原发性肝癌自发性破裂出血29例诊治分析
作者：孙礼侠 陈勇 程凤英 何国璋 陶忠
单位：孙礼侠 程凤英 何国璋 陶忠 安徽省芜湖市第二人民医院(241000)；陈勇 安徽省繁昌县芦南乡医院
关键词：
肝胆胰外科杂志990408 原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌严重并发症之一，临床并不少见。其发病突然，治疗棘手，预后较差。我院自1982～1997年共收治29例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例，男22例，女7例。年龄28～71岁，平均45.6岁。原有肝炎或肝炎后肝硬变史17例，有肝癌病史5例。临床表现有上腹部剧烈疼痛26例，腹膜刺激症状15例，血压下降17例，血红蛋白<100g/L 22例。全组均行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固的血性液体26例，B超检查14例发现肝癌破裂出血12例，CT检查6例均发现肝癌破裂出血。术前明确诊断18例，手术探查诊断11例，术前误诊率为38%。
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1.2 治疗方法 保守治疗2例，保守原因为已知肝癌晚期，肝硬变严重，肝功能差，家属拒绝接受手术治疗。手术治疗27例，其中肝切除4例(局部切除2例，左外叶切除1例，VI段切除1例)，肝固有动脉结扎5例，缝合填塞10例，填塞加肝固有动脉结扎6例，瘤内无水酒精注射2例。
1.3 结果 保守治疗2例均于1周内死于失血性休克。肝切除4例，术后第20天死亡1例，6～10个月死亡2例，1例16个月仍存活。肝固有动脉结扎5例，1个月内死亡3例，另2例分别存活5个月及7个月。缝合填塞10例，1个月内死亡5例，4例存活4～10个月，另1例失访。填塞加肝固有动脉结扎6例，1个月内死亡3例，3例存活4～6个月。瘤内无水酒精注射2例，分别存活7个月及11个月。
2 讨论
2.1 关于诊断 原发性肝癌自发性破裂出血的发生率在亚非肝癌高发区约为12%～14.5%[1]，国内发生率约为3%～19.8%，误诊率高达50%[2]。本组术前误诊率为38%(11/29)，其中误诊为急性胆囊炎、胆石症3例，胃十二指肠溃疡穿孔2例，脾破裂4例，宫外孕破裂出血1例，坏死性胰腺炎1例。误诊主要原因有：(1)对肝癌破裂出血的认识不足，警惕性不高，缺乏临床经验。(2)肝癌的临床表现隐匿，破裂前未能确诊，破裂后症状又不典型。(3)忽视了有无肝炎、肝硬变病史，近期内体重明显下降史。在我国原发性肝癌病人其肝炎、肝硬变伴有率为80%以上。破裂出血的肝癌大多为晚期，近期内体重下降明显者占多数，有的甚至为恶液质样表现。(4)肝癌破裂以腹痛为首发症状的，对其疼痛及伴随症状分析不够。急性胆囊炎、胆石症虽有石上腹剧烈疼痛，但疼痛大多向右肩背部放射，且大多伴有发热，外周血象白细胞及中性粒细胞增多，以往伴有胆石症病史。胃十二指肠溃疡穿孔其腹膜刺激症状明显，腹肌紧张呈板状，多伴有溃疡病史。值得注意的是本组有近一半病人描述疼痛性质时，形容为突发右上腹及肩背部“刀劈样”疼痛感，可能为肝包膜突然撕裂所致。(5)未作诊断性腹腔穿刺。罗氏[2]报道21例未作腹腔穿刺者，结果15例误诊。姚氏[2]报道5例误诊者，4例未作腹腔穿刺。本组29例均行腹腔穿刺，抽出不凝血者26例，诊断准确率为89.6%(26/29)。(6)对内出血未作进一步病因诊断。内出血是腹部外科较为严重的急诊之一，常在短时间内出现严重的休克，因情况紧急加上病史不清，临床医师易作出脾破裂、宫外孕破裂出血等诊断。当肝癌破裂前伴有腹水者，出血后腹液为血性，易被误诊为坏死性胰腺炎，本组有1例曾误诊为此病。
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因此提高对肝癌自发破裂出血的确诊率；尤其是肝炎、肝硬变史，右上腹隐痛不适史，近期内体重下降明显史等，重视分析同时出现的腹痛和休克症状，及时行诊断性腹腔穿刺，适时选择B超或CT检查，作腹腔血的AFP、胆汁分析、淀粉酶测定，查找癌细胞及腹腔镜检查，对诊断肝癌破裂出血有重要意义[2]。
2.2 关于治疗
2.2.1 内科保守治疗 一般认为内科保守治疗效果差，很少有成功的止血，大部分病人在短期内死亡。其保守治疗包括输血、输液、应用止血药、保肝药等。Chearanai[3]提出如果是由于凝血机制异常引起的肿瘤破裂出血，保守治疗有效，如凝血机制正常者则保守治疗难以止血。有的作者[1]指出肝癌自发破裂的机制是其血管流出道受阻所致。根据这一假设，可以断定保守治疗的疗效肯定较差。大多文献报道病人在一月内死亡。本组2例均于1周内死于失血性休克。笔者赞同保守治疗仅适用于病情极度危重，不能耐受其他止血方法的肝癌破裂出血者。对出血较少，症状、体征较轻，无休克的肝癌破裂者可在做好手术准备的前提下试行保守，严密观察，一旦有变化立即中转手术。
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2.2.2 急诊肝动脉栓塞术(TAE) 该方法的理论依据是由于肿瘤主要由肝动脉供血，用栓塞剂栓塞肿瘤的主要供血动脉能起到止血和治疗肝癌的双重作用。因其方法简单、侵袭性小、止血效果确切，能适应于年龄较大、不能耐受剖腹手术、肝肾功能较差者，而受到大多数学者推崇[1，4]。某些病例还可以在TAE治疗稳定病情后再行肝切除术。多数资料已把TAE作为肝癌自发性破裂出血首选的急症治疗方法。
2.2.3 手术治疗 应该说手术治疗是肝癌破裂大出血的主要手段，手术治疗的方法较多：①肝切除：既能有效止血，又能治疗肝癌是治疗肝癌破裂最好的，也是远期效果最理想的治疗方法。但是，破裂出血的肝癌大多属于晚期，几乎所有的病人都有不同程度的肝硬化，出血后肝脏损害加重，此时较大范围的肝切除，病人难以恢复，预后差。本组有1例因伴有严重的肝硬化，于术后第20天死于肝功能衰竭。我们认为只要适应证选择得当，如病人一般情况良好，无明显肝硬化，病变主要局限于肝脏一叶，无肝外转移等，采用限量肝切除，可降低手术死亡率及并发症率，获得良好的远期效果。②缝合堵塞：对情况极差不能耐受手术切除时可选用缝合堵塞止血。一般认为裂口小，出血少，裂口周围有正常肝组织者缝合止血有效。堵塞物为大网膜、明胶海绵，纱布堵塞易致感染。因其操作简便，手术时间短，止血效果确切；能使多数患者渡过危险期，故目前仍广泛地被基层医疗单位所采用。本组有10例采用此术式，止血效果确切，但近期病死率高。本组有5例死于术后1月内。③肝动脉结扎：控制肝癌破裂出血效果好，但疗效差。Ong[5]报告半数病人近期死于肝功能衰竭。其主要原因是由于门静脉主干内有癌栓形成，致肝脏血供明显减少，肝功能衰竭不可避免。因此行肝动脉结扎前，应了解门静脉内有无癌栓，不能判明者不可盲目结扎肝动脉。值得注意的是肝动脉分支结扎其疗效优于肝固有动脉结扎。④瘤内无水酒精注射：止血机理是肿瘤局部组织变硬、固定、致血栓形成，同时使肿瘤组织坏死达到治疗原发病灶的目的。Sunderland[6]报告直视下酒精注射治疗肝癌破裂出血，止血效果确切、安全、技术简单。本组2例采用此法，止血效果良好。⑤液氮冷冻：液氮的沸点是-198℃，具有降温低、安全和来源广等优点。冷冻头的温度一般可达-180℃，这种深低温可使生物细胞产生凝固坏死，既可止血又能破坏肝癌细胞，值得推荐。
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总之，原发性肝癌自发性破裂出血的治疗应该根据患者的全身的情况、肿瘤的局部情况、医院的医疗技术水平，遵循止血为主，治疗肝癌不轻视的原则，选用最为适宜的、有效的治疗方法。
参考文献
1 张延龄.肝细胞癌的自发性破裂.国外医学外科学分册，1996，6∶363
2 詹世林，杨星，郝春志.原发性肝癌自发性破裂出血.普外临床，1994，9(2)∶111～116
3 Orapan Chearanai MD,Ukrist Plengvanit MD,Chookiat Asavanich MB,CHB,Frcs(Eoin)et al.Spontaneous rupture of primary hepatoma:report of 63 cases with particular reference oto the pathogenesis and rationale treatment by hepatic artery ligation.Cancer,1983,51∶1532
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4 夏存寿，高惠琴.肝动脉结扎加碘化油——MMC灌注栓塞治疗肝癌自发性破裂出血5例.癌症，1990，9∶339
5 Ong GB,Chen MF.Spontaneous rupture of hepatocellular Carcinoma.Br Med J,1972,4∶146
6 Sunderland CTD.Alcohol injection of Spontaneous rupture of hepatocellular Carcinoma.Br Med J,1990,2∶421
(收稿：1999-04-09), http://www.100md.com
单位：孙礼侠 程凤英 何国璋 陶忠 安徽省芜湖市第二人民医院(241000)；陈勇 安徽省繁昌县芦南乡医院
关键词：
肝胆胰外科杂志990408 原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌严重并发症之一，临床并不少见。其发病突然，治疗棘手，预后较差。我院自1982～1997年共收治29例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例，男22例，女7例。年龄28～71岁，平均45.6岁。原有肝炎或肝炎后肝硬变史17例，有肝癌病史5例。临床表现有上腹部剧烈疼痛26例，腹膜刺激症状15例，血压下降17例，血红蛋白<100g/L 22例。全组均行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固的血性液体26例，B超检查14例发现肝癌破裂出血12例，CT检查6例均发现肝癌破裂出血。术前明确诊断18例，手术探查诊断11例，术前误诊率为38%。
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1.2 治疗方法 保守治疗2例，保守原因为已知肝癌晚期，肝硬变严重，肝功能差，家属拒绝接受手术治疗。手术治疗27例，其中肝切除4例(局部切除2例，左外叶切除1例，VI段切除1例)，肝固有动脉结扎5例，缝合填塞10例，填塞加肝固有动脉结扎6例，瘤内无水酒精注射2例。
1.3 结果 保守治疗2例均于1周内死于失血性休克。肝切除4例，术后第20天死亡1例，6～10个月死亡2例，1例16个月仍存活。肝固有动脉结扎5例，1个月内死亡3例，另2例分别存活5个月及7个月。缝合填塞10例，1个月内死亡5例，4例存活4～10个月，另1例失访。填塞加肝固有动脉结扎6例，1个月内死亡3例，3例存活4～6个月。瘤内无水酒精注射2例，分别存活7个月及11个月。
2 讨论
2.1 关于诊断 原发性肝癌自发性破裂出血的发生率在亚非肝癌高发区约为12%～14.5%[1]，国内发生率约为3%～19.8%，误诊率高达50%[2]。本组术前误诊率为38%(11/29)，其中误诊为急性胆囊炎、胆石症3例，胃十二指肠溃疡穿孔2例，脾破裂4例，宫外孕破裂出血1例，坏死性胰腺炎1例。误诊主要原因有：(1)对肝癌破裂出血的认识不足，警惕性不高，缺乏临床经验。(2)肝癌的临床表现隐匿，破裂前未能确诊，破裂后症状又不典型。(3)忽视了有无肝炎、肝硬变病史，近期内体重明显下降史。在我国原发性肝癌病人其肝炎、肝硬变伴有率为80%以上。破裂出血的肝癌大多为晚期，近期内体重下降明显者占多数，有的甚至为恶液质样表现。(4)肝癌破裂以腹痛为首发症状的，对其疼痛及伴随症状分析不够。急性胆囊炎、胆石症虽有石上腹剧烈疼痛，但疼痛大多向右肩背部放射，且大多伴有发热，外周血象白细胞及中性粒细胞增多，以往伴有胆石症病史。胃十二指肠溃疡穿孔其腹膜刺激症状明显，腹肌紧张呈板状，多伴有溃疡病史。值得注意的是本组有近一半病人描述疼痛性质时，形容为突发右上腹及肩背部“刀劈样”疼痛感，可能为肝包膜突然撕裂所致。(5)未作诊断性腹腔穿刺。罗氏[2]报道21例未作腹腔穿刺者，结果15例误诊。姚氏[2]报道5例误诊者，4例未作腹腔穿刺。本组29例均行腹腔穿刺，抽出不凝血者26例，诊断准确率为89.6%(26/29)。(6)对内出血未作进一步病因诊断。内出血是腹部外科较为严重的急诊之一，常在短时间内出现严重的休克，因情况紧急加上病史不清，临床医师易作出脾破裂、宫外孕破裂出血等诊断。当肝癌破裂前伴有腹水者，出血后腹液为血性，易被误诊为坏死性胰腺炎，本组有1例曾误诊为此病。
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因此提高对肝癌自发破裂出血的确诊率；尤其是肝炎、肝硬变史，右上腹隐痛不适史，近期内体重下降明显史等，重视分析同时出现的腹痛和休克症状，及时行诊断性腹腔穿刺，适时选择B超或CT检查，作腹腔血的AFP、胆汁分析、淀粉酶测定，查找癌细胞及腹腔镜检查，对诊断肝癌破裂出血有重要意义[2]。
2.2 关于治疗
2.2.1 内科保守治疗 一般认为内科保守治疗效果差，很少有成功的止血，大部分病人在短期内死亡。其保守治疗包括输血、输液、应用止血药、保肝药等。Chearanai[3]提出如果是由于凝血机制异常引起的肿瘤破裂出血，保守治疗有效，如凝血机制正常者则保守治疗难以止血。有的作者[1]指出肝癌自发破裂的机制是其血管流出道受阻所致。根据这一假设，可以断定保守治疗的疗效肯定较差。大多文献报道病人在一月内死亡。本组2例均于1周内死于失血性休克。笔者赞同保守治疗仅适用于病情极度危重，不能耐受其他止血方法的肝癌破裂出血者。对出血较少，症状、体征较轻，无休克的肝癌破裂者可在做好手术准备的前提下试行保守，严密观察，一旦有变化立即中转手术。
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2.2.2 急诊肝动脉栓塞术(TAE) 该方法的理论依据是由于肿瘤主要由肝动脉供血，用栓塞剂栓塞肿瘤的主要供血动脉能起到止血和治疗肝癌的双重作用。因其方法简单、侵袭性小、止血效果确切，能适应于年龄较大、不能耐受剖腹手术、肝肾功能较差者，而受到大多数学者推崇[1，4]。某些病例还可以在TAE治疗稳定病情后再行肝切除术。多数资料已把TAE作为肝癌自发性破裂出血首选的急症治疗方法。
2.2.3 手术治疗 应该说手术治疗是肝癌破裂大出血的主要手段，手术治疗的方法较多：①肝切除：既能有效止血，又能治疗肝癌是治疗肝癌破裂最好的，也是远期效果最理想的治疗方法。但是，破裂出血的肝癌大多属于晚期，几乎所有的病人都有不同程度的肝硬化，出血后肝脏损害加重，此时较大范围的肝切除，病人难以恢复，预后差。本组有1例因伴有严重的肝硬化，于术后第20天死于肝功能衰竭。我们认为只要适应证选择得当，如病人一般情况良好，无明显肝硬化，病变主要局限于肝脏一叶，无肝外转移等，采用限量肝切除，可降低手术死亡率及并发症率，获得良好的远期效果。②缝合堵塞：对情况极差不能耐受手术切除时可选用缝合堵塞止血。一般认为裂口小，出血少，裂口周围有正常肝组织者缝合止血有效。堵塞物为大网膜、明胶海绵，纱布堵塞易致感染。因其操作简便，手术时间短，止血效果确切；能使多数患者渡过危险期，故目前仍广泛地被基层医疗单位所采用。本组有10例采用此术式，止血效果确切，但近期病死率高。本组有5例死于术后1月内。③肝动脉结扎：控制肝癌破裂出血效果好，但疗效差。Ong[5]报告半数病人近期死于肝功能衰竭。其主要原因是由于门静脉主干内有癌栓形成，致肝脏血供明显减少，肝功能衰竭不可避免。因此行肝动脉结扎前，应了解门静脉内有无癌栓，不能判明者不可盲目结扎肝动脉。值得注意的是肝动脉分支结扎其疗效优于肝固有动脉结扎。④瘤内无水酒精注射：止血机理是肿瘤局部组织变硬、固定、致血栓形成，同时使肿瘤组织坏死达到治疗原发病灶的目的。Sunderland[6]报告直视下酒精注射治疗肝癌破裂出血，止血效果确切、安全、技术简单。本组2例采用此法，止血效果良好。⑤液氮冷冻：液氮的沸点是-198℃，具有降温低、安全和来源广等优点。冷冻头的温度一般可达-180℃，这种深低温可使生物细胞产生凝固坏死，既可止血又能破坏肝癌细胞，值得推荐。
, 百拇医药
总之，原发性肝癌自发性破裂出血的治疗应该根据患者的全身的情况、肿瘤的局部情况、医院的医疗技术水平，遵循止血为主，治疗肝癌不轻视的原则，选用最为适宜的、有效的治疗方法。
参考文献
1 张延龄.肝细胞癌的自发性破裂.国外医学外科学分册，1996，6∶363
2 詹世林，杨星，郝春志.原发性肝癌自发性破裂出血.普外临床，1994，9(2)∶111～116
3 Orapan Chearanai MD,Ukrist Plengvanit MD,Chookiat Asavanich MB,CHB,Frcs(Eoin)et al.Spontaneous rupture of primary hepatoma:report of 63 cases with particular reference oto the pathogenesis and rationale treatment by hepatic artery ligation.Cancer,1983,51∶1532
, http://www.100md.com
4 夏存寿，高惠琴.肝动脉结扎加碘化油——MMC灌注栓塞治疗肝癌自发性破裂出血5例.癌症，1990，9∶339
5 Ong GB,Chen MF.Spontaneous rupture of hepatocellular Carcinoma.Br Med J,1972,4∶146
6 Sunderland CTD.Alcohol injection of Spontaneous rupture of hepatocellular Carcinoma.Br Med J,1990,2∶421
(收稿：1999-04-09), http://www.100md.com