甲亢240例手术治疗体会
作者：张亮
单位：广西钦州市妇幼保健院外科 钦州 535000
关键词：
广西医科大学学报990469
1984～1998笔者所在单位共手术治疗甲状腺机能亢进症(甲亢)240例，无手术死亡，治愈率98.75%，疗效满意，但手术并发症仍时有发生，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组240例，男34例，女206例，年龄18～65岁，病程6个至15年。按毛滕淑[1]分级标准，本组属重症甲亢者40例，占16.7%。
1.2 术前准备：抗甲状腺药物( 以他巴唑为主) 与卢戈氏碘液准备232例，心得安与卢戈氏碘液作术前准备8例。
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1.3 手术方式：全麻10例，颈持硬80例，颈丛麻150例。均行双侧甲状腺次全切除术，保留后包膜及背侧甲状腺组织每侧2～5 g。甲状腺下动脉均在被囊内或紧贴甲状腺包膜结扎其分支。
1.4 术后处理：术前甲亢症状严重者，术后用地塞米松每日10～20 mg，持续2～3 d，用心得安作术前准备者术后继用5～7 d，并予服卢戈氏碘液1周。
1.5 手术并发症：本组无手术死亡，治愈率98.75%；手术并发症共36例，占15%，其中术中肺水肿1例，术中、术后呼吸困难11例，术后出血需再次手术止血2例，声嘶8例，失音1例，暂时性甲旁低12例，永久性甲旁低1例，甲亢复发3例(1.25%)，无甲低发生。
2 讨 论
2.1 术前准备：心得安是一种β受体阻滞剂，β受体阻滞剂不涉及甲状腺的吸碘功能，虽然对T4转化为T3有一定的抑制作用，但它不明显降低循环中的T4、T3浓度，用药后临床症状虽有所控制，但易造成病情稳定的假象。另外，在手术应激状态下，患者交感神经高度兴奋，加以心得安在麻药的协同作用下，加大了拮抗儿茶酚胺的作用，易诱发喉、气管、支气管的痉挛[2]。陈大良[3]亦报道3例术后喉痉挛及2例肺水肿的发生与应用心得安有关。本组心得安术前准备8例，其中1例发生术中肺水肿，2例术后出现呼吸困难、窒息。可见，应用心得安作术前准备者，呼吸道并发症的发生率较高。作者认为，应尽量避免用心得安作术前准备，如用心得安作术前准备者，术中、术后应高度警惕呼吸道并发症的发生，并作好应急准备。
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2.2 手术并发症
2.2.1 本组术中、后呼吸困难共11例，多与术中操作有关。甲亢手术，尤其甲状腺较大者，术中渗血较多，盲目止血易损伤喉返及喉上神经，术中止血等操作对气管的搔扰可以造成气管的轻度炎症反应，引起呼吸道分泌物增多，诱发气管痉挛[4,3]，手术时过度对切口周围软组织的牵拉压迫可造成术后软组织肿胀，可压迫气管造成呼吸困难，甚至窒息[6]。笔者体会，甲亢手术，切口必须够大，避免过度牵拉切口周围组织，解剖清楚，操作轻柔，避免过度牵拉腺体，减少对气管的刺激。术中术后应密切观察病情，一旦出现呼吸困难应及时解除。本组3例术中呼吸困难者，经面罩加压给氧，静注氨茶碱及地塞米松后，1例缓解，2例不缓解而行术中气管插管，第一例术后12 h发生窒息，幸抢救及时作气管切开获救，吸取第一例教训，后两例均于术毕作预防性气管切开。笔者认为，凡术中发生呼吸困难者，术毕宜作预防性气管切开，以策安全。术后对于颈部软组织肿胀、痰液刺激导致气管痉挛呼吸困难者，可静注氨茶碱、地塞米松等药物，若呼吸困难缓解，持续用药2～3 d，若不缓解应果断行气管切开。术组术后呼吸困难8例，有3例行气管切开。
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2.2.2 本组声嘶8例，5例6个月内恢复，失音1例，术后第6个月时恢复，无喉上神经损伤。笔者体会，只要手术切口够大，仔细离断甲状腺内侧悬韧带，使上级显露满意，于上极内侧有一很疏松的间隙，于此间隙紧贴甲状腺上极远离甲状软骨分离结扎上动脉，一般不会损伤喉上神经。在甲状腺被囊内或紧贴甲状腺包膜钳夹、切断、结扎甲状腺下动脉分支，缝扎切面出血点勿太深入腺体背面，缝外与喉返神经平行缝合，术中勿过度牵拉甲状腺体，一般可避免喉返神经损伤。
2.2.3 本组发生永久性甲旁低1例，其余为暂时性甲旁低12例。永久性甲旁低1例为甲亢术后复发再手术者，考虑与术中解剖欠清楚，保留腺叶背面过少有关。因为术中寻找并确认甲状旁腺并非易事，只要多保留腺叶背面包膜，勿结扎下动脉主干，一般不会发生甲状旁腺功能不足[7]。
2.2.4 本组术后出血需再手术止血2例，1例为甲状腺下静脉结扎不牢靠，另1例为残留腺体中部一小血管缝扎不牢靠出血。甲亢术毕缝合切口前，必须嘱患者咳嗽或屏气，以便发现潜在性出血灶。
, 百拇医药
2.2.5 本组甲亢复发3例(1.25%)，无甲低发生，如果术中残留甲状腺量较准确，每侧残留甲状腺组织在3～5 g之间，采用不结扎下动脉主干的手术方法，甲亢复发率及甲低发生率均较低。
2.2.6 本组甲亢手术术中肺水肿1例，经积极救治后痊愈。凡应用心得安作术前准备者，必须高度警惕心肺并发症的发生，手术最好采取全麻进行，全麻可预防术中气管痉挛及有利于术中控制高血压。吸取本例教训，此后凡用心得安作术前准备者均采用全麻手术，术中血压过高时即予药物控制，未再出现术中肺水肿现象。
2.2.7 甲状腺危象：关键在于预防，也就是良好的术前准备，术前甲亢症状严重者，术后常规给予糖皮质激素2～3 d，可以使病人顺利渡过危象发生时间，一旦发生术后心率超过140次/min，就应警惕并及时应用β受体阻滞剂、皮质激素等治疗，降温时不宜应用水杨酸制剂，以免增加结合甲状腺素解离为游离甲状腺素而加重病情发展[2]。本组由于术前准备充分，术后处理得当，故无甲状腺危象发生。
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参考文献
1 毛滕淑.甲状腺机能亢进症的治疗问题.中华外科杂志，1984,22(11):648
2 杜如昱，毛滕淑，霍保忠.甲状腺机能亢进症的治疗.普外临床，1989,4(1):56
3 陈大良，吴 崧，方克光，等.甲状腺机能亢进症514例外科治疗.中国实用外科杂志，1996,16(11):660
4 许龙堂.甲亢术后呼吸道痰液阻塞6例分析.实用外科杂志，1988,8(8):415
5 高巨广.甲状腺次全切除术并发症的预防.医师进修杂志，1988，(11):11
6 王 彤.甲状腺术后颈部软组织异常肿胀2例.实用外科杂志，1988,8(8):416
7 王炳煌.甲状腺切除术后功能性并发症的防治.中国实用外科杂志，1997,17(5):265
收稿日期：1999-04-12, http://www.100md.com
单位：广西钦州市妇幼保健院外科 钦州 535000
关键词：
广西医科大学学报990469
1984～1998笔者所在单位共手术治疗甲状腺机能亢进症(甲亢)240例，无手术死亡，治愈率98.75%，疗效满意，但手术并发症仍时有发生，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组240例，男34例，女206例，年龄18～65岁，病程6个至15年。按毛滕淑[1]分级标准，本组属重症甲亢者40例，占16.7%。
1.2 术前准备：抗甲状腺药物( 以他巴唑为主) 与卢戈氏碘液准备232例，心得安与卢戈氏碘液作术前准备8例。
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1.3 手术方式：全麻10例，颈持硬80例，颈丛麻150例。均行双侧甲状腺次全切除术，保留后包膜及背侧甲状腺组织每侧2～5 g。甲状腺下动脉均在被囊内或紧贴甲状腺包膜结扎其分支。
1.4 术后处理：术前甲亢症状严重者，术后用地塞米松每日10～20 mg，持续2～3 d，用心得安作术前准备者术后继用5～7 d，并予服卢戈氏碘液1周。
1.5 手术并发症：本组无手术死亡，治愈率98.75%；手术并发症共36例，占15%，其中术中肺水肿1例，术中、术后呼吸困难11例，术后出血需再次手术止血2例，声嘶8例，失音1例，暂时性甲旁低12例，永久性甲旁低1例，甲亢复发3例(1.25%)，无甲低发生。
2 讨 论
2.1 术前准备：心得安是一种β受体阻滞剂，β受体阻滞剂不涉及甲状腺的吸碘功能，虽然对T4转化为T3有一定的抑制作用，但它不明显降低循环中的T4、T3浓度，用药后临床症状虽有所控制，但易造成病情稳定的假象。另外，在手术应激状态下，患者交感神经高度兴奋，加以心得安在麻药的协同作用下，加大了拮抗儿茶酚胺的作用，易诱发喉、气管、支气管的痉挛[2]。陈大良[3]亦报道3例术后喉痉挛及2例肺水肿的发生与应用心得安有关。本组心得安术前准备8例，其中1例发生术中肺水肿，2例术后出现呼吸困难、窒息。可见，应用心得安作术前准备者，呼吸道并发症的发生率较高。作者认为，应尽量避免用心得安作术前准备，如用心得安作术前准备者，术中、术后应高度警惕呼吸道并发症的发生，并作好应急准备。
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2.2 手术并发症
2.2.1 本组术中、后呼吸困难共11例，多与术中操作有关。甲亢手术，尤其甲状腺较大者，术中渗血较多，盲目止血易损伤喉返及喉上神经，术中止血等操作对气管的搔扰可以造成气管的轻度炎症反应，引起呼吸道分泌物增多，诱发气管痉挛[4,3]，手术时过度对切口周围软组织的牵拉压迫可造成术后软组织肿胀，可压迫气管造成呼吸困难，甚至窒息[6]。笔者体会，甲亢手术，切口必须够大，避免过度牵拉切口周围组织，解剖清楚，操作轻柔，避免过度牵拉腺体，减少对气管的刺激。术中术后应密切观察病情，一旦出现呼吸困难应及时解除。本组3例术中呼吸困难者，经面罩加压给氧，静注氨茶碱及地塞米松后，1例缓解，2例不缓解而行术中气管插管，第一例术后12 h发生窒息，幸抢救及时作气管切开获救，吸取第一例教训，后两例均于术毕作预防性气管切开。笔者认为，凡术中发生呼吸困难者，术毕宜作预防性气管切开，以策安全。术后对于颈部软组织肿胀、痰液刺激导致气管痉挛呼吸困难者，可静注氨茶碱、地塞米松等药物，若呼吸困难缓解，持续用药2～3 d，若不缓解应果断行气管切开。术组术后呼吸困难8例，有3例行气管切开。
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2.2.2 本组声嘶8例，5例6个月内恢复，失音1例，术后第6个月时恢复，无喉上神经损伤。笔者体会，只要手术切口够大，仔细离断甲状腺内侧悬韧带，使上级显露满意，于上极内侧有一很疏松的间隙，于此间隙紧贴甲状腺上极远离甲状软骨分离结扎上动脉，一般不会损伤喉上神经。在甲状腺被囊内或紧贴甲状腺包膜钳夹、切断、结扎甲状腺下动脉分支，缝扎切面出血点勿太深入腺体背面，缝外与喉返神经平行缝合，术中勿过度牵拉甲状腺体，一般可避免喉返神经损伤。
2.2.3 本组发生永久性甲旁低1例，其余为暂时性甲旁低12例。永久性甲旁低1例为甲亢术后复发再手术者，考虑与术中解剖欠清楚，保留腺叶背面过少有关。因为术中寻找并确认甲状旁腺并非易事，只要多保留腺叶背面包膜，勿结扎下动脉主干，一般不会发生甲状旁腺功能不足[7]。
2.2.4 本组术后出血需再手术止血2例，1例为甲状腺下静脉结扎不牢靠，另1例为残留腺体中部一小血管缝扎不牢靠出血。甲亢术毕缝合切口前，必须嘱患者咳嗽或屏气，以便发现潜在性出血灶。
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2.2.5 本组甲亢复发3例(1.25%)，无甲低发生，如果术中残留甲状腺量较准确，每侧残留甲状腺组织在3～5 g之间，采用不结扎下动脉主干的手术方法，甲亢复发率及甲低发生率均较低。
2.2.6 本组甲亢手术术中肺水肿1例，经积极救治后痊愈。凡应用心得安作术前准备者，必须高度警惕心肺并发症的发生，手术最好采取全麻进行，全麻可预防术中气管痉挛及有利于术中控制高血压。吸取本例教训，此后凡用心得安作术前准备者均采用全麻手术，术中血压过高时即予药物控制，未再出现术中肺水肿现象。
2.2.7 甲状腺危象：关键在于预防，也就是良好的术前准备，术前甲亢症状严重者，术后常规给予糖皮质激素2～3 d，可以使病人顺利渡过危象发生时间，一旦发生术后心率超过140次/min，就应警惕并及时应用β受体阻滞剂、皮质激素等治疗，降温时不宜应用水杨酸制剂，以免增加结合甲状腺素解离为游离甲状腺素而加重病情发展[2]。本组由于术前准备充分，术后处理得当，故无甲状腺危象发生。
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参考文献
1 毛滕淑.甲状腺机能亢进症的治疗问题.中华外科杂志，1984,22(11):648
2 杜如昱，毛滕淑，霍保忠.甲状腺机能亢进症的治疗.普外临床，1989,4(1):56
3 陈大良，吴 崧，方克光，等.甲状腺机能亢进症514例外科治疗.中国实用外科杂志，1996,16(11):660
4 许龙堂.甲亢术后呼吸道痰液阻塞6例分析.实用外科杂志，1988,8(8):415
5 高巨广.甲状腺次全切除术并发症的预防.医师进修杂志，1988，(11):11
6 王 彤.甲状腺术后颈部软组织异常肿胀2例.实用外科杂志，1988,8(8):416
7 王炳煌.甲状腺切除术后功能性并发症的防治.中国实用外科杂志，1997,17(5):265
收稿日期：1999-04-12, http://www.100md.com