阶梯形切骨治疗内收型股骨颈骨折的临床研究
作者：孙广生 廖怀章 孙燕 刘绪银 孙丽华 何乐善 孙江波 汤中华
单位：湖南省邵阳正骨医院 422900
关键词：股骨颈骨折；阶梯形切骨；内固定
骨与关节990402
摘要 报告阶梯形切骨治疗内收型股骨颈骨折的疗效。采用阶梯形切骨结合折断式加压螺纹钉内固定术治疗内收型股骨颈骨折，并与单纯复位、加压螺纹钉固定术进行前瞻性对照研究。经12～28个月的随访，结果：治疗组31例，全部骨性愈合，优良率为90.3%，1例发生股骨头节段性坏死；对照组17例，15例骨性愈合，优良率为70.6% ，2例发生股骨头坏死；治疗组总体疗效明显优于对照组(P<0.05)，骨折线消失时间明显缩短(P<0.001)，肢体短缩、颈干角明显好于对照组( P<0.05)。表明阶梯形切骨将不稳定的内收型骨折转化为稳定的嵌插型骨折，有利于良好对位和维持稳定，促进骨折愈合，降低股骨头坏死率，减少髋内翻畸形的发生。
, 百拇医药
Clinical Study on Ladder-shaped Osteotomy and Breaking-style Comp ress Screw Fixation for Treatment of Varus Femoral Neck Fractures
Sun Guangsheng，Liao Huaizhang，Sun Yang，et al.
Shaoyang Hospital of Traditional Chinese Orthopaedics and Traumatology，Xinshao，422900.
Abstract This article reported the effect of ladder-sha ped osteotomy and internal fixation in the treatment of varus femoral neck fract ures.A prospective，randomized study was performed on the treatment of the varu s type of the femoral neck fractures with ladder-shapes osteotomy and impaction reduction(treatment group) or simple open reduction(control group)，following br eaking-style compress screw fixation.The follow-up time was 12～28 months.Re sults showed that 31 cases in treatment group all revealed bone union，the excel lent and good rate was 90.3%，segmental collapse of the femoral head in 1 case ；15 of 17 cases in the control group revealed bone union，t he excellent and good rate was 70.6%，avascular necrosis of the fem o ral head occurred in 2 cases.Compared to the control group，the whole effect of the treatment group was significantly better(P<0.05)，the time of disappearance of fracture lines was very significantly cut down( P<0.001)，both length of the injured lower extremity and cervicofemorial angle w ere also significant better than the control group(P<0.05).T he author concluded that ladder-shaped osteotomy could turn the unstable varus fracture to the stable im pacted fracture，which could benefit in obtaining good opposition and firm immob ilization to enhance fracture healing，to decrease the rate of avascular necrosi s and the incidence of coxa varus.
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Key words Femoral neck fracture；Ladder-shaped osteotom y；Internal fixation
股骨颈骨折后不愈合率和并发股骨头缺血坏死率相对较高，文献报告内收型骨折不愈合率为2%～28%、股骨头坏死率为17%～33%[1～3]。骨科学者们公认股骨颈骨折后断端嵌插可提高骨折愈合率，减少髋内翻的发生，但内收型股骨颈骨折的复位固定如何达到真正的嵌插尚未找到一个理想的办法。自1995年以来，我们设计了阶梯形切骨、两断端相互嵌插，配合折断式加压螺纹钉固定治疗内收型股骨颈骨折，可将不稳定的内收型骨折转化为稳定的嵌插型骨折，维持良好对位和复位稳定。
1 临床资料
1.1 一般资料 (1)纳入病例标准：内收型股骨颈骨折，符合GardenⅢ、Ⅳ型诊断标准，经手法整复失败和无法闭合穿钉及陈旧性骨折不愈合、延迟愈合，愿意接受本法治疗。(2)排除病例标准(包括禁忌证或剔除标准)：①严重粉碎性骨折，股骨距破坏；②伴有同侧肢体其它部位骨折；③随访时间不足12个月。(3)病例分组：将纳入观察的病例按就诊顺序编号随机分为阶梯形切骨、加压螺纹钉固定组(治疗组)和单纯复位、加压螺纹钉固定组(对照组)。
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1.2 治疗方法 两组病例于术前均水平位股骨髁上牵引3～7d，硬膜外麻醉下手术，采用Smith-Petersen切口。治疗组(阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉内固定手术方法)：①在股骨颈远端断面的上1/2处做阶梯形切骨，切除骨的长度在上下1/2中点为4～5mm，切除骨的水平线与股骨颈的轴线一致，切除骨的上下竖线上方在骨折面上，向外下斜行至1/2处。然后在近端断面的下1/2做倒阶梯形切骨，切骨的长度和切骨的水平线与远折端切骨一致。切骨的上下竖线下方在骨折面上向内上斜行，后侧到 1/2处，前侧至2/3处。将远折端断面下1/2按照头端下方的形态修成“V”形，头端上1/2断面按照远端上方形态修成倒“V”形(图1)；②再将远近骨折端相互嵌插在上下阶梯的“V”形骨槽内，使之紧密结合。用加压螺纹钉二根从小粗隆平面外侧进针，第一根沿股骨距上缘旋入，第二根在其上方约1.0mm处稍成角旋入，至股骨头关节面软骨下2～4mm处进行固定。对照组：常规开放复位，折断式加压螺纹钉内固定。
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图1 远近骨折端断面阶梯形切骨、内固定示意图
术后处理：两组病例术后均维持水平外展位股骨髁上等张牵引1～3周，配合中药内服。麻醉清醒后即进行股四头肌收缩和踝趾关节活动，并尽快练习起坐，弯腰和髋、膝关节屈伸活动，忌抬腿、旋转和内收活动。拆除牵引后在床上休息2～3周，然后患肢不负重拄杖下床锻炼。X线片显示骨折线消失后取出螺纹钉。
2 治疗结果
按下列标准评定功能：优：①局部无压痛，无跛行；②患肢髋、膝关节功能活动与健侧基本相同，伸髋正常，屈髋超过90°，患肢无缩短畸形；③X片示接近解剖对位，骨折线消失，随访12个月无股骨头坏死。良：①髋关节偶有疼痛，无跛行；②髋关节屈曲功能75～90°，患肢短缩小于1.5cm；③X片示接近解剖对位，骨折线消失，随访12个月无股骨头坏死。可：①髋关节经常疼痛；②髋关节屈曲功能55～75°，患肢短缩在1.5～3cm；③X片示骨折愈合，有创伤性关节炎改变，随访12个月股骨头无坏死。差：①髋关节疼痛较剧烈，或伴有跛行；②髋关节屈曲功能小于55°，患肢短缩超过3cm；③X片示骨折不愈合，或有股骨头坏死。
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从1995年1月～1997年7月共收治纳入研究的内收型股骨颈骨折51例，其中治疗组33例，对照组18例。1例因患肺癌死亡，2例因随访时间不足12月，不符合研究设计要求，予以剔除。符合统计学处理要求的病例数共48例，其中治疗组31例，男19例，女13例，年龄38～71 岁(平均56.1岁)，GardenⅢ型16例、Ⅳ型15例；对照组17例，男10例，女7例，年龄27～72 岁(平均57.2岁)，GardenⅢ型11例、Ⅳ型6例。两组性别、年龄和术前骨折分型、受伤至手术时间均无统计学差异(P>0.05)。两组病例术后伤口均一期愈合，无伤口感染，无钉进入髋关节及退出。随访时间均为12～28个月，治疗组平均22.4月，对照组平均25.6月(Wilcoxon检验，P>0.05)。
两组总体疗效比较见表1。骨折线消失时间：治疗组全部骨性愈合，骨折线消失时间最短6个月，最长9月，平均7.19个月；对照组15例骨性愈合，2例不愈合，骨折线消失时间最短7个月(Wilcoxon检查，u=4.84，P<0.001)。
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表1 两组总体疗效对比
病例数
优
良
可
差
治疗组
31
19 (61.3%)
9(29.0%)
2(6.5%)
1(3.2%)
对照组
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17
5(29.4%)
7(41.2%)
3(17.6%)
2(11.8%)
注：Ridit分析，u=2.10 P<0.05
治疗组除1例发生股骨头关节段性坏死外，其它都为骨性愈合，未发现股骨头塌陷、坏死病例，股骨头坏死率为3.2%；对照组有2例发生骨不愈合，其中1例术后7个月即有股骨头坏死X线片征象，另1例于术后13个月发生股骨头塌陷坏死，股骨头坏死率为11.8%。最后随访时颈干角；治疗组为130.0°±3.1°，对照组为127.5°±4.2°(P<0.05)。患肢短缩：治疗组无短缩24例，短缩0～1cm6例、1～2cm1例、>2cm0例。对照组无短缩7例，短缩0～1cm3例、1～2cm5例、>2cm2例(Wilcoxon检查，P<0.01)。
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3 讨 论
阶梯形切骨、两断端相互嵌插，配合适应股骨上端生物力学特征的折断式加压螺纹钉固定，将不稳定的内收型股骨颈骨折转化为稳定的嵌插型骨折，保证骨折的良好对位和复位后稳定，减少骨折断端有碍骨折愈合的剪切、扭转应力，从而促进骨折愈合，减少并发症的发生。本组研究病例中，治疗组的优良率为90.3%，总体疗效明显优于对照组(P<0.05)，骨折线消失时间明显缩短(P<0.0 01)，股骨头坏死率降低。
3.1 阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉固定的原理 有移位的股骨颈骨折必须作整复、嵌插和坚强的内固定，这样可减少骨不愈合的发生。David等认为股骨颈囊内骨折最好能达到解剖复位，使断端相互嵌入并作坚强的内固定[3]。Hernefalk研究表明，完美复位固定后的强度比对位不良固定后的强度要大14%～23%[4]。阶梯形切骨、头颈嵌插后对位更为良好，稳定性增强，有利于头颈血液循环的建立与恢复，促进骨折愈合，这可能是治疗组骨性愈合率高、愈合时间短的主要因素。
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单纯多根斯氏针或加压螺纹钉固定，具有抗扭转性能，后者具有加压作用，能使骨折断端紧密接触，但二者的固定都是被动固定。由于复位后自身不稳定因素的存在，在体重的作用和髋部强大肌肉的牵引下，难以有效克服骨折部位的巨大剪切应力和扭转应力。这可能是传统多根斯氏针或加压螺纹钉固定后再移位发生率高，骨折愈合率相对较低的原因之一。
Weinrobe[5]研究了骨折线的几何形态、骨密度、复位质量在股骨颈骨折多根松质骨螺钉固定后的相对重要性，发现内翻成角是固定后再移位的最大影响因素。阶梯形切骨嵌插在一定程度上模拟髋内翻的矫形手术，外展肌力力臂延长，外展肌力减少，骨折断面的剪切应力随之减少，可减少髋内翻畸形发生，有利于复位后的稳定。本研究病例中治疗组颈干角平均130°，小于125°的1例；对照组平均127.5°，小于125°的5例，治疗组髋内翻的发生率明显低于对照组(P<0.01)。
阶梯形切骨、头颈嵌插后股骨中轴线内移，负荷力臂缩短，力矩减小，站立时股骨头的负荷相对减小，有利于预防股骨头塌陷。本研究病例通过12～28个月的随访，治疗组股骨头坏死、塌陷率仅为3.2%。
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3.2 阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉固定的适应证 研究表明，新鲜股骨颈骨折进行有效的内固定与人工股骨头置换术的并发症发生率、再手术率、下床活动时间和定期功能评分均无统计学差异，而内固定组的住院时间、手术费用、手术时间、手术创伤和失血量均明显少于股骨头置换组，提出有效的内固定术仍应作为新鲜股骨颈骨折的首选治疗方法[1，6]。阶梯形切骨、加压螺纹钉固定提高了骨折愈合率，降低了股骨头坏死率，并有利于病人术后早期功能锻炼，我们认为可作为新鲜股骨颈骨折的首选方法。
GardenⅢ、Ⅳ型骨折，尤其是股骨颈后侧有碎片的骨折，及陈旧性骨折，骨折端几乎吸收，间隙增宽，即使可复位，因骨折端咬合不良，一般内固定不满意，骨折不愈合率高。阶梯形切骨嵌插将此类严重移位、不稳定的骨折转化为外展嵌插骨折，可增加其稳定性，疗效明显提高。因而我们认为，GardenⅢ、Ⅳ型骨折及陈旧性股骨颈骨折是阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉固定的最佳适应证。
但是，阶梯形切骨、加压螺纹钉固定要对两断端进行修整，使之咬合，及加压螺纹钉固定要沿股骨距上方进入。股骨距是第一根螺纹钉的主要支撑点，如果完全粉碎骨折及股骨距骨折分离，将严重影响该方法的稳定性，不适合本方法。另外，如果病人患有严重的骨质疏松和糖尿病等严重影响骨折愈合的因素，也不是阶梯形切骨、加压螺纹钉固定的理想适应证，可以首先考虑置换术。
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综上所述，我们认为阶梯形切骨、加压螺纹钉固定的最佳适应证是GardenⅢ、Ⅳ型骨折，或伴后侧皮质骨折，经闭合复位失败及陈旧性骨折，不愈合，非完全粉碎型，股骨距保存尚完整，股骨头未发生缺血性坏死，骨质疏松不严重，年龄小于65岁，病人全身状况良好、能耐受手术。
3.3 阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉固定手术注意事项 股骨颈骨折后断面往往参差不齐，尤其是股骨颈后侧有碎片的骨折，阶梯形切骨时只能根据断面的情况因势利导，在原处进行修整。近折端断面的下缘一定要能嵌插在远折端的股骨距的上方，远折端的上方一定要嵌入到近折端内。断端的前后对位以断端的前侧骨皮质对合为标准，不能留有空隙。远、近折端阶梯形切骨长度要一致，注意头端上方的阶梯形切骨不能短于远端切骨长度，否则髋内翻畸形不能完全纠正。切骨的长度不宜过长，否则股骨颈短缩过多，术后有股骨头向外脱位的危险。
钉在股骨头、颈的位置是一个最重要的移位决定因子[7]，位于Ward三角的固定器材很难起到有效抗扭转和剪切应力的作用。螺纹钉的进钉位置应从小粗隆水平外侧骨皮质厚处，与股骨干纵轴成30°左右的方向，分别通过股骨颈上下皮质层下进入，螺纹钉正好位于股骨颈的抗压力骨小梁和抗张力骨小梁内，分别与股骨颈的负荷力线平行，所受剪力最小，而且螺钉尾端压在较厚的骨皮质上，可以起到较坚强的固定作用。
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参考文献
1 Hudson JI，Kenzora JR，Hebel JF，et al.Eight-year outcome associated with clinical options in the management of femoral neck fract ures.Clin Orthop，1998；(348)：59.
2 Benterud JG，Husby T，Nordsletten L，Alho A.Fixation of displaced f emoral neck fractures with a sliding screw plate and a cancellous screw or two O lmed screws.A prospective，randomized study of 225 olderly patients with a 3-ye ar following-up.Ann Chir ynaecol 1997；86(4)：338.
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3 Crenshaw AH.Campbells operative orthopaedics(Volume two).Eighth edition.USA：Mosby-year book，INC，1991；895～943.
4 Hernealk L，Messner K.In vito femoral stiffness after femoral neck osteotomy and osteosynthesis with defined surgical errors.J Orthop Trauma，1996 ；(6)：416.
5 Weinrobe M,Stankewich CJ,Mueller B,Tencer AF.Predicting the mech anical outcome of femoral neck fractures fixed with cancellous screws:an in viv o study.J Orthop Trauma，1998；12：27.
6 戴克戎，董凡，王以友等.人工股骨头置换术治疗股骨颈新鲜骨折的临床评价.中华骨科杂志，1995；(15)3：133.
7 De la Caffiniere YJ，Ferrer C，Laurent A.Evaluation of impaction on bone nail and bone plate of the pertrochanteric fracture.Rev Chir Reparatrice Appar Mot，1997;83(3)：243.
(收稿：1999-04-05), http://www.100md.com
单位：湖南省邵阳正骨医院 422900
关键词：股骨颈骨折；阶梯形切骨；内固定
骨与关节990402
摘要 报告阶梯形切骨治疗内收型股骨颈骨折的疗效。采用阶梯形切骨结合折断式加压螺纹钉内固定术治疗内收型股骨颈骨折，并与单纯复位、加压螺纹钉固定术进行前瞻性对照研究。经12～28个月的随访，结果：治疗组31例，全部骨性愈合，优良率为90.3%，1例发生股骨头节段性坏死；对照组17例，15例骨性愈合，优良率为70.6% ，2例发生股骨头坏死；治疗组总体疗效明显优于对照组(P<0.05)，骨折线消失时间明显缩短(P<0.001)，肢体短缩、颈干角明显好于对照组( P<0.05)。表明阶梯形切骨将不稳定的内收型骨折转化为稳定的嵌插型骨折，有利于良好对位和维持稳定，促进骨折愈合，降低股骨头坏死率，减少髋内翻畸形的发生。
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Clinical Study on Ladder-shaped Osteotomy and Breaking-style Comp ress Screw Fixation for Treatment of Varus Femoral Neck Fractures
Sun Guangsheng，Liao Huaizhang，Sun Yang，et al.
Shaoyang Hospital of Traditional Chinese Orthopaedics and Traumatology，Xinshao，422900.
Abstract This article reported the effect of ladder-sha ped osteotomy and internal fixation in the treatment of varus femoral neck fract ures.A prospective，randomized study was performed on the treatment of the varu s type of the femoral neck fractures with ladder-shapes osteotomy and impaction reduction(treatment group) or simple open reduction(control group)，following br eaking-style compress screw fixation.The follow-up time was 12～28 months.Re sults showed that 31 cases in treatment group all revealed bone union，the excel lent and good rate was 90.3%，segmental collapse of the femoral head in 1 case ；15 of 17 cases in the control group revealed bone union，t he excellent and good rate was 70.6%，avascular necrosis of the fem o ral head occurred in 2 cases.Compared to the control group，the whole effect of the treatment group was significantly better(P<0.05)，the time of disappearance of fracture lines was very significantly cut down( P<0.001)，both length of the injured lower extremity and cervicofemorial angle w ere also significant better than the control group(P<0.05).T he author concluded that ladder-shaped osteotomy could turn the unstable varus fracture to the stable im pacted fracture，which could benefit in obtaining good opposition and firm immob ilization to enhance fracture healing，to decrease the rate of avascular necrosi s and the incidence of coxa varus.
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Key words Femoral neck fracture；Ladder-shaped osteotom y；Internal fixation
股骨颈骨折后不愈合率和并发股骨头缺血坏死率相对较高，文献报告内收型骨折不愈合率为2%～28%、股骨头坏死率为17%～33%[1～3]。骨科学者们公认股骨颈骨折后断端嵌插可提高骨折愈合率，减少髋内翻的发生，但内收型股骨颈骨折的复位固定如何达到真正的嵌插尚未找到一个理想的办法。自1995年以来，我们设计了阶梯形切骨、两断端相互嵌插，配合折断式加压螺纹钉固定治疗内收型股骨颈骨折，可将不稳定的内收型骨折转化为稳定的嵌插型骨折，维持良好对位和复位稳定。
1 临床资料
1.1 一般资料 (1)纳入病例标准：内收型股骨颈骨折，符合GardenⅢ、Ⅳ型诊断标准，经手法整复失败和无法闭合穿钉及陈旧性骨折不愈合、延迟愈合，愿意接受本法治疗。(2)排除病例标准(包括禁忌证或剔除标准)：①严重粉碎性骨折，股骨距破坏；②伴有同侧肢体其它部位骨折；③随访时间不足12个月。(3)病例分组：将纳入观察的病例按就诊顺序编号随机分为阶梯形切骨、加压螺纹钉固定组(治疗组)和单纯复位、加压螺纹钉固定组(对照组)。
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1.2 治疗方法 两组病例于术前均水平位股骨髁上牵引3～7d，硬膜外麻醉下手术，采用Smith-Petersen切口。治疗组(阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉内固定手术方法)：①在股骨颈远端断面的上1/2处做阶梯形切骨，切除骨的长度在上下1/2中点为4～5mm，切除骨的水平线与股骨颈的轴线一致，切除骨的上下竖线上方在骨折面上，向外下斜行至1/2处。然后在近端断面的下1/2做倒阶梯形切骨，切骨的长度和切骨的水平线与远折端切骨一致。切骨的上下竖线下方在骨折面上向内上斜行，后侧到 1/2处，前侧至2/3处。将远折端断面下1/2按照头端下方的形态修成“V”形，头端上1/2断面按照远端上方形态修成倒“V”形(图1)；②再将远近骨折端相互嵌插在上下阶梯的“V”形骨槽内，使之紧密结合。用加压螺纹钉二根从小粗隆平面外侧进针，第一根沿股骨距上缘旋入，第二根在其上方约1.0mm处稍成角旋入，至股骨头关节面软骨下2～4mm处进行固定。对照组：常规开放复位，折断式加压螺纹钉内固定。
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图1 远近骨折端断面阶梯形切骨、内固定示意图
术后处理：两组病例术后均维持水平外展位股骨髁上等张牵引1～3周，配合中药内服。麻醉清醒后即进行股四头肌收缩和踝趾关节活动，并尽快练习起坐，弯腰和髋、膝关节屈伸活动，忌抬腿、旋转和内收活动。拆除牵引后在床上休息2～3周，然后患肢不负重拄杖下床锻炼。X线片显示骨折线消失后取出螺纹钉。
2 治疗结果
按下列标准评定功能：优：①局部无压痛，无跛行；②患肢髋、膝关节功能活动与健侧基本相同，伸髋正常，屈髋超过90°，患肢无缩短畸形；③X片示接近解剖对位，骨折线消失，随访12个月无股骨头坏死。良：①髋关节偶有疼痛，无跛行；②髋关节屈曲功能75～90°，患肢短缩小于1.5cm；③X片示接近解剖对位，骨折线消失，随访12个月无股骨头坏死。可：①髋关节经常疼痛；②髋关节屈曲功能55～75°，患肢短缩在1.5～3cm；③X片示骨折愈合，有创伤性关节炎改变，随访12个月股骨头无坏死。差：①髋关节疼痛较剧烈，或伴有跛行；②髋关节屈曲功能小于55°，患肢短缩超过3cm；③X片示骨折不愈合，或有股骨头坏死。
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从1995年1月～1997年7月共收治纳入研究的内收型股骨颈骨折51例，其中治疗组33例，对照组18例。1例因患肺癌死亡，2例因随访时间不足12月，不符合研究设计要求，予以剔除。符合统计学处理要求的病例数共48例，其中治疗组31例，男19例，女13例，年龄38～71 岁(平均56.1岁)，GardenⅢ型16例、Ⅳ型15例；对照组17例，男10例，女7例，年龄27～72 岁(平均57.2岁)，GardenⅢ型11例、Ⅳ型6例。两组性别、年龄和术前骨折分型、受伤至手术时间均无统计学差异(P>0.05)。两组病例术后伤口均一期愈合，无伤口感染，无钉进入髋关节及退出。随访时间均为12～28个月，治疗组平均22.4月，对照组平均25.6月(Wilcoxon检验，P>0.05)。
两组总体疗效比较见表1。骨折线消失时间：治疗组全部骨性愈合，骨折线消失时间最短6个月，最长9月，平均7.19个月；对照组15例骨性愈合，2例不愈合，骨折线消失时间最短7个月(Wilcoxon检查，u=4.84，P<0.001)。
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表1 两组总体疗效对比
病例数
优
良
可
差
治疗组
31
19 (61.3%)
9(29.0%)
2(6.5%)
1(3.2%)
对照组
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17
5(29.4%)
7(41.2%)
3(17.6%)
2(11.8%)
注：Ridit分析，u=2.10 P<0.05
治疗组除1例发生股骨头关节段性坏死外，其它都为骨性愈合，未发现股骨头塌陷、坏死病例，股骨头坏死率为3.2%；对照组有2例发生骨不愈合，其中1例术后7个月即有股骨头坏死X线片征象，另1例于术后13个月发生股骨头塌陷坏死，股骨头坏死率为11.8%。最后随访时颈干角；治疗组为130.0°±3.1°，对照组为127.5°±4.2°(P<0.05)。患肢短缩：治疗组无短缩24例，短缩0～1cm6例、1～2cm1例、>2cm0例。对照组无短缩7例，短缩0～1cm3例、1～2cm5例、>2cm2例(Wilcoxon检查，P<0.01)。
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3 讨 论
阶梯形切骨、两断端相互嵌插，配合适应股骨上端生物力学特征的折断式加压螺纹钉固定，将不稳定的内收型股骨颈骨折转化为稳定的嵌插型骨折，保证骨折的良好对位和复位后稳定，减少骨折断端有碍骨折愈合的剪切、扭转应力，从而促进骨折愈合，减少并发症的发生。本组研究病例中，治疗组的优良率为90.3%，总体疗效明显优于对照组(P<0.05)，骨折线消失时间明显缩短(P<0.0 01)，股骨头坏死率降低。
3.1 阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉固定的原理 有移位的股骨颈骨折必须作整复、嵌插和坚强的内固定，这样可减少骨不愈合的发生。David等认为股骨颈囊内骨折最好能达到解剖复位，使断端相互嵌入并作坚强的内固定[3]。Hernefalk研究表明，完美复位固定后的强度比对位不良固定后的强度要大14%～23%[4]。阶梯形切骨、头颈嵌插后对位更为良好，稳定性增强，有利于头颈血液循环的建立与恢复，促进骨折愈合，这可能是治疗组骨性愈合率高、愈合时间短的主要因素。
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单纯多根斯氏针或加压螺纹钉固定，具有抗扭转性能，后者具有加压作用，能使骨折断端紧密接触，但二者的固定都是被动固定。由于复位后自身不稳定因素的存在，在体重的作用和髋部强大肌肉的牵引下，难以有效克服骨折部位的巨大剪切应力和扭转应力。这可能是传统多根斯氏针或加压螺纹钉固定后再移位发生率高，骨折愈合率相对较低的原因之一。
Weinrobe[5]研究了骨折线的几何形态、骨密度、复位质量在股骨颈骨折多根松质骨螺钉固定后的相对重要性，发现内翻成角是固定后再移位的最大影响因素。阶梯形切骨嵌插在一定程度上模拟髋内翻的矫形手术，外展肌力力臂延长，外展肌力减少，骨折断面的剪切应力随之减少，可减少髋内翻畸形发生，有利于复位后的稳定。本研究病例中治疗组颈干角平均130°，小于125°的1例；对照组平均127.5°，小于125°的5例，治疗组髋内翻的发生率明显低于对照组(P<0.01)。
阶梯形切骨、头颈嵌插后股骨中轴线内移，负荷力臂缩短，力矩减小，站立时股骨头的负荷相对减小，有利于预防股骨头塌陷。本研究病例通过12～28个月的随访，治疗组股骨头坏死、塌陷率仅为3.2%。
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3.2 阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉固定的适应证 研究表明，新鲜股骨颈骨折进行有效的内固定与人工股骨头置换术的并发症发生率、再手术率、下床活动时间和定期功能评分均无统计学差异，而内固定组的住院时间、手术费用、手术时间、手术创伤和失血量均明显少于股骨头置换组，提出有效的内固定术仍应作为新鲜股骨颈骨折的首选治疗方法[1，6]。阶梯形切骨、加压螺纹钉固定提高了骨折愈合率，降低了股骨头坏死率，并有利于病人术后早期功能锻炼，我们认为可作为新鲜股骨颈骨折的首选方法。
GardenⅢ、Ⅳ型骨折，尤其是股骨颈后侧有碎片的骨折，及陈旧性骨折，骨折端几乎吸收，间隙增宽，即使可复位，因骨折端咬合不良，一般内固定不满意，骨折不愈合率高。阶梯形切骨嵌插将此类严重移位、不稳定的骨折转化为外展嵌插骨折，可增加其稳定性，疗效明显提高。因而我们认为，GardenⅢ、Ⅳ型骨折及陈旧性股骨颈骨折是阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉固定的最佳适应证。
但是，阶梯形切骨、加压螺纹钉固定要对两断端进行修整，使之咬合，及加压螺纹钉固定要沿股骨距上方进入。股骨距是第一根螺纹钉的主要支撑点，如果完全粉碎骨折及股骨距骨折分离，将严重影响该方法的稳定性，不适合本方法。另外，如果病人患有严重的骨质疏松和糖尿病等严重影响骨折愈合的因素，也不是阶梯形切骨、加压螺纹钉固定的理想适应证，可以首先考虑置换术。
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综上所述，我们认为阶梯形切骨、加压螺纹钉固定的最佳适应证是GardenⅢ、Ⅳ型骨折，或伴后侧皮质骨折，经闭合复位失败及陈旧性骨折，不愈合，非完全粉碎型，股骨距保存尚完整，股骨头未发生缺血性坏死，骨质疏松不严重，年龄小于65岁，病人全身状况良好、能耐受手术。
3.3 阶梯形切骨、折断式加压螺纹钉固定手术注意事项 股骨颈骨折后断面往往参差不齐，尤其是股骨颈后侧有碎片的骨折，阶梯形切骨时只能根据断面的情况因势利导，在原处进行修整。近折端断面的下缘一定要能嵌插在远折端的股骨距的上方，远折端的上方一定要嵌入到近折端内。断端的前后对位以断端的前侧骨皮质对合为标准，不能留有空隙。远、近折端阶梯形切骨长度要一致，注意头端上方的阶梯形切骨不能短于远端切骨长度，否则髋内翻畸形不能完全纠正。切骨的长度不宜过长，否则股骨颈短缩过多，术后有股骨头向外脱位的危险。
钉在股骨头、颈的位置是一个最重要的移位决定因子[7]，位于Ward三角的固定器材很难起到有效抗扭转和剪切应力的作用。螺纹钉的进钉位置应从小粗隆水平外侧骨皮质厚处，与股骨干纵轴成30°左右的方向，分别通过股骨颈上下皮质层下进入，螺纹钉正好位于股骨颈的抗压力骨小梁和抗张力骨小梁内，分别与股骨颈的负荷力线平行，所受剪力最小，而且螺钉尾端压在较厚的骨皮质上，可以起到较坚强的固定作用。
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(收稿：1999-04-05), http://www.100md.com