血肿或动脉破裂出血；②胰腺炎症病变从胰尾部向脾门扩展，引起脾破裂或血肿形成；③假性胰腺囊肿形成，不断增大的囊肿一方面可分离脾脏引起破裂，另一方面囊肿中活化的胰蛋白酶、弹性蛋白酶对血管壁产生腐蚀作用导致假性动脉瘤形成；④有作者报道脾周围粘连，脾脏内异位胰腺组织的存在，也是急性胰腺炎时发生脾破裂的原因之一[2]。
2.2 急性胰腺炎脾动破裂出血的诊断
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2.2.1 熟悉胰腺炎时脾脏及其血管受累的临床表现 胰腺炎时脾脏及其血管受累可有不同的临床表现，有些脾脏实质病变仅是因胰腺炎行CT检查时偶然发现[3]。但当并发假性胰腺囊肿、假性动脉瘤，且发生出血或脾破裂出血时，根据出血是流入腹腔内、囊肿内，还是胃肠道内其表现有所不同，通常表现为突然发作急性腹痛，呕血或黑便，或腹腔内出血，呈现低血容量体征。Thompson[4]报道急性胰腺炎脾破裂病人表现为左上腹包块，左上腹痛，且痛放射到左肩或左季肋部，同时伴血球压积下降。而Gallagher等[5]指出对有假性胰腺囊肿的病人，如果发生反复自限性上消化道出血，而胃镜检查阴性，应考虑是否假性动脉瘤破入胰管途径引起的出血。本文报告2例病人均在急性胰腺炎治疗过程中突发从引流管处大量出血及休克。由于胰腺炎时胰周脏器血管都可能受累，为此要明确出血的来源和部位，有必要行相应的检查。
2.2.2 B超和CT检查 B超和CT检查可明确有无脾梗塞、脾包膜下血肿及脓肿，而造影剂增强CT较B超具有更高的准确性，且能了解有无假性动脉瘤和活动出血的部位。当假性动脉瘤与胰周囊性病变并存时，假性动脉瘤在增强CT上表现为囊性病变内或其邻近呈增强的肿物改变[6]。
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2.2.3 选择性腹腔动脉造影 此检查可明确有无假性动脉瘤以及出血的部位和原因，从而为治疗提供决策。Gallagher[5]指出对一次检查阴性者，如再次出血时应重复检查。另外，假性囊肿的压迫可影响病变的显示，对反复出血者有必要在假性囊肿引流后再行此项检查。
2.3 急性胰腺炎时脾动脉破裂出血的治疗
胰腺炎时胰腺或胰周血管受累发生出血并发症其死亡率高达50%[1]，预后的改善有赖于早期作出诊断和迅速而有效地控制出血。胰腺炎时可发生不同类型的脾脏实质病变，而这些病变的发生常与疾病处于严重阶段相关联，此时如进行手术治疗，手术死亡率和术后并发症均很高。因此，对胰腺炎时脾实质并发病变的处理尽可能采取保守治疗，但由于存在潜在脾破裂危险，需严密影像学监测，如病变发展应及时手术[3,4]。对假性胰腺囊肿累及脾动脉或脾动脉假性动脉瘤发生出血者，其处理方法有急行血管栓塞或手术止血。Sawlani[1]指出对起源于较大血管的假性动脉瘤出血可用钢丝圈安全、有效的栓塞治疗，但对远端分支血管病变出血，尽管可通过微导管进行栓塞治疗，由于栓塞材料和颗粒大小受到限制，栓塞治疗只能起暂时止血作用，应进一步安排手术治疗。本文例1为脾动脉主干破裂出血，病人突发休克，在抗休克的同时行血管造影脾动脉栓塞得以救治成功。而例2血管造影未发现出血部位(可能血凝块暂时填塞所致)，迫使手术探查。有关手术方式有脾切除、远端胰腺切除加脾切除、出血部位远近侧血管缝扎或囊壁切开缝扎止血。我们认为对假性囊肿原因引起的出血采用囊壁切开缝扎止血加带蒂大网膜囊腔内的植入是一种值得借鉴的方法[6]。
, 百拇医药
参考文献
1 Sawlani V,Phadke RV,Baijal SS,et al.Arterial complications of pancreatitis and their radiological management.Australas Radiol,1996,40∶381～386
2 Toussi HR,Cross KS,Sheehan SJ,et al.Spontaneous splenic rupture:a rare complication of acute pancreatitis.Br J Surg,1996,83∶632
3 Rypens F,Deviere J,Zalcman M,et al.Splenic parenchymal complications of pancreatitis:CT findings and natural history.J Comput Assist Tomogr,1997,21∶89～93
, http://www.100md.com
4 Thompson JE and Ashley SW.Subcapsular hematoma of the spleen associated with acute pancreatitis.Surgery,1997,121∶231～233
5 Gallagher PJ,Mclauchlin G,Bornman PC,et al.Diagnostic pitfalls and therapeutic strategies in the treatment of pancreatic duct haemorrhage.HPB Surgery,1997,10∶293～297
6 Stipa F,Gavelli A,Huguet C.Bleeding pseudocyst of the pancreatic head.the role of omentoplasty and local hemostasis.HPB Surgery,1994,8∶123～128
(收稿：1999-01-13), http://www.100md.com