19例肺炎性假瘤的临床病理、X线分析
作者：尹本德 韦华生 赵海波
单位：尹本德 桂林医学院附属医院放射科；韦华生 病理教研室 广西桂林市 541001；赵海波 桂林市第四人民医院放射科
关键词：肺炎性假瘤；病理检查；X线分析
华夏医学990424 肺炎性假瘤临床上少见，但近年来随剖胸探查的增多有增加趋势。由于其发病年龄、症状、X线表现与肺癌酷似，加上对其X线认识不足，初次多易误诊为肺癌。本文收集了我院自1991年以来有完整资料的肺炎性假瘤19例，对其症状、病理及X线表现进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男15例，女4例，年龄最小者20岁，最大者71岁，平均44.8岁。
, 百拇医药
1.2 临床症状与辅助检查 无症状者3例；咳嗽、咳痰13例，其中痰中带血5例，咯血8例；胸痛、胸闷3例；发热3例；5例病前有上感症状。出现症状或体检发现至手术时间15d 3例，1～3月2例，4～12月11例，2～20年3例。化验室检查：末梢血中仅3例出现WBC增高，6例末梢血嗜酸性粒细胞增多在5%～14%范围内，15例ESR增高，痰细菌培养及癌细胞检查均为阴性。
1.3 支纤镜检查 19例中7例行支纤镜检查，3例未见异常，4例见叶和段开口处粘膜充血，表面附有粘液，均未见到支气管变窄、梗阻等。
1.4 术中所见 术中见瘤体多位于肺边缘，与胸膜有致密粘连，局部胸膜增厚，肿块硬度中等，呈黄白色。3例纵隔见淋巴结肿大。3例行肿块剔出术，2例行楔形切除术，14例行肺叶切除术。
2 病理改变
, 百拇医药 2.1 标本情况 送检标本肿物大小有3～9cm。包膜完整、边界清楚者8例；包膜不完整、边界不清者11例，其中3例可见不规则空洞，1例有奇臭的坏死物流出。3例附加指头大小的黄褐色淋巴结各1颗。
2.2 病理分型 根据组织细胞学可分5型，各型之间可有一定交叉：(1)假乳头状增生型6例：肺泡上皮细胞和间质皆增生形成乳头。(2)纤维组织细胞瘤型4例：形态良好的纤维母细胞和组织细胞混合性增生。(3)浆细胞肉芽肿型4例：以成熟浆细胞为主，伴少量淋巴细胞、组织细胞、纤维母细胞混合性增生。(4)假性淋巴瘤型3例：以成熟的淋巴细胞密集浸润，无核分裂相。(5)硬化血管瘤型2例：大量毛细血管增生，血管壁增厚，可见出血区。
2.3 淋巴结切片镜检 均呈慢性炎性改变。
3 X线表现
, http://www.100md.com 19例均摄取胸正侧位片，2例行体层摄影，11例行CT检查。
3.1 发病部位 发生于右肺14例，其中上叶前段1例，尖段2例，后段2例；中叶2例；下叶背段5例，后基底段2例。左肺5例，其中上叶前段1例，尖后段1例；下叶背段2例，后外基底段1例。
3.2 发病数目 除1例发生于右上肺尖段为2个病灶外，余均为单发。
3.3 病灶大小 瘤体最小为2.5cm，最大8.6cm，以4～6cm多见，达14例。
3.4 形态 肺内圆形或椭圆形致密影8例，三角形或不规则形致密影11例。
3.5 边缘密度 边界清楚，密度均匀者8例；边界不清，密度不均匀者11例。有的瘤体四周见粗条索状影向外延伸，呈多个“U”字形，称之为伪足征6例；有的瘤体边缘呈波浪状，称之为分叶征4例；有的可见管状的透亮区即支气管气象征2例；在断层或CT检查中有的可见圆形或不规则形空洞共4例，其壁厚薄不均、内壁粗糙不整。
, 百拇医药
3.6 与周围组织的关系 瘤体边缘可见类似于胸膜幕状粘连的尖角状改变，犹如一个桃子的桃尖，称之为桃尖征3例；发生于肺表的瘤体由于所在部位肺体积缩小，同时受到胸膜增厚粘连的阻挡作用，形成“D”形这一特殊征象，宛如一把扫地的扫帚，称之为扫帚征共2例。
4 讨论
肺炎性假瘤的本质是炎性肉芽肿和各种非特异性的慢性炎症，然后局限为瘤体肿块，系肺部的良性病变，预后较好。对肺炎性假瘤的性质曾有许多争论，故过去命名繁多，有黄色瘤、纤维黄色瘤、组织细胞瘤、浆细胞肉芽肿、硬化性血管瘤、圆形肺不张、蜂窝状肺、局限性间皮瘤和炎性假瘤等，现统一用“炎性假瘤”命名[1]。其性质为炎性的依据是：①有些病例临床上有咳嗽、痰中带血、发热和胸痛等呼吸道感染症状。②组织学改变形态复杂，存在有多种细胞成份，本质是炎性肉芽肿以及其结构有关的一些疾病。③各种细胞成份无恶变趋势。④病变内存在支气管和肺泡组织。
, 百拇医药
肺炎性假瘤好发于40岁以下，女性多于男性，右肺多于左肺，下肺多于上肺。临床症状有咳嗽、咳血痰或咯血等呼吸道感染的症状，故多数学者认为肺内病变是机体对各种病原体的非特异性反应所致。X线平片为其诊断的主要方法。典型的X线表现为：单发圆形或椭圆形的高密度影，边缘清楚或部分清楚，部分模糊，亦可为三角形或不规则形。CT对病变有较高的密度分辨率，且可清楚地显示其内部结构及纵隔情况，因此，结合CT检查可提高诊断的准确率。
肺炎性假瘤形态多样，有许多特殊的X线征象，通过X线片及切片镜检的对比分析，发现其形态、X线征都有其病理基础：①瘤体呈圆形或椭圆形、边界清楚其包膜完整；瘤体呈不规则形、边缘不清楚者其包膜不完整。②伪足征：镜下见炎性细胞浸润和肉芽组织结构。③分叶征：可见其包膜不完整，瘤体于包膜缺损处向外突出，有的由2个或多个假瘤体互相融合而成。④桃尖征：是由于瘤体压迫周围肺组织形成假包膜，但包膜与瘤体结合并不紧密，当与周围组织粘连或受邻近结缔组织纤维化牵引时，极易与肿块分离而突出形成尖角状突起，犹如桃尖样。⑤扫帚征：由于受到胸膜的阻档，胸膜侧多支血管呈拱式进入肿块边缘，形成“D”字样。另外，少部分瘤体增长较快，主要是瘤内细胞及毛细血管增生或周围炎性浸润与肉芽肿形成所致。
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由于其发病年龄、症状及X线表现与周围性肺癌非常相似，故术前多诊断为肺癌。本组19例中，有7例术前诊断为肺癌，5例怀疑为肺癌，3例诊断为肺结核，1例诊断为支气管囊肿，仅3例诊断为炎性假瘤。为提高对其诊断的准确性，鉴别诊断显得十分重要，尤其是与肺癌的鉴别，主要有：①年龄：炎性假瘤好发于40岁以下，肺癌则多在45岁以上。但本组平均年龄达44.8岁，表明对于年龄较大，有肺部肿块病变的男性患者，在鉴别诊断时应考虑到本病。②性别：炎性假瘤多见于女性，肺癌多见于男性，尤其是长期吸烟者，但也有文献报道男性多于女性，如钟炳棠[2]、章奎中[3]及本组等。③部位：炎性假瘤多见于肺表，肺癌则好发于肺深部。④病灶形态、边缘周围情况：炎性假瘤形态多样，有圆形、椭圆形、三角形及哑铃状等，肺癌则以圆形或椭圆形为主，不典型者亦可呈团片状；炎性假瘤有伪足征、桃尖征、扫帚征，肺癌有毛刺征、脐凹征、胸膜凹陷征，据崔允峰报道，桃尖征多见于肺炎性假瘤，偶见于结核球或错构瘤，无一例见于肺癌或孤立性转移瘤，故其对炎性假瘤的鉴别诊断有一定意义[4]。即使两者均有分叶征，但通过其病理基础的不同还是有其不同之处，炎性假瘤因为包膜不完整或多个瘤体融合，其各个分叶多不均匀，而肺癌由于各个方向的生长速度大致相同，只是受阻于肺间质，故分叶多较均匀，呈波浪状。⑤生长速度：炎性假瘤生长速度缓慢，肺癌则生长速度快。⑥周围转移：肺炎性假瘤无转移病灶，但合并周围淋巴结慢性炎症时，可引起淋巴结肿大；肺癌则较早出现淋巴结转移或血行转移到脑、骨骼等处。本组误诊为肺癌者多因为年龄偏大，男性吸烟者，有分叶征，生长速度快及纵隔淋巴结肿大者，另外，有空洞者易考虑为肺癌，尤其是本组中1例有突入空洞内花生仁大的结节影，术前更易误诊为肺癌。
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与结核球鉴别：结核球多在3.0cm以下，边缘光滑，密度较高，易出现钙化、空洞及卫星病灶，抗结核治疗有效。
当然，仅从这些表面现象鉴别仍有一定的困难，确诊仍需靠病理检查，加上肺炎性假瘤由于纤维包裹较厚抗炎治疗无效，故需手术治疗，尤其是与肺良、恶性肿瘤鉴别困难时，更应尽早手术切除，切除标本送病理检查以确诊，有文献报道某些假瘤可有恶变的可能性。
参考文献
1 张宝麟，张熙曾，魏钅 监.51例肺炎性假瘤的病理形态观察.中国肿瘤临床，1988，15(1)：37
2 钟炳棠，周增辉，周宏泉.肺部炎性假瘤16例临床分析，中华肿瘤杂志，1985，3()：44
3 章奎中，刘德贵.肺炎性假瘤13例临床分析.中国肿瘤临床，1999，15(1)：41
4 崔允峰，任德印，武乐斌.桃尖征对肺炎性假瘤X线诊断的价值.临床放射学杂志，1988，7(1)：10
(收稿 1999-04-28), http://www.100md.com
单位：尹本德 桂林医学院附属医院放射科；韦华生 病理教研室 广西桂林市 541001；赵海波 桂林市第四人民医院放射科
关键词：肺炎性假瘤；病理检查；X线分析
华夏医学990424 肺炎性假瘤临床上少见，但近年来随剖胸探查的增多有增加趋势。由于其发病年龄、症状、X线表现与肺癌酷似，加上对其X线认识不足，初次多易误诊为肺癌。本文收集了我院自1991年以来有完整资料的肺炎性假瘤19例，对其症状、病理及X线表现进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男15例，女4例，年龄最小者20岁，最大者71岁，平均44.8岁。
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1.2 临床症状与辅助检查 无症状者3例；咳嗽、咳痰13例，其中痰中带血5例，咯血8例；胸痛、胸闷3例；发热3例；5例病前有上感症状。出现症状或体检发现至手术时间15d 3例，1～3月2例，4～12月11例，2～20年3例。化验室检查：末梢血中仅3例出现WBC增高，6例末梢血嗜酸性粒细胞增多在5%～14%范围内，15例ESR增高，痰细菌培养及癌细胞检查均为阴性。
1.3 支纤镜检查 19例中7例行支纤镜检查，3例未见异常，4例见叶和段开口处粘膜充血，表面附有粘液，均未见到支气管变窄、梗阻等。
1.4 术中所见 术中见瘤体多位于肺边缘，与胸膜有致密粘连，局部胸膜增厚，肿块硬度中等，呈黄白色。3例纵隔见淋巴结肿大。3例行肿块剔出术，2例行楔形切除术，14例行肺叶切除术。
2 病理改变
, 百拇医药 2.1 标本情况 送检标本肿物大小有3～9cm。包膜完整、边界清楚者8例；包膜不完整、边界不清者11例，其中3例可见不规则空洞，1例有奇臭的坏死物流出。3例附加指头大小的黄褐色淋巴结各1颗。
2.2 病理分型 根据组织细胞学可分5型，各型之间可有一定交叉：(1)假乳头状增生型6例：肺泡上皮细胞和间质皆增生形成乳头。(2)纤维组织细胞瘤型4例：形态良好的纤维母细胞和组织细胞混合性增生。(3)浆细胞肉芽肿型4例：以成熟浆细胞为主，伴少量淋巴细胞、组织细胞、纤维母细胞混合性增生。(4)假性淋巴瘤型3例：以成熟的淋巴细胞密集浸润，无核分裂相。(5)硬化血管瘤型2例：大量毛细血管增生，血管壁增厚，可见出血区。
2.3 淋巴结切片镜检 均呈慢性炎性改变。
3 X线表现
, http://www.100md.com 19例均摄取胸正侧位片，2例行体层摄影，11例行CT检查。
3.1 发病部位 发生于右肺14例，其中上叶前段1例，尖段2例，后段2例；中叶2例；下叶背段5例，后基底段2例。左肺5例，其中上叶前段1例，尖后段1例；下叶背段2例，后外基底段1例。
3.2 发病数目 除1例发生于右上肺尖段为2个病灶外，余均为单发。
3.3 病灶大小 瘤体最小为2.5cm，最大8.6cm，以4～6cm多见，达14例。
3.4 形态 肺内圆形或椭圆形致密影8例，三角形或不规则形致密影11例。
3.5 边缘密度 边界清楚，密度均匀者8例；边界不清，密度不均匀者11例。有的瘤体四周见粗条索状影向外延伸，呈多个“U”字形，称之为伪足征6例；有的瘤体边缘呈波浪状，称之为分叶征4例；有的可见管状的透亮区即支气管气象征2例；在断层或CT检查中有的可见圆形或不规则形空洞共4例，其壁厚薄不均、内壁粗糙不整。
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3.6 与周围组织的关系 瘤体边缘可见类似于胸膜幕状粘连的尖角状改变，犹如一个桃子的桃尖，称之为桃尖征3例；发生于肺表的瘤体由于所在部位肺体积缩小，同时受到胸膜增厚粘连的阻挡作用，形成“D”形这一特殊征象，宛如一把扫地的扫帚，称之为扫帚征共2例。
4 讨论
肺炎性假瘤的本质是炎性肉芽肿和各种非特异性的慢性炎症，然后局限为瘤体肿块，系肺部的良性病变，预后较好。对肺炎性假瘤的性质曾有许多争论，故过去命名繁多，有黄色瘤、纤维黄色瘤、组织细胞瘤、浆细胞肉芽肿、硬化性血管瘤、圆形肺不张、蜂窝状肺、局限性间皮瘤和炎性假瘤等，现统一用“炎性假瘤”命名[1]。其性质为炎性的依据是：①有些病例临床上有咳嗽、痰中带血、发热和胸痛等呼吸道感染症状。②组织学改变形态复杂，存在有多种细胞成份，本质是炎性肉芽肿以及其结构有关的一些疾病。③各种细胞成份无恶变趋势。④病变内存在支气管和肺泡组织。
, 百拇医药
肺炎性假瘤好发于40岁以下，女性多于男性，右肺多于左肺，下肺多于上肺。临床症状有咳嗽、咳血痰或咯血等呼吸道感染的症状，故多数学者认为肺内病变是机体对各种病原体的非特异性反应所致。X线平片为其诊断的主要方法。典型的X线表现为：单发圆形或椭圆形的高密度影，边缘清楚或部分清楚，部分模糊，亦可为三角形或不规则形。CT对病变有较高的密度分辨率，且可清楚地显示其内部结构及纵隔情况，因此，结合CT检查可提高诊断的准确率。
肺炎性假瘤形态多样，有许多特殊的X线征象，通过X线片及切片镜检的对比分析，发现其形态、X线征都有其病理基础：①瘤体呈圆形或椭圆形、边界清楚其包膜完整；瘤体呈不规则形、边缘不清楚者其包膜不完整。②伪足征：镜下见炎性细胞浸润和肉芽组织结构。③分叶征：可见其包膜不完整，瘤体于包膜缺损处向外突出，有的由2个或多个假瘤体互相融合而成。④桃尖征：是由于瘤体压迫周围肺组织形成假包膜，但包膜与瘤体结合并不紧密，当与周围组织粘连或受邻近结缔组织纤维化牵引时，极易与肿块分离而突出形成尖角状突起，犹如桃尖样。⑤扫帚征：由于受到胸膜的阻档，胸膜侧多支血管呈拱式进入肿块边缘，形成“D”字样。另外，少部分瘤体增长较快，主要是瘤内细胞及毛细血管增生或周围炎性浸润与肉芽肿形成所致。
, http://www.100md.com
由于其发病年龄、症状及X线表现与周围性肺癌非常相似，故术前多诊断为肺癌。本组19例中，有7例术前诊断为肺癌，5例怀疑为肺癌，3例诊断为肺结核，1例诊断为支气管囊肿，仅3例诊断为炎性假瘤。为提高对其诊断的准确性，鉴别诊断显得十分重要，尤其是与肺癌的鉴别，主要有：①年龄：炎性假瘤好发于40岁以下，肺癌则多在45岁以上。但本组平均年龄达44.8岁，表明对于年龄较大，有肺部肿块病变的男性患者，在鉴别诊断时应考虑到本病。②性别：炎性假瘤多见于女性，肺癌多见于男性，尤其是长期吸烟者，但也有文献报道男性多于女性，如钟炳棠[2]、章奎中[3]及本组等。③部位：炎性假瘤多见于肺表，肺癌则好发于肺深部。④病灶形态、边缘周围情况：炎性假瘤形态多样，有圆形、椭圆形、三角形及哑铃状等，肺癌则以圆形或椭圆形为主，不典型者亦可呈团片状；炎性假瘤有伪足征、桃尖征、扫帚征，肺癌有毛刺征、脐凹征、胸膜凹陷征，据崔允峰报道，桃尖征多见于肺炎性假瘤，偶见于结核球或错构瘤，无一例见于肺癌或孤立性转移瘤，故其对炎性假瘤的鉴别诊断有一定意义[4]。即使两者均有分叶征，但通过其病理基础的不同还是有其不同之处，炎性假瘤因为包膜不完整或多个瘤体融合，其各个分叶多不均匀，而肺癌由于各个方向的生长速度大致相同，只是受阻于肺间质，故分叶多较均匀，呈波浪状。⑤生长速度：炎性假瘤生长速度缓慢，肺癌则生长速度快。⑥周围转移：肺炎性假瘤无转移病灶，但合并周围淋巴结慢性炎症时，可引起淋巴结肿大；肺癌则较早出现淋巴结转移或血行转移到脑、骨骼等处。本组误诊为肺癌者多因为年龄偏大，男性吸烟者，有分叶征，生长速度快及纵隔淋巴结肿大者，另外，有空洞者易考虑为肺癌，尤其是本组中1例有突入空洞内花生仁大的结节影，术前更易误诊为肺癌。
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与结核球鉴别：结核球多在3.0cm以下，边缘光滑，密度较高，易出现钙化、空洞及卫星病灶，抗结核治疗有效。
当然，仅从这些表面现象鉴别仍有一定的困难，确诊仍需靠病理检查，加上肺炎性假瘤由于纤维包裹较厚抗炎治疗无效，故需手术治疗，尤其是与肺良、恶性肿瘤鉴别困难时，更应尽早手术切除，切除标本送病理检查以确诊，有文献报道某些假瘤可有恶变的可能性。
参考文献
1 张宝麟，张熙曾，魏钅 监.51例肺炎性假瘤的病理形态观察.中国肿瘤临床，1988，15(1)：37
2 钟炳棠，周增辉，周宏泉.肺部炎性假瘤16例临床分析，中华肿瘤杂志，1985，3()：44
3 章奎中，刘德贵.肺炎性假瘤13例临床分析.中国肿瘤临床，1999，15(1)：41
4 崔允峰，任德印，武乐斌.桃尖征对肺炎性假瘤X线诊断的价值.临床放射学杂志，1988，7(1)：10
(收稿 1999-04-28), http://www.100md.com