原发性肝癌术后复发再切除162例体会
作者：陈汉 吴孟超 尉公田 林川 顾方乐
单位：第二军医大学东方肝胆外科医院(200438)
关键词：肝肿瘤；肝切除术；再手术
肝胆胰外科杂志990401 摘 要 目的 探讨原发性肝癌术后抗复发对策，及以再切除为主的综合治疗措施的远期疗效。方法 对我院自1960年1月至1996年5月间162例原发性肝癌术后复发行再切除者的临床特点、手术方法和预后进行回顾性分析。结果 全组1、3、 5、10年总生存率分别为96.8%、66.7%、43.6%和21.8%。中位生存期3年9个月，平均生存期4年5个月；其中肝内复发组126例术后1、3、5、10年生存率分别为99.2%、71.3%、46.6%和19.1%，二次肝切除术后1、3、5年生存率分别为83.5%、38.2%和19.6%，三次肝切除术后1、3、5年生存率分别为94.7%、44.9%和25.0%；肝外转移组30例首次肝切除术后1、3、5年生存率分别为89.7% 、61.0%和32.6%，二次肝外转移灶切除术后1、3、5年生存率分别为75.4%、29.0%和15.6%；兼行肝内复发癌和肝外转移灶切除组共6例，现存活3例，手术至今分别为1年10个月，3 年9个月和9年9个月。另3例相继于术后3年11个月、5年8个月和6年11个月死亡。结论 复发的原因与门静脉癌栓及肿瘤多中心性生长有密切关系；及时切除肝内复发癌和单发的肝外转移灶可达到延长生存期甚至治愈的目的。
, 百拇医药
Personal experience in the resection of 162 cases with recurrent primary liver cancer
Chen Han,Wu Mengchao,Wei Gongtian,et al.
East hospital of hepatobiliary surgery.The Second Military Medical University,Shanghai,200438
Abstract Objective To investigate the preventive measures and resection result s of recurrent liver cancer.Methods From January 1960 to May 19 96,162 cases und erwent resection for recurrence of liver cancer.Their clinical characteristics,t re atment,and prognosis were reviewed.Results Rehepatectomy was pe rformed in 126 c ases,resection of extrahepatic metastasis in 30 and both resection of recurrent liver cancer and extrahepatic metastasis in 6 cases.The 1,3,5 and 10-year surviv al rates in the total group were 96.8%,66.7%,43.6% and 21.8% respectively with t he median survival time of 3 years and 9 months,and average survival time of 4 years and 5 months.Conclusion The portal cancer embolis m was the main c ause affecting the short-term outcome.Rehepatectomy for HCC recurrence may i mprove the long-term results.
, 百拇医药
Key word Liver n eoplasms Hepatectomy Reoperation
随着肝外科研究的不断发展，原发性肝癌手术切除的治疗率现已超过50%[1]。然而，即便是根治切除也仍有较高的术后复发率，这是由于早期经门静脉系播散和肿瘤多中心性生长的缘故，尤其是当合并肝硬变切除范围受到一定程度的限制时。本文旨在探讨如何采取抗复发的对策，并对以再切除为主的综合治疗措施的远期疗效作详细分析。
1 材料和方法
我院自1960年1月至1996年5月间原发性肝癌术后复发行再切除者共162例。复发类型有肝内复发(126例)、肝外转移(3例)以及兼有肝内复发和肝外转移(6例)。
肝内复发组126例中男115例，女11例；年龄1.5～70岁，平均46.3岁。有123例作了AFP和 HBs Ag的检测，其中72例AFP阳性，占58.5%，67例HBsAg阳性，占54.5%；病理检查示肝细胞癌123例，肝母细胞瘤、混合细胞癌、胆管细胞癌各1例；87例合并肝硬变，占69.0%；光镜检查门静脉有癌栓者47例，占37%。本组行两次肝切除者111例，三次和四次肝切除者分别为 13例和3例，其手术方式见表1。
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表1 126例再次肝切除的术式(例) 手术
方式
手 术 次 数
首次
第2次
第3次
第4次
右半肝切除
12
4
0
0
右后叶切除
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7
6
1
1
右肝局部切除
52
67
10
1
中肝叶局部切除
18
11
0
0
, 百拇医药
左半肝切除
9
0
0
0
左内叶切除
3
4
1
0
左外叶切除
19
17
1
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0
左肝局部切除
6
17
3
1
合 计
126
126
16
3
肝外转移组30例中男28例，女2例。年龄27～69岁，平均50.4岁。AFP阳性18例，占60%；HBs Ag阳性21例，占70%；病理检查均为肝细胞癌；22例合并肝硬变，占73.3%；光镜检查门静脉有癌栓者19例，占63.3%；肝外转移灶39例，其中腹腔19例次，肺10例次，肋骨2例次，腹壁 4例次，胸壁、脑、右肾门和肝圆韧带各1例。本组首次肝切除后行一次转移灶切除者23例，行两次转移灶切除者7例。
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兼行肝内复发癌和肝外转移灶切除组6例中，男5例，女1例；年龄34～59岁，平均46.5岁。 AFP和HBsAg阳性者各3例；病理检查均为肝细胞癌；4例合并肝硬变；光镜检查门静脉有癌栓者2例；肝外转移灶包括有肺、腹腔、肝圆韧带和腹壁等。本组同步切除肝内复发癌和肝外转移灶者2例；行4次手术者4例，3次和2次手术者各1例。手术方式见表2。表2 6例兼行肝内复发癌和肝外转移癌的切除术式 病
例
手 术 次 数
首次
第二次
第三次
第四次
1
, http://www.100md.com 左内叶局切+HAL
左外叶切除
腹腔转移癌切除
右肝局切
2
左外叶切除
左内叶切除
右后叶切除
右上肺叶切除
3
左外叶切除
腹腔转移癌切除
右后叶局切
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腹腔转移癌切除
4
右肝局切
右后叶切除
腹腔转移癌切除
5
右半肝切除
右肝局切；
右下肺叶切除
腹腔转移癌切除
左外叶切除
6
左外叶切除
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中肝叶局切；
腹腔转移癌切除
2 结果
截止1996年5月，本组162例术后1、3、5、10年生存率分别为96.8%，66.7% ，43.6%和21.8%，中位生存期3年9个月，平均生存期4年5个月。
肝内复发癌切除组126 例术后1、3、5、10年生存率分别为99.2%、71.3%、46.6%和19.1%；二次肝切除术后1～5年生存率分别为83.5%、58.9%、38.2%、28.5%和19.6%；三次肝切除术后1～5年生存率分别为9 4.7%、76.9%、44.9%、32.0%和25.0%。三者中位生存期3年9个月，平均生存期4年6个月。其中 1例原发性肝癌首次行右前叶切除，3年6个月后因AFP转阳和肿瘤复发又行右后叶切除，二次术后14年3个月随访健康情况良好，AFP持续阴性，且早已恢复工作，总生存时间已达17年9个月。
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肝外转移癌手术切除组30例，首次肝切除术后1～5年生存率分别为89.7%、72.1% 、61.0%、41.3%和32.6%，二次肝外转移灶切除术后1～5年生存率分别为75.4%、44. 5%、29. 0%、15.6%和15.6%；中位生存期3年9个月，平均生存期4年5个月；转移灶出现至首次肝切除时间为1月～10年，平均21个月。本组1例男性，53岁，1982年3月2日因原发性肝癌行左半肝切除，同年12月7日因肺转移行左下肺叶切除，至今已健康存活逾14年。
兼行肝内复发癌和肝外转移灶切除组6例现存活3例，存活时间分别为术后1年10个月、3年9个月和9年9 个月；另3例相继于术后3年11个月、5年8个月和6年11个月死亡。
3 讨论
3.1 影响肝癌术后复发的因素与对策 本组资料肝癌术后复发有两种类型：即近期(1～2年)复发116例(71.6%)和远期复发(2～11年)46例(28.4%)。前者可能与门静脉癌栓(n=51)或手术操作造成肿瘤细胞经门静脉系播散有关，后者则为肿瘤多中心性生长所致。由于多数病例系在近期复发，因此如何早期发现复发癌及针对癌栓防止经门静脉扩散采取相应的对策，十分重要。过去我们曾提出：术后每月用AFP及B超随访监测可早期发现复发癌以便及时治疗，两年后检查间期可相对延长。本组有2例分别在术后1 0年3个月和10年8个月复发，因发现及时得以再次手术切除，这说明了长时间定期监测的必要性。C T或MRI检查既能弥补漏诊复发的缺点，也有利于术前判断再切除的可能性。近期复发以右侧为主。复发的原因之一是肉眼观察切除范围虽较满意，但仍会在切缘外遗留有子癌或卫星灶，采用术中B超探测切缘周边区，可提高切除的彻底性。另一复发因素是主支或一、二级分支内有癌栓或手术操作致癌细胞经同侧门静脉至小分支内，因此，术中务必将癌检吸出后，并向该血管内注入抗癌药物(我们采用特制的弯头吸引管吸除分支内的癌栓)，放松肝门阻断直至有鲜血流出为止；至于小分支的癌细胞，可同时于肝动脉和门静脉内植入药物输入装置，术后定期化疗。术后肝外转移癌往往在病变生长到一定程度出现症状时方引起注意，多数就医较晚，故手术疗效不如肝内复发癌；但如定期作胸片检查并在B超复查的同时探测腹腔内有无异常，亦能早期发现肺及腹腔转移灶。腹腔癌转移的一个原因是医源性播散；另一原因是肝内肿瘤突破肝包膜后癌细胞脱落入腹腔获得一定的营养血供后形成肿瘤。因此，我们认为切除后用大量无菌蒸馏水冲洗手术区是一有效的预防措施。本组病例中以腹腔转移癌(n=15)最多见，而肺转移癌手术疗效最好。我们认为肝癌术后出现肝外转移或同时兼有肝内和肝外转移时，不应放弃手术切除的机会，及时切除单发的肝外转移灶可缓解症状甚至有治愈的可能。
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3.2 肝癌术后复发治疗方法的选择 对复发肝癌的治疗，我们认为应首选手术切除，其次为酒精注射，再次为经股动脉插管化疗栓塞(TAE)。原发性肝癌根治性切除术后复发，虽然可用再切除的方法治疗[3～7]，但必须具备一定的手术条件[8～11]。除严格掌握肝切除的适应证外，还应作适量的肝段或亚段切除，尽量不作肝叶或半肝切除，以免术后发生肝功能衰竭。肝内型肿瘤可行肿瘤剜出术，并于切面注入无水酒精，然后对拢缝合肝断面；对于2～3个分散在两叶的肿瘤，则可分别作肿瘤局部切除术。值得提出的是：复发大肝癌(尤其邻近第二肝门时)CT或MRI检查认为不可切除者，如病人情况良好且无肝硬化或肝硬化程度很轻，也并非绝对不能行再切除术。首次手术造成的粘连可使肿瘤错位，病变在影像学检查中贴近下腔静脉，术中如能将粘连松解，仍有切除的可能。为防止术中大出血，应于肝下下腔静脉和肝上下腔静脉分别预置阻断带，一旦发生下腔静脉或主肝静脉破裂出血，可及时止血修补。本组1例男性患者1986年11月12日在 B超引导下行肝右前叶肿瘤局部切除并加作预防性肝动脉结扎，术后2年2个月复发，第二次切除后2年9个月，右后叶上段又出现了2.5cm直径大小的肿瘤，无水酒精注射1周后进行第三次切除。术后病理检查证实肿瘤广泛性出血及凝固性坏死，仅残留少量尚未完全坏死的癌细胞，但已透明变性。病人现已存活9年6个月。这说明肝动脉结扎并不能防止肝癌复发，再次肝切除才是治疗肝癌术后复发的最有效手段。酒精注射也有肯定的疗效，此法简便易行，安全可靠，尤适用于直径3cm以内的小肝癌(可以替代手术切除)，亦可用于治疗门静脉癌栓，反复注射超液化碘油和化疗药物可使一些病例的血管再通。TAE目前应用比较广泛，甚至有不注意掌握适应证的趋向。我们认为TAE仅适用于多发性肿瘤或肿瘤较大不宜手术切除者；复发癌合并门静脉主支癌栓、重度食管静脉曲张、或肝功不良、腹水以及黄疸等者，用此法反而会加剧病情而导致不良后果。
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参考文献
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6 陈汉，吴孟超.原发性肝癌再次手术切除的探讨.上海医学，1979，2(12)∶794[ ZK)〗
7 陈汉，吴孟超.原发性肝癌再次手术切除的体会.第二军医大学学报，1984，5(1) ∶9
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12 Chen H,Wu MC,Shen F.Histologic assessment on resected hepatocellular ca rcinoma specimens following preoperative transcatheter hepatic arterial chemo-em bolization.Res Cancer Treat,1992,3-4∶121
13 陈汉，吴孟超，徐冠南等.原发性肝癌术前经肝动脉化疗栓塞的病理变化研究. 中华外科杂志，1991，29(1)∶80
(收稿：1998-12-14), 百拇医药
单位：第二军医大学东方肝胆外科医院(200438)
关键词：肝肿瘤；肝切除术；再手术
肝胆胰外科杂志990401 摘 要 目的 探讨原发性肝癌术后抗复发对策，及以再切除为主的综合治疗措施的远期疗效。方法 对我院自1960年1月至1996年5月间162例原发性肝癌术后复发行再切除者的临床特点、手术方法和预后进行回顾性分析。结果 全组1、3、 5、10年总生存率分别为96.8%、66.7%、43.6%和21.8%。中位生存期3年9个月，平均生存期4年5个月；其中肝内复发组126例术后1、3、5、10年生存率分别为99.2%、71.3%、46.6%和19.1%，二次肝切除术后1、3、5年生存率分别为83.5%、38.2%和19.6%，三次肝切除术后1、3、5年生存率分别为94.7%、44.9%和25.0%；肝外转移组30例首次肝切除术后1、3、5年生存率分别为89.7% 、61.0%和32.6%，二次肝外转移灶切除术后1、3、5年生存率分别为75.4%、29.0%和15.6%；兼行肝内复发癌和肝外转移灶切除组共6例，现存活3例，手术至今分别为1年10个月，3 年9个月和9年9个月。另3例相继于术后3年11个月、5年8个月和6年11个月死亡。结论 复发的原因与门静脉癌栓及肿瘤多中心性生长有密切关系；及时切除肝内复发癌和单发的肝外转移灶可达到延长生存期甚至治愈的目的。
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Personal experience in the resection of 162 cases with recurrent primary liver cancer
Chen Han,Wu Mengchao,Wei Gongtian,et al.
East hospital of hepatobiliary surgery.The Second Military Medical University,Shanghai,200438
Abstract Objective To investigate the preventive measures and resection result s of recurrent liver cancer.Methods From January 1960 to May 19 96,162 cases und erwent resection for recurrence of liver cancer.Their clinical characteristics,t re atment,and prognosis were reviewed.Results Rehepatectomy was pe rformed in 126 c ases,resection of extrahepatic metastasis in 30 and both resection of recurrent liver cancer and extrahepatic metastasis in 6 cases.The 1,3,5 and 10-year surviv al rates in the total group were 96.8%,66.7%,43.6% and 21.8% respectively with t he median survival time of 3 years and 9 months,and average survival time of 4 years and 5 months.Conclusion The portal cancer embolis m was the main c ause affecting the short-term outcome.Rehepatectomy for HCC recurrence may i mprove the long-term results.
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Key word Liver n eoplasms Hepatectomy Reoperation
随着肝外科研究的不断发展，原发性肝癌手术切除的治疗率现已超过50%[1]。然而，即便是根治切除也仍有较高的术后复发率，这是由于早期经门静脉系播散和肿瘤多中心性生长的缘故，尤其是当合并肝硬变切除范围受到一定程度的限制时。本文旨在探讨如何采取抗复发的对策，并对以再切除为主的综合治疗措施的远期疗效作详细分析。
1 材料和方法
我院自1960年1月至1996年5月间原发性肝癌术后复发行再切除者共162例。复发类型有肝内复发(126例)、肝外转移(3例)以及兼有肝内复发和肝外转移(6例)。
肝内复发组126例中男115例，女11例；年龄1.5～70岁，平均46.3岁。有123例作了AFP和 HBs Ag的检测，其中72例AFP阳性，占58.5%，67例HBsAg阳性，占54.5%；病理检查示肝细胞癌123例，肝母细胞瘤、混合细胞癌、胆管细胞癌各1例；87例合并肝硬变，占69.0%；光镜检查门静脉有癌栓者47例，占37%。本组行两次肝切除者111例，三次和四次肝切除者分别为 13例和3例，其手术方式见表1。
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表1 126例再次肝切除的术式(例) 手术
方式
手 术 次 数
首次
第2次
第3次
第4次
右半肝切除
12
4
0
0
右后叶切除
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7
6
1
1
右肝局部切除
52
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10
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中肝叶局部切除
18
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0
0
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左半肝切除
9
0
0
0
左内叶切除
3
4
1
0
左外叶切除
19
17
1
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0
左肝局部切除
6
17
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1
合 计
126
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16
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肝外转移组30例中男28例，女2例。年龄27～69岁，平均50.4岁。AFP阳性18例，占60%；HBs Ag阳性21例，占70%；病理检查均为肝细胞癌；22例合并肝硬变，占73.3%；光镜检查门静脉有癌栓者19例，占63.3%；肝外转移灶39例，其中腹腔19例次，肺10例次，肋骨2例次，腹壁 4例次，胸壁、脑、右肾门和肝圆韧带各1例。本组首次肝切除后行一次转移灶切除者23例，行两次转移灶切除者7例。
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兼行肝内复发癌和肝外转移灶切除组6例中，男5例，女1例；年龄34～59岁，平均46.5岁。 AFP和HBsAg阳性者各3例；病理检查均为肝细胞癌；4例合并肝硬变；光镜检查门静脉有癌栓者2例；肝外转移灶包括有肺、腹腔、肝圆韧带和腹壁等。本组同步切除肝内复发癌和肝外转移灶者2例；行4次手术者4例，3次和2次手术者各1例。手术方式见表2。表2 6例兼行肝内复发癌和肝外转移癌的切除术式 病
例
手 术 次 数
首次
第二次
第三次
第四次
1
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左外叶切除
腹腔转移癌切除
右肝局切
2
左外叶切除
左内叶切除
右后叶切除
右上肺叶切除
3
左外叶切除
腹腔转移癌切除
右后叶局切
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腹腔转移癌切除
4
右肝局切
右后叶切除
腹腔转移癌切除
5
右半肝切除
右肝局切；
右下肺叶切除
腹腔转移癌切除
左外叶切除
6
左外叶切除
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中肝叶局切；
腹腔转移癌切除
2 结果
截止1996年5月，本组162例术后1、3、5、10年生存率分别为96.8%，66.7% ，43.6%和21.8%，中位生存期3年9个月，平均生存期4年5个月。
肝内复发癌切除组126 例术后1、3、5、10年生存率分别为99.2%、71.3%、46.6%和19.1%；二次肝切除术后1～5年生存率分别为83.5%、58.9%、38.2%、28.5%和19.6%；三次肝切除术后1～5年生存率分别为9 4.7%、76.9%、44.9%、32.0%和25.0%。三者中位生存期3年9个月，平均生存期4年6个月。其中 1例原发性肝癌首次行右前叶切除，3年6个月后因AFP转阳和肿瘤复发又行右后叶切除，二次术后14年3个月随访健康情况良好，AFP持续阴性，且早已恢复工作，总生存时间已达17年9个月。
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肝外转移癌手术切除组30例，首次肝切除术后1～5年生存率分别为89.7%、72.1% 、61.0%、41.3%和32.6%，二次肝外转移灶切除术后1～5年生存率分别为75.4%、44. 5%、29. 0%、15.6%和15.6%；中位生存期3年9个月，平均生存期4年5个月；转移灶出现至首次肝切除时间为1月～10年，平均21个月。本组1例男性，53岁，1982年3月2日因原发性肝癌行左半肝切除，同年12月7日因肺转移行左下肺叶切除，至今已健康存活逾14年。
兼行肝内复发癌和肝外转移灶切除组6例现存活3例，存活时间分别为术后1年10个月、3年9个月和9年9 个月；另3例相继于术后3年11个月、5年8个月和6年11个月死亡。
3 讨论
3.1 影响肝癌术后复发的因素与对策 本组资料肝癌术后复发有两种类型：即近期(1～2年)复发116例(71.6%)和远期复发(2～11年)46例(28.4%)。前者可能与门静脉癌栓(n=51)或手术操作造成肿瘤细胞经门静脉系播散有关，后者则为肿瘤多中心性生长所致。由于多数病例系在近期复发，因此如何早期发现复发癌及针对癌栓防止经门静脉扩散采取相应的对策，十分重要。过去我们曾提出：术后每月用AFP及B超随访监测可早期发现复发癌以便及时治疗，两年后检查间期可相对延长。本组有2例分别在术后1 0年3个月和10年8个月复发，因发现及时得以再次手术切除，这说明了长时间定期监测的必要性。C T或MRI检查既能弥补漏诊复发的缺点，也有利于术前判断再切除的可能性。近期复发以右侧为主。复发的原因之一是肉眼观察切除范围虽较满意，但仍会在切缘外遗留有子癌或卫星灶，采用术中B超探测切缘周边区，可提高切除的彻底性。另一复发因素是主支或一、二级分支内有癌栓或手术操作致癌细胞经同侧门静脉至小分支内，因此，术中务必将癌检吸出后，并向该血管内注入抗癌药物(我们采用特制的弯头吸引管吸除分支内的癌栓)，放松肝门阻断直至有鲜血流出为止；至于小分支的癌细胞，可同时于肝动脉和门静脉内植入药物输入装置，术后定期化疗。术后肝外转移癌往往在病变生长到一定程度出现症状时方引起注意，多数就医较晚，故手术疗效不如肝内复发癌；但如定期作胸片检查并在B超复查的同时探测腹腔内有无异常，亦能早期发现肺及腹腔转移灶。腹腔癌转移的一个原因是医源性播散；另一原因是肝内肿瘤突破肝包膜后癌细胞脱落入腹腔获得一定的营养血供后形成肿瘤。因此，我们认为切除后用大量无菌蒸馏水冲洗手术区是一有效的预防措施。本组病例中以腹腔转移癌(n=15)最多见，而肺转移癌手术疗效最好。我们认为肝癌术后出现肝外转移或同时兼有肝内和肝外转移时，不应放弃手术切除的机会，及时切除单发的肝外转移灶可缓解症状甚至有治愈的可能。
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3.2 肝癌术后复发治疗方法的选择 对复发肝癌的治疗，我们认为应首选手术切除，其次为酒精注射，再次为经股动脉插管化疗栓塞(TAE)。原发性肝癌根治性切除术后复发，虽然可用再切除的方法治疗[3～7]，但必须具备一定的手术条件[8～11]。除严格掌握肝切除的适应证外，还应作适量的肝段或亚段切除，尽量不作肝叶或半肝切除，以免术后发生肝功能衰竭。肝内型肿瘤可行肿瘤剜出术，并于切面注入无水酒精，然后对拢缝合肝断面；对于2～3个分散在两叶的肿瘤，则可分别作肿瘤局部切除术。值得提出的是：复发大肝癌(尤其邻近第二肝门时)CT或MRI检查认为不可切除者，如病人情况良好且无肝硬化或肝硬化程度很轻，也并非绝对不能行再切除术。首次手术造成的粘连可使肿瘤错位，病变在影像学检查中贴近下腔静脉，术中如能将粘连松解，仍有切除的可能。为防止术中大出血，应于肝下下腔静脉和肝上下腔静脉分别预置阻断带，一旦发生下腔静脉或主肝静脉破裂出血，可及时止血修补。本组1例男性患者1986年11月12日在 B超引导下行肝右前叶肿瘤局部切除并加作预防性肝动脉结扎，术后2年2个月复发，第二次切除后2年9个月，右后叶上段又出现了2.5cm直径大小的肿瘤，无水酒精注射1周后进行第三次切除。术后病理检查证实肿瘤广泛性出血及凝固性坏死，仅残留少量尚未完全坏死的癌细胞，但已透明变性。病人现已存活9年6个月。这说明肝动脉结扎并不能防止肝癌复发，再次肝切除才是治疗肝癌术后复发的最有效手段。酒精注射也有肯定的疗效，此法简便易行，安全可靠，尤适用于直径3cm以内的小肝癌(可以替代手术切除)，亦可用于治疗门静脉癌栓，反复注射超液化碘油和化疗药物可使一些病例的血管再通。TAE目前应用比较广泛，甚至有不注意掌握适应证的趋向。我们认为TAE仅适用于多发性肿瘤或肿瘤较大不宜手术切除者；复发癌合并门静脉主支癌栓、重度食管静脉曲张、或肝功不良、腹水以及黄疸等者，用此法反而会加剧病情而导致不良后果。
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(收稿：1998-12-14), 百拇医药