脾肾分流加断流联合术治疗门静脉高压症8例
作者：朱其一
单位：广西柳州市人民医院肝胆外科 柳州 545001
关键词：
广西医科大学学报9904107
外科手术是治疗和预防门静脉高压症合并食管静脉曲张破裂出血的主要手段。然而在众多的手术方式中尚无公认效果最好的方法，仍需不断地改进和完善。我院1996年1～9月采用脾切除，脾肾分流联合贲门周围血管离断术(以下称联合术)治疗门静脉高压症8例，现报告以下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组8例病人均为男性，年龄29～65岁，平均42.1岁。主要症状：乏力、贫血、脾大、腹水。全部合并有脾功能亢进。术后经病理诊断为肝炎后肝硬化7例，酒精性肝硬化1例。术前吞钡及胃镜检查显示食管静脉曲张中度5例，重度3例，其中4例有出血史。肝功能分级(中华医学会标准)：Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。B超探查门静脉增宽达15～20 mm，脾静脉10～16 mm。肾盂静脉造影显示双肾大小、结构、排泄及肾盂显影正常。5例为择期手术，3例因合并食管静脉曲张和破裂出血经内科治疗出血停止后15 d左右手术。
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1.2 手术方法：全部采用全身麻醉下手术。作左上腹部L形切口，进腹后先经胃网膜右静脉插管入门静脉保留作测压用，分别于术前、切脾分流术后、分流加断流术后测量自由门静脉压(FPP)。然后分离切除脾脏，行脾肾分流术。为便于脾肾静脉吻合，其中4例同时切除肥大的胰尾部分，有5例切断精索内静脉或肾上腺静脉。吻合口径1.0～1.3 cm，平均1.1 cm。最后完成贲门周围血管离断术，注意完全离断胃冠状静脉、最高食管支、胃后支及左隔下静脉，游离食管下段5～7 cm。
2 结 果
①FPP：术前为(3.6±0.4)kPa，切脾分流后(2.8±0.5)kPa，分流加断流后(3.0±0.4)kPa；②近期疗效：术后一个月内死亡1例，该例为肝功能Ⅲ级，术后2周出现严重肝功能衰竭而引发多器官功能衰竭死亡，其余7例恢复良好；③随访结果：7例均获随访，时间为24～30个月，均能正常生活和工作，无再出血。肝功能好转4例，无明显变化2例，减退1例，该例术后1年出现腹水，用药物可以控制。食管静脉曲张基本消失3例，明显减轻4例。
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3 讨 论
多年来，许多学者为防治门静脉高压症并食管静脉曲张破裂出血进行了不懈的努力。尽管有多种术式，但归根结底也只有分流术与断流术之分，且各有优点及不足[1,2]。为了综合上述两种术式的优点达到相互取长补短的目的，近年来不断有学者提出分流加断流的联合术式[3]。结合本组手术经验和结果，我们体会联合术具有如下优点：①切除了脾脏，纠正了脾功能亢进；②在切除脾脏减少门静脉血流的基础上又添加脾肾分流，疏导了造成门静脉高动力循环主要来源的脾静脉血流，进一步降低了门静脉压力。本组切脾分流术后FPP较术前明显降低(t=3.540,P<0.05)；③联合术后，一方面由于离断了贲门周围的侧支，堵截了“胃脾区”的反常血流，阻断了容易出血的食管胃底曲张静脉，止血作用可靠而持久，本组术后无再出血发生；另一方面由于断流后门静脉血流量增加并稳定在较高水平上，保证了向肝血流，从而有利于肝功能的维护和肝性脑病的预防，本组联合术后FPP较分流术后上升，但较术前仍显著降低(t=3.015,P<0.05)，显示缓解了门静脉高动力循环。但本组有2例联合术后FPP较分流术后回升较明显，其原因可能是经胃底食管曲张静脉的自发分流量大(术中见胃冠状静脉、胃后静脉及食管升支严重曲张呈静脉瘤样，直径达2.0～2.5 mm)，脾肾分流量不足以抵消由于阻断了高压分流的侧支所导致的门静脉增加的血流量。
, 百拇医药
联合术不足之处是：扩大了手术范围，增加了手术难度，延长了手术时间，加重了手术创伤，这对于肝硬变病人来说，的确是一次很大的打击，因此其适应证较断流术更为严格。本组死亡病例属肝功能Ⅲ级，虽然术前作了充分准备并有了明显好转，但术后仍死于严重的肝衰→多器官功能衰竭，足以说明严格掌握手术适应证的重要性。另外，因本组病例少，随访时间短，尚难以与其他术式进行比较，有待进一步探讨。
参考文献
1 刘续宝，张刚，张肇达，等. 门奇断流术后食道静脉曲张复发及出血相关因素分析.中国实用外科杂志,1997，17(8)：466
2 许瑞云,田虹,单鸿,等.断流术与分流术对门静脉高压性胃病的不同影响.中国实用外科杂志,1997，17(8):496
3 高德明,吴金声,何泽生,等.脾肾分流加断流联合术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效观察.中华普通外科杂志,1998，13(1):11
收稿日期：1998-11-30, 百拇医药
单位：广西柳州市人民医院肝胆外科 柳州 545001
关键词：
广西医科大学学报9904107
外科手术是治疗和预防门静脉高压症合并食管静脉曲张破裂出血的主要手段。然而在众多的手术方式中尚无公认效果最好的方法，仍需不断地改进和完善。我院1996年1～9月采用脾切除，脾肾分流联合贲门周围血管离断术(以下称联合术)治疗门静脉高压症8例，现报告以下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组8例病人均为男性，年龄29～65岁，平均42.1岁。主要症状：乏力、贫血、脾大、腹水。全部合并有脾功能亢进。术后经病理诊断为肝炎后肝硬化7例，酒精性肝硬化1例。术前吞钡及胃镜检查显示食管静脉曲张中度5例，重度3例，其中4例有出血史。肝功能分级(中华医学会标准)：Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。B超探查门静脉增宽达15～20 mm，脾静脉10～16 mm。肾盂静脉造影显示双肾大小、结构、排泄及肾盂显影正常。5例为择期手术，3例因合并食管静脉曲张和破裂出血经内科治疗出血停止后15 d左右手术。
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1.2 手术方法：全部采用全身麻醉下手术。作左上腹部L形切口，进腹后先经胃网膜右静脉插管入门静脉保留作测压用，分别于术前、切脾分流术后、分流加断流术后测量自由门静脉压(FPP)。然后分离切除脾脏，行脾肾分流术。为便于脾肾静脉吻合，其中4例同时切除肥大的胰尾部分，有5例切断精索内静脉或肾上腺静脉。吻合口径1.0～1.3 cm，平均1.1 cm。最后完成贲门周围血管离断术，注意完全离断胃冠状静脉、最高食管支、胃后支及左隔下静脉，游离食管下段5～7 cm。
2 结 果
①FPP：术前为(3.6±0.4)kPa，切脾分流后(2.8±0.5)kPa，分流加断流后(3.0±0.4)kPa；②近期疗效：术后一个月内死亡1例，该例为肝功能Ⅲ级，术后2周出现严重肝功能衰竭而引发多器官功能衰竭死亡，其余7例恢复良好；③随访结果：7例均获随访，时间为24～30个月，均能正常生活和工作，无再出血。肝功能好转4例，无明显变化2例，减退1例，该例术后1年出现腹水，用药物可以控制。食管静脉曲张基本消失3例，明显减轻4例。
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3 讨 论
多年来，许多学者为防治门静脉高压症并食管静脉曲张破裂出血进行了不懈的努力。尽管有多种术式，但归根结底也只有分流术与断流术之分，且各有优点及不足[1,2]。为了综合上述两种术式的优点达到相互取长补短的目的，近年来不断有学者提出分流加断流的联合术式[3]。结合本组手术经验和结果，我们体会联合术具有如下优点：①切除了脾脏，纠正了脾功能亢进；②在切除脾脏减少门静脉血流的基础上又添加脾肾分流，疏导了造成门静脉高动力循环主要来源的脾静脉血流，进一步降低了门静脉压力。本组切脾分流术后FPP较术前明显降低(t=3.540,P<0.05)；③联合术后，一方面由于离断了贲门周围的侧支，堵截了“胃脾区”的反常血流，阻断了容易出血的食管胃底曲张静脉，止血作用可靠而持久，本组术后无再出血发生；另一方面由于断流后门静脉血流量增加并稳定在较高水平上，保证了向肝血流，从而有利于肝功能的维护和肝性脑病的预防，本组联合术后FPP较分流术后上升，但较术前仍显著降低(t=3.015,P<0.05)，显示缓解了门静脉高动力循环。但本组有2例联合术后FPP较分流术后回升较明显，其原因可能是经胃底食管曲张静脉的自发分流量大(术中见胃冠状静脉、胃后静脉及食管升支严重曲张呈静脉瘤样，直径达2.0～2.5 mm)，脾肾分流量不足以抵消由于阻断了高压分流的侧支所导致的门静脉增加的血流量。
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联合术不足之处是：扩大了手术范围，增加了手术难度，延长了手术时间，加重了手术创伤，这对于肝硬变病人来说，的确是一次很大的打击，因此其适应证较断流术更为严格。本组死亡病例属肝功能Ⅲ级，虽然术前作了充分准备并有了明显好转，但术后仍死于严重的肝衰→多器官功能衰竭，足以说明严格掌握手术适应证的重要性。另外，因本组病例少，随访时间短，尚难以与其他术式进行比较，有待进一步探讨。
参考文献
1 刘续宝，张刚，张肇达，等. 门奇断流术后食道静脉曲张复发及出血相关因素分析.中国实用外科杂志,1997，17(8)：466
2 许瑞云,田虹,单鸿,等.断流术与分流术对门静脉高压性胃病的不同影响.中国实用外科杂志,1997，17(8):496
3 高德明,吴金声,何泽生,等.脾肾分流加断流联合术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效观察.中华普通外科杂志,1998，13(1):11
收稿日期：1998-11-30, 百拇医药