伞状导鞘管和猪尾巴导管在PTCD/PTGBD中的应用
作者：杨玉龙 谭文翔 毛卫 席力罡 王晓光 丛培生
单位：大连市友谊医院(116001)
关键词：
肝胆胰外科杂志990418 PTCD/PTGBD是治疗恶性梗阻性黄疸的重要手段，这一治疗措施得以有效实施的关键之一是避免导管的滑脱，伞状导鞘管和猪尾巴导管比较满意地解决这一难题。我们在这方面做了一些工作，现将有关技术和经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组22例，男15例，女7例，年龄38～79岁，平均63.2岁。其中胰头癌9例，胆管癌4例(其中合并胆管结石1例)，肝门转移癌6例，肝门部巨块型肝癌3例。
1.2 应用导管类型 伞状导鞘管5例，猪尾巴导管17例(兼内外引流2例，单纯外引流14例，单纯内引流2个月后改为外引流1例)。
, 百拇医药
1.3 导管的选择 猪尾巴导管多应用于胆汁稠厚、并发胆管结石、导丝可以通过狭窄部位入胆总管或十二指肠、肝脏移动较大者，如哮喘、肺气肿、慢性支气炎、躁动等。伞状导鞘管多应用于胆汁相对稀薄者，但一般二者的选择无严格界限，多依操作者的习惯而定。
1.4 操作方法 在B超引导和DSA监视下进行操作，于腋中线第8、9肋间选择穿刺点，0.5%利多卡因局麻成功后，切口皮肤长约0.2cm，在B超引导下成功进针入扩张的肝内胆管或胆囊内，造影显示胆管及梗阻情况，拔出针芯置入导丝，并寻找间隙使导丝通过狭窄部位入梗阻以下胆道或十二指肠，然后用扩张器扩张针道及狭窄梗阻部位，置多侧孔猪尾巴导管，在造影的显示下使多侧孔位于狭窄的梗阻的两侧，如难以通过狭窄梗阻处，则根据抽出胆汁的特性应用猪尾巴导管或伞状导鞘管。伞状导鞘管的置入步骤与猪尾巴导管基本相同，其特殊之处是扩张管外有导管鞘，拔出扩张管留下导管鞘，伞状导管沿此鞘置入，造影显示位置正确后，打开导管伞并固定，导管鞘则边退边自中间劈开，最后将导管再固定于皮肤。
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1.5 效果
1.5.1 PTCD/PTGBD效果：平均引流天数130±17.7d，每日胆汁引流量平均为480±185ml，引流效果见表1。表内所列各项生化指标在引流3周内均有明显下降，其原始值越高者下降幅度越大。
表1 PTCD/PTGBD治疗后各项生化指标变化
入院时平均值
引流后平均值
P值
T.BIL(μmol/L)
456.8±32.2
180.6±21.7
, 百拇医药 <0.01
AKP(U/L)
58.9±19.6
24.0±6.8
<0.01
PROT(g/L)
53.1±7.2
63.2±8.0
<0.01
WBC(×109/L)*
18.3±4.5
7.9±2.2
, 百拇医药
<0.01
*指合并胆道感染病例
1.5.2 二种导管同以往的普通直导管的比较，滑脱率明显减少(表2)。
表2 不同导管在PTCD/PTGBD中的比较 (n,%)
总例数
滑脱例数(%)
猪尾导管及伞状导鞘管
22
1(4.5%*)
直导管
18
, 百拇医药
8(44.4%)
与直导管组比较：*P<0.01
2 讨论
PTCD/PTGBD技术作为梗阻性黄疸的诊断和治疗方法，已有30多年发展历史，近几年国内较大医院已渐广泛开展。回顾该项技术发展史，有过几项技术发明和改进，如电视监视系统的应用改变了以往盲目穿刺状态，B超与X线联合应用提高其成功率，Chiba针的发明和使用，猪尾型导管的研制和应用，带鞘导管穿刺等[1]，使该技术在临床应用更有效。戴显伟等[2]对PTCD方法的改进，使猪尾型导管和伞状导鞘管的应用更具安全性，成功率高，并发症少，易于掌握和推广。
2.1 猪尾巴导管和伞状导鞘管防滑脱作用 猪尾巴导管头部卷曲钩住扩张胆管壁或十二指肠，伞状导鞘管在扩张的胆管内形成伞状，防止导管的滑脱，另外此二种导管壁较韧，不易在肝面打折，在皮肤和胆管内的双重固定下使导管难以滑脱。尤其是在对肝脏移动度大的病人(哮喘、慢气、肺心病、躁动等)，这种防滑脱措施显得尤为重要。本组患有哮喘和躁动的病人术后除一例患者自己拔出导管，其余无一例发生滑脱，说明了这种防滑脱导管的可靠性。而直导管缺少这种防滑脱措施，且引流的时间越长，滑脱机会就越多。我们既往用的直导管滑脱率达44.4%，明显高于猪尾巴导管和伞状导鞘管的滑脱率，因此直导管在短期的PTCD(如胆总管结石、良性狭窄、可以根治的恶性黄疸)中作为术前的一种减黄准备，尚可应用，而对难以根治的恶性黄疸需做长期引流者则不宜选用。
, 百拇医药
2.2 有利于维持水电酸碱平衡 恶性梗阻性黄疸往往需要长期行PTCD，致使大量胆汁丢失，导致水电解质紊乱，酸碱平衡失调，消化功能受到严重影响，病人消耗严重，且外引流袋带来生活不便。近年来介入放射的发展，解决了外引变内引的问题，避免体液的丢失，恢复胆汁的肠肝循环，目前常采用记忆金属支架治疗恶性梗黄，其生存率相当于外科旁路手术[3]，但这些合金价格高，又存在支架脱落、移位、堵塞、扩张不全，不易转换等特点，难以推广，而猪尾巴导管兼内外引流作用，对水电解质酸碱平衡及消化功能影响较小，且操作方便易置换，价位低等特点，值得推广应用。本组1例高位胆管癌并胆管结石行记忆金属支架解决黄疸，维持2个月因癌组织生长充满支架内而再度黄疸，最后行猪尾巴导管内外引流获得良好效果，病人体液无丢失，营养状态维持良好，同时定期冲洗防止胆管内胆石泥的堵塞，在堵塞冲洗难以奏效时，又两次换管(7F、8F导管)，保证减黄的有效治疗。
2.3 提高PTCD/PTGBD成功率 穿刺成功是PTCD/PTGBD之关键，它可以在B超、X线或B超-X线双重引导下完成，但在PTGBD中尚需判定胆囊的空间位置和胆囊床大小，虽然术前CT对胆囊床大小判定十分准确[4,5]但穿刺中仍须依靠B超对胆囊床大小和走向的准确判断，本组1例行PTCD失败后通过B超引导和DSA监视下得以顺利完成PTGBD。总之我们体会PTCD/PTGBD成功关键是：(1)在B超和X线(DSA)双重引导下进行；(2)有一套精密配合得当的穿刺置管器械；(3)有效的防滑脱引流导管；(4)操作者的经验。
, 百拇医药
参考文献
1 Ring EJ,Pollock TW.A multihcle catheter for maintaining longterm percutaneous antegrade biliary drainage.Radiology,1979，132∶752
2 戴显伟，陈淑珍，陈丽英等.PTCD和PTPC方法的改进.中国医科大学学报，1986，(2)∶181～121
3 Yamakawa T,Ricardo D,Esguerra Jr.et al.Percutaneous transhepatic endoprosthesis in malignant obstruction of the bileduct.World J Surg,1988,12∶78
4 Thistle JL,May JR,Bender CE,et al.Dissolution of cholesterol gallbladder stones by methyl tert-butyl ether adminstered by percutaneous transhepatic catheter.N Engl J Med，1989，320∶633～639
5 Hugh J，Williams Jr,Claire E,et al.Dissolution of cholesterol gallstones using methyl tert-butyl ether.Cardiovasc Intervent Radiol，1990,13∶272～277
(收稿：1999-05-24)), 百拇医药
单位：大连市友谊医院(116001)
关键词：
肝胆胰外科杂志990418 PTCD/PTGBD是治疗恶性梗阻性黄疸的重要手段，这一治疗措施得以有效实施的关键之一是避免导管的滑脱，伞状导鞘管和猪尾巴导管比较满意地解决这一难题。我们在这方面做了一些工作，现将有关技术和经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组22例，男15例，女7例，年龄38～79岁，平均63.2岁。其中胰头癌9例，胆管癌4例(其中合并胆管结石1例)，肝门转移癌6例，肝门部巨块型肝癌3例。
1.2 应用导管类型 伞状导鞘管5例，猪尾巴导管17例(兼内外引流2例，单纯外引流14例，单纯内引流2个月后改为外引流1例)。
, 百拇医药
1.3 导管的选择 猪尾巴导管多应用于胆汁稠厚、并发胆管结石、导丝可以通过狭窄部位入胆总管或十二指肠、肝脏移动较大者，如哮喘、肺气肿、慢性支气炎、躁动等。伞状导鞘管多应用于胆汁相对稀薄者，但一般二者的选择无严格界限，多依操作者的习惯而定。
1.4 操作方法 在B超引导和DSA监视下进行操作，于腋中线第8、9肋间选择穿刺点，0.5%利多卡因局麻成功后，切口皮肤长约0.2cm，在B超引导下成功进针入扩张的肝内胆管或胆囊内，造影显示胆管及梗阻情况，拔出针芯置入导丝，并寻找间隙使导丝通过狭窄部位入梗阻以下胆道或十二指肠，然后用扩张器扩张针道及狭窄梗阻部位，置多侧孔猪尾巴导管，在造影的显示下使多侧孔位于狭窄的梗阻的两侧，如难以通过狭窄梗阻处，则根据抽出胆汁的特性应用猪尾巴导管或伞状导鞘管。伞状导鞘管的置入步骤与猪尾巴导管基本相同，其特殊之处是扩张管外有导管鞘，拔出扩张管留下导管鞘，伞状导管沿此鞘置入，造影显示位置正确后，打开导管伞并固定，导管鞘则边退边自中间劈开，最后将导管再固定于皮肤。
, http://www.100md.com
1.5 效果
1.5.1 PTCD/PTGBD效果：平均引流天数130±17.7d，每日胆汁引流量平均为480±185ml，引流效果见表1。表内所列各项生化指标在引流3周内均有明显下降，其原始值越高者下降幅度越大。
表1 PTCD/PTGBD治疗后各项生化指标变化
入院时平均值
引流后平均值
P值
T.BIL(μmol/L)
456.8±32.2
180.6±21.7
, 百拇医药 <0.01
AKP(U/L)
58.9±19.6
24.0±6.8
<0.01
PROT(g/L)
53.1±7.2
63.2±8.0
<0.01
WBC(×109/L)*
18.3±4.5
7.9±2.2
, 百拇医药
<0.01
*指合并胆道感染病例
1.5.2 二种导管同以往的普通直导管的比较，滑脱率明显减少(表2)。
表2 不同导管在PTCD/PTGBD中的比较 (n,%)
总例数
滑脱例数(%)
猪尾导管及伞状导鞘管
22
1(4.5%*)
直导管
18
, 百拇医药
8(44.4%)
与直导管组比较：*P<0.01
2 讨论
PTCD/PTGBD技术作为梗阻性黄疸的诊断和治疗方法，已有30多年发展历史，近几年国内较大医院已渐广泛开展。回顾该项技术发展史，有过几项技术发明和改进，如电视监视系统的应用改变了以往盲目穿刺状态，B超与X线联合应用提高其成功率，Chiba针的发明和使用，猪尾型导管的研制和应用，带鞘导管穿刺等[1]，使该技术在临床应用更有效。戴显伟等[2]对PTCD方法的改进，使猪尾型导管和伞状导鞘管的应用更具安全性，成功率高，并发症少，易于掌握和推广。
2.1 猪尾巴导管和伞状导鞘管防滑脱作用 猪尾巴导管头部卷曲钩住扩张胆管壁或十二指肠，伞状导鞘管在扩张的胆管内形成伞状，防止导管的滑脱，另外此二种导管壁较韧，不易在肝面打折，在皮肤和胆管内的双重固定下使导管难以滑脱。尤其是在对肝脏移动度大的病人(哮喘、慢气、肺心病、躁动等)，这种防滑脱措施显得尤为重要。本组患有哮喘和躁动的病人术后除一例患者自己拔出导管，其余无一例发生滑脱，说明了这种防滑脱导管的可靠性。而直导管缺少这种防滑脱措施，且引流的时间越长，滑脱机会就越多。我们既往用的直导管滑脱率达44.4%，明显高于猪尾巴导管和伞状导鞘管的滑脱率，因此直导管在短期的PTCD(如胆总管结石、良性狭窄、可以根治的恶性黄疸)中作为术前的一种减黄准备，尚可应用，而对难以根治的恶性黄疸需做长期引流者则不宜选用。
, 百拇医药
2.2 有利于维持水电酸碱平衡 恶性梗阻性黄疸往往需要长期行PTCD，致使大量胆汁丢失，导致水电解质紊乱，酸碱平衡失调，消化功能受到严重影响，病人消耗严重，且外引流袋带来生活不便。近年来介入放射的发展，解决了外引变内引的问题，避免体液的丢失，恢复胆汁的肠肝循环，目前常采用记忆金属支架治疗恶性梗黄，其生存率相当于外科旁路手术[3]，但这些合金价格高，又存在支架脱落、移位、堵塞、扩张不全，不易转换等特点，难以推广，而猪尾巴导管兼内外引流作用，对水电解质酸碱平衡及消化功能影响较小，且操作方便易置换，价位低等特点，值得推广应用。本组1例高位胆管癌并胆管结石行记忆金属支架解决黄疸，维持2个月因癌组织生长充满支架内而再度黄疸，最后行猪尾巴导管内外引流获得良好效果，病人体液无丢失，营养状态维持良好，同时定期冲洗防止胆管内胆石泥的堵塞，在堵塞冲洗难以奏效时，又两次换管(7F、8F导管)，保证减黄的有效治疗。
2.3 提高PTCD/PTGBD成功率 穿刺成功是PTCD/PTGBD之关键，它可以在B超、X线或B超-X线双重引导下完成，但在PTGBD中尚需判定胆囊的空间位置和胆囊床大小，虽然术前CT对胆囊床大小判定十分准确[4,5]但穿刺中仍须依靠B超对胆囊床大小和走向的准确判断，本组1例行PTCD失败后通过B超引导和DSA监视下得以顺利完成PTGBD。总之我们体会PTCD/PTGBD成功关键是：(1)在B超和X线(DSA)双重引导下进行；(2)有一套精密配合得当的穿刺置管器械；(3)有效的防滑脱引流导管；(4)操作者的经验。
, 百拇医药
参考文献
1 Ring EJ,Pollock TW.A multihcle catheter for maintaining longterm percutaneous antegrade biliary drainage.Radiology,1979，132∶752
2 戴显伟，陈淑珍，陈丽英等.PTCD和PTPC方法的改进.中国医科大学学报，1986，(2)∶181～121
3 Yamakawa T,Ricardo D,Esguerra Jr.et al.Percutaneous transhepatic endoprosthesis in malignant obstruction of the bileduct.World J Surg,1988,12∶78
4 Thistle JL,May JR,Bender CE,et al.Dissolution of cholesterol gallbladder stones by methyl tert-butyl ether adminstered by percutaneous transhepatic catheter.N Engl J Med，1989，320∶633～639
5 Hugh J，Williams Jr,Claire E,et al.Dissolution of cholesterol gallstones using methyl tert-butyl ether.Cardiovasc Intervent Radiol，1990,13∶272～277
(收稿：1999-05-24)), 百拇医药