胫骨骨外露采用局部钻孔综合治疗修复创面
作者：胡尧清
单位：湖南省湘潭市第一人民医院骨科 411101
关键词：
多发伤骨折内固定失效原因探讨
自1975～1995年，我们共收治多发伤骨折内固定失效6 1例。为总结经验和教训，对61例内固定失效原因进行分析，提出预防和避免内固定失效的措施，以期提高内固定质量。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男42例，女19例，年龄11～74岁，平均32.8岁。伤因：车祸伤48例，刀砍伤5例，坠跌伤5例，辗轧伤3例。开放性损伤27例。伤后行急诊手术者41例。骨折部位：肱骨干骨折3例，肱骨髁上骨折7例，尺骨鹰咀骨折4例，尺骨骨折2例，桡骨骨折2例，股骨颈骨折8例，股骨粗隆间骨折7例，股骨干骨折14例，髌骨骨折4例，胫腓骨骨折10例。
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1.2 内固定失效情况 “V”形髓内针折断3例，髓内针弯曲3例，髓内针自髓腔侧壁穿出1例，普通髓内针固定股骨下1/3段骨折导致再骨折 1例，加压髓内针折断1例，股骨粗隆间骨折三刃钉内固定后髋内翻4例，三刃钉远端未穿过股骨颈骨折线2例，股骨颈骨折带肌蒂植骨出现植骨块掀起2例，股骨颈骨折固定不符合生物力学要求4例，加压钢板折断7例，螺丝钉折断3例、松动4例，普通钢板弯曲断裂3例，螺丝钉未穿透对侧骨皮质4例，骨折间隙超过0.5mm19例，以3孔钢板固定长骨干2例，骨缺损未植骨6例。有时在同一病例中同时存在上述两个或两个以上的问题。
2 讨 论
内固定失效原因及预防措施的探讨：
2.1 骨折端未解剖复位 本组中术后X线片检查骨折端未能解剖复位的有23例(38%)，包括骨折端有旋转、成角移位及对位不良。骨折端有间隙且超过0.5mm者有19例(31%)。骨折端未能解剖复位，不管是髓内针还是钢板内固定，都要超负荷地承受本来由骨干所分担的压应力、剪式应力或旋转应力，这些负面影响长期反复地作用于内固定物，使其终因疲劳作用而弯曲松动直至断裂，导致内固定失效。正确的方法是应使骨折端解剖复位，尤其是旋转移位，容易被人们所忽视。
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2.2 骨缺损未处理 本组有4例股骨颈骨折伴后侧骨缺损，由于未植骨致内固定不坚固，逐渐形成髋内翻。6例股骨粉碎性骨折骨缺损未处理，导致加压钢板断裂，髓内针弯曲，普通钢板扭曲。2例桡骨和4例胫骨粉碎性骨折伴骨缺损，结果螺丝钉松动，钢板弯曲，致使内固定失效。由于骨缺损造成的空隙，使骨折远近端所承受的一切应力只能由内固定物去遮挡。在某种意义上来说，骨缺损造成内固定不坚固比骨折端未解剖复位更具威胁性。内固定物悬空地架在骨折远近端，超负荷地承受应力，一旦骨折迟延愈合就会明显增加内固定失效的危险性。正确的方法是应重视并及时处理骨缺损，如局部组织条件允许，感染可能性小，必须实施大块植骨术。有研究资料证明，即使不存在骨缺损，在某些病例如股骨中1/3骨折，提倡对所有病例均实施植骨术[1]。这样做一方面使骨折端紧密接触利于加压固定，另一方面植入松质骨，由于加速爬行代替进程，一般在6周左右可产生“生物接骨板效应”，能分担内固定所承受的负荷。如果内固定即将失效时骨折仍未愈合，很容易出现由内固定失效所引发的各种并发症。
, 百拇医药 2.3 内固定方式选择错误 多发伤时由于受伤方式、所受暴力的性质不同，骨折的方式也非常复杂多变。我们只能对各种复杂的骨折正确灵活地选择与之相适应的内固定方式。对于多发伤应选用既坚固又简单的内固定方式。本组股骨粗隆间骨折单用三刃钉内固定导致髋内翻4例；股骨骨折加压钢板内固定钢板断裂7例；普通髓内针固定股骨下1/3段骨折发生再骨折移位1例。这些情况表明，选择内固定方式正确与否非常重要。在一般情况下，股骨粗隆间骨折首选角钢板内固定，多发伤时为缩短手术时间也可用鹅颈钉内固定。股骨骨折首选带锁髓内针，普通髓内针只适应于股骨中上段骨折，不应用于股骨下段骨折。钢板内固定不是股骨骨折的最佳方案[1]，髓内针在髓腔内可以吸收周边的成角侧移应力，固定后坚固可靠不需外固定，特别适应于多发伤需对其他损伤的进一步治疗时。与此相反，肱骨和尺桡骨骨折以斯氏针或克氏针行髓内固定，实非明智之举。因为肱骨和尺桡骨有旋转功能，髓内园针固定后容易形成旋转移位，于骨折愈合不利。正确的方法是选择坚实的钢板加植骨术。至于尺骨鹰咀骨折，单用螺丝钉或钢丝固定远不如张力带钢丝内固定坚实可靠。胫腓骨开放性粉碎性骨折以外固定器固定，比起钢板内固定具有很大的优越性，它既可以对骨折固定达到坚固可靠的目的，可以行肌皮瓣转移术、植皮术和创面护理，又可以早期实施关节功能锻炼。
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2.4 术后处理及功能锻炼错误 本组有24例于术后3个月内负重行走，甚至股骨骨折分别于术后7d、30d、35d下地完全负重行走，结果导致加压交锁髓内针断裂、钢板弯曲断裂和普通髓内针弯曲等。成人股骨骨折愈合时间约需4个月，在骨折愈合前完全负重行走势必导致内固定物损伤直至完全失效。本组有14例手术后6～8周内行膝关节强力被动屈曲活动，结果造成内固定失效。功能锻炼是治疗骨关节损伤的重要手段，如果方法不当或处理错误或操之过急，往往前功尽弃。向患者正确指导功能锻炼，要根据患者年龄、部位、骨折类型及固定情况决定开始时间及方法，应做到主动活动为主被动活动为辅。凡是引起骨折端的剪力、成角及旋转应力的活动都是不利活动，应予以避免。反之，与原始移位相反的活动，肌肉等长收缩活动和稳定骨折的纵向轴心压力活动都是有利于骨折愈合的活动[2]。即使有利活动也应循序渐进，才能达到促进骨折愈合进程的目的。
参考文献
1 蒋协远，翟桂华，危杰等.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志，1995；9：579.
2 王亦璁.骨折治疗中的常见错误.中华骨科杂志，1996；1：36.
(收稿：1999-04-05), 百拇医药
单位：湖南省湘潭市第一人民医院骨科 411101
关键词：
多发伤骨折内固定失效原因探讨
自1975～1995年，我们共收治多发伤骨折内固定失效6 1例。为总结经验和教训，对61例内固定失效原因进行分析，提出预防和避免内固定失效的措施，以期提高内固定质量。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男42例，女19例，年龄11～74岁，平均32.8岁。伤因：车祸伤48例，刀砍伤5例，坠跌伤5例，辗轧伤3例。开放性损伤27例。伤后行急诊手术者41例。骨折部位：肱骨干骨折3例，肱骨髁上骨折7例，尺骨鹰咀骨折4例，尺骨骨折2例，桡骨骨折2例，股骨颈骨折8例，股骨粗隆间骨折7例，股骨干骨折14例，髌骨骨折4例，胫腓骨骨折10例。
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1.2 内固定失效情况 “V”形髓内针折断3例，髓内针弯曲3例，髓内针自髓腔侧壁穿出1例，普通髓内针固定股骨下1/3段骨折导致再骨折 1例，加压髓内针折断1例，股骨粗隆间骨折三刃钉内固定后髋内翻4例，三刃钉远端未穿过股骨颈骨折线2例，股骨颈骨折带肌蒂植骨出现植骨块掀起2例，股骨颈骨折固定不符合生物力学要求4例，加压钢板折断7例，螺丝钉折断3例、松动4例，普通钢板弯曲断裂3例，螺丝钉未穿透对侧骨皮质4例，骨折间隙超过0.5mm19例，以3孔钢板固定长骨干2例，骨缺损未植骨6例。有时在同一病例中同时存在上述两个或两个以上的问题。
2 讨 论
内固定失效原因及预防措施的探讨：
2.1 骨折端未解剖复位 本组中术后X线片检查骨折端未能解剖复位的有23例(38%)，包括骨折端有旋转、成角移位及对位不良。骨折端有间隙且超过0.5mm者有19例(31%)。骨折端未能解剖复位，不管是髓内针还是钢板内固定，都要超负荷地承受本来由骨干所分担的压应力、剪式应力或旋转应力，这些负面影响长期反复地作用于内固定物，使其终因疲劳作用而弯曲松动直至断裂，导致内固定失效。正确的方法是应使骨折端解剖复位，尤其是旋转移位，容易被人们所忽视。
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2.2 骨缺损未处理 本组有4例股骨颈骨折伴后侧骨缺损，由于未植骨致内固定不坚固，逐渐形成髋内翻。6例股骨粉碎性骨折骨缺损未处理，导致加压钢板断裂，髓内针弯曲，普通钢板扭曲。2例桡骨和4例胫骨粉碎性骨折伴骨缺损，结果螺丝钉松动，钢板弯曲，致使内固定失效。由于骨缺损造成的空隙，使骨折远近端所承受的一切应力只能由内固定物去遮挡。在某种意义上来说，骨缺损造成内固定不坚固比骨折端未解剖复位更具威胁性。内固定物悬空地架在骨折远近端，超负荷地承受应力，一旦骨折迟延愈合就会明显增加内固定失效的危险性。正确的方法是应重视并及时处理骨缺损，如局部组织条件允许，感染可能性小，必须实施大块植骨术。有研究资料证明，即使不存在骨缺损，在某些病例如股骨中1/3骨折，提倡对所有病例均实施植骨术[1]。这样做一方面使骨折端紧密接触利于加压固定，另一方面植入松质骨，由于加速爬行代替进程，一般在6周左右可产生“生物接骨板效应”，能分担内固定所承受的负荷。如果内固定即将失效时骨折仍未愈合，很容易出现由内固定失效所引发的各种并发症。
, 百拇医药 2.3 内固定方式选择错误 多发伤时由于受伤方式、所受暴力的性质不同，骨折的方式也非常复杂多变。我们只能对各种复杂的骨折正确灵活地选择与之相适应的内固定方式。对于多发伤应选用既坚固又简单的内固定方式。本组股骨粗隆间骨折单用三刃钉内固定导致髋内翻4例；股骨骨折加压钢板内固定钢板断裂7例；普通髓内针固定股骨下1/3段骨折发生再骨折移位1例。这些情况表明，选择内固定方式正确与否非常重要。在一般情况下，股骨粗隆间骨折首选角钢板内固定，多发伤时为缩短手术时间也可用鹅颈钉内固定。股骨骨折首选带锁髓内针，普通髓内针只适应于股骨中上段骨折，不应用于股骨下段骨折。钢板内固定不是股骨骨折的最佳方案[1]，髓内针在髓腔内可以吸收周边的成角侧移应力，固定后坚固可靠不需外固定，特别适应于多发伤需对其他损伤的进一步治疗时。与此相反，肱骨和尺桡骨骨折以斯氏针或克氏针行髓内固定，实非明智之举。因为肱骨和尺桡骨有旋转功能，髓内园针固定后容易形成旋转移位，于骨折愈合不利。正确的方法是选择坚实的钢板加植骨术。至于尺骨鹰咀骨折，单用螺丝钉或钢丝固定远不如张力带钢丝内固定坚实可靠。胫腓骨开放性粉碎性骨折以外固定器固定，比起钢板内固定具有很大的优越性，它既可以对骨折固定达到坚固可靠的目的，可以行肌皮瓣转移术、植皮术和创面护理，又可以早期实施关节功能锻炼。
, 百拇医药
2.4 术后处理及功能锻炼错误 本组有24例于术后3个月内负重行走，甚至股骨骨折分别于术后7d、30d、35d下地完全负重行走，结果导致加压交锁髓内针断裂、钢板弯曲断裂和普通髓内针弯曲等。成人股骨骨折愈合时间约需4个月，在骨折愈合前完全负重行走势必导致内固定物损伤直至完全失效。本组有14例手术后6～8周内行膝关节强力被动屈曲活动，结果造成内固定失效。功能锻炼是治疗骨关节损伤的重要手段，如果方法不当或处理错误或操之过急，往往前功尽弃。向患者正确指导功能锻炼，要根据患者年龄、部位、骨折类型及固定情况决定开始时间及方法，应做到主动活动为主被动活动为辅。凡是引起骨折端的剪力、成角及旋转应力的活动都是不利活动，应予以避免。反之，与原始移位相反的活动，肌肉等长收缩活动和稳定骨折的纵向轴心压力活动都是有利于骨折愈合的活动[2]。即使有利活动也应循序渐进，才能达到促进骨折愈合进程的目的。
参考文献
1 蒋协远，翟桂华，危杰等.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志，1995；9：579.
2 王亦璁.骨折治疗中的常见错误.中华骨科杂志，1996；1：36.
(收稿：1999-04-05), 百拇医药