肝结核14例临床分析
作者：张建全 卢德成 赵晓琴 韦敏怡
单位：广西医科大学第一临床医学院 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990464
肝结核在临床上较少见，由于其临床表现无特异性，诊断较为困难，易误诊为其他疾病而延误治疗以致死亡。本文就我院1965年4月至1998年10月收治的14例肝结核进行回顾性总结，并对其目前的诊断方法及特殊治疗作分析以提高对本病的认识，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组14例中，男9例，女5例，年龄3～65岁，平均34.7岁，其中40岁以下10例(71.4%)，45岁以上4例(28.6%)，病程20 d至1年，平均4.4个月。其中13例为病理诊断(手术活检7例，尸检病理3例，肝穿活检2例，腹腔镜直视下活检1例)，1例系临床诊断。
, 百拇医药
1.2 症状：发热13例(92.8%)，纳差10例(71.4%)，消瘦9例(64.3%)，乏力8例(57.1%)，腹胀5例(35.7%)，畏寒4例(28.6%)，肝区上腹痛4例(28.6%)，盗汗4例(28.6%)，关节痛2例(14.3%)。本组仅1例无发热，为体检时B超发现肝占位拟诊肝肿瘤，手术后病理确诊。发热以弛张热多见，体温超过39℃以上8例(57.1%)，最高体温达41.3℃。由于多数患者用过糖皮质激素，5例表现为不规则发热(35.7%)。从本组资料分析，除发热为主要症状外，半数以上伴纳差、消瘦、乏力；部分有右上腹胀满、疼痛、盗汗、畏寒等。
1.3 体征：本组肝脏肿大11例(78.6%)，有3例表现为右上腹部肿块，8例右肋下2～8 cm，剑突下4～12 cm，质中等偏硬，有触痛5例，可在肝表面触到明显结节2例。本组6例(42.9%)脾肿大，肋下1～3 cm，无触痛，质中。有5例(35.7%)出现腹水，均为渗出性。
1.4 实验室检查：本组有9例(63.4%)血红蛋白在62～108 g/L，为轻、中度贫血。白细胞计数：3例大于10×109/L，2例小于4×109/L，其余白细胞计数正常。在白细胞正常或偏低的11例中(78.6%)，淋巴细胞比例偏高。有ESR记录的10例中，升高7例(70%)，最快114 mm/h，多在50～80 mm/h，有肝功能记录13例，异常7例(53.8%)，可表现A/G倒置、转氨酶升高、黄疸。血清蛋白电泳5例，均表现为球蛋白比例增加。4例作PPD-Ab或OT试验均阳性。
, 百拇医药
1.5 器械检查：A超检查2例，表现光波粗集。B超检查10例，其中提示肝右前叶实质性病变5例(50%)，肝左叶实质性占位4例(40%)，肝左右叶均有病灶1例(10%)。6例作CT检查，表现为均质非均质低密度实质性占位。其中有1例B超及CT检查发现病灶内有钙化灶。
1.6 肝外结核：有6例肺有结核病灶，其中1例尚有皮肤、咽结核。3例为Ⅲ型活动期肺结核，3例为急性血播型肺结核，痰涂片结核菌阳性4例。2例肠结核，2例肝门淋巴结结核。8例胸片未发现结核病灶。尸检及手术所见肾、脾、腹主动脉旁、肠系膜淋巴结结核9例。肝活检病理亦提示6例肝结核符合血播散来。
1.7 死亡率：本组有3例死亡(21.4%)，国内综合报道为22.8%[1]。其中1例死于肝昏迷，2例死于全身结核中毒。
2 讨 论
2.1 感染途径：肝结核常继发于肺、肠道及其它脏器结核病，在血源性播散时经肝动脉而进入肝脏。尸检或手术病理证实肝脏只是结核播散到全身的一部分，有9例发现合并脾、肾、腹主动脉旁、脑、腰椎、胰周、胰等全身各个脏器结核。本组有6例有活动性肺结核，8例经胸部X线检查未发现胸腔结核病变(57.1%)，说明肝结核患者肺内常可找不到结核病变[1]，这是由于结核播散到肝脏后，原发结核病病灶已吸收或纤维化、钙化，当机体免疫力低下时，肝内潜隐的结核病灶再燃和发展[2]，本组有2例肠结核可能经门静脉播散入肝。文献报告50例慢性肠结核有15例发生肝粟粒结核，但其他器官并无粟粒结核[3]。本组有2例肝门淋巴结结核并融合成块状，有可能结核通过淋巴播散到肝脏或直接蔓延至肝脏。1例为肝脏内单发结核瘤，无肝外结核依据。
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2.2诊断：多个结核结节融合形成结核瘤，在肝结核多见，本组有7例，直径在3～5.6 cm不等，小结节或粟粒型4例，肝弥漫性肿大3例，未发现结核性肝脓疡或肝内胆管型肝结核[2]。由于本病无特征性临床表现和体征，影像学上的表现也缺乏决定性诊断价值，故本病的诊断较为困难。文献报道119例做过腹部X线检查的肝胆结核中，58例有季肋部或肝区内钙化灶，占48.7%[4]。病灶内有钙化点是诊断肝结核较特异性表现，本组有1例B超及CT发现肝占位内有钙化影，抗结核治疗显效而临床诊断，但绝大多数肝结核的B超及CT却为多种影像表现[2]。结合本组资料，复习文献，如有以下情况，应想到肝结核的可能：①原因不明发热；②肝肿大，但不一定伴压痛；③脾肿大；④右上腹胀满伴消瘦、乏力、纳差，或伴盗汗、关节痛；⑤血沉快、中度贫血，白细胞正常或偏低；⑥渗出性腹水；⑦血清蛋白电泳中球蛋白比例增高；⑧肝功能轻度正常或异常，表现A/G倒置，转氨酶偏高，严重时有黄疸；⑨多见于青壮年；⑩OT试验或PPD-Ab阳性；
B超CT或MRI发现肝内实质性占位病变；
既往有结核病史或发现肝外结核病灶应高度怀疑，但要注意和肝肿瘤、细菌性或阿米巴肝脓肿、肝炎、恶组、恶性淋巴瘤、肝包囊虫病等鉴别。
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2.3 治疗：粟粒型结核或小结节型肝结核以内科治疗为主，加强支持治疗及提高免疫力，应用抗结核药。逢永玲等[1]报道使用链霉素肌注1 g/d，异烟肼300～600 mg/d口服，疗效快者4～5 d体温下降，症状改善，肝功能明显好转，肝脏回缩。近期主张三联用药，即异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg，每天1次。Zipser等[5]报告，肝结核经抗结核治疗在6～9个月可以完全消失。为巩固疗效及预防复发，疗程应在6～12个月。影像学有占位病变，但未能排除恶性肿瘤，应尽早剖腹探查及术中快速病理检查，肝结核瘤或较大的增殖型结节，可行肝段或联合肝段切除术，病变在边缘的可行肝部分切除术，病灶较小可行局部剜除术[6]。术后还应系统抗结核治疗，肝结核多数可以治愈。本组7例手术治疗，4例内科保守治疗，最短术后8 d体温下降，最长2个月临床症状明显好转，疗程9～12个月，随访2年，无1例复发。死亡的3例中，均由于治疗不及时，机体对结核的反应差，导致结核迅速全身播散，衰竭而死，其中1例并发肝昏迷死亡。
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参考文献
1 逢永玲，黄象谦.肝结核46例临床分析及国内文献综述.天津医药，1980，(8):463
2 孙振华，孙玉雪，张建国，等.肝结核8例报告.中华外科杂志，1996，34(12):714
3 黄英才，郑文荛.肝结核23例临床分析.中华内科杂志，1982，21(1):25
4 Alvarez SZ，Carpio R.Hepatobiliary tuberclsis.Dig Dis Sci，1982，28:193
5 Zipser RD,Rau JE,Riketts RR，et al.Tuberculosis pseudotumors of the liver.Am J Med,1976，61:946
6 邢 雪，夏穗生.肝结核瘤的诊治探讨.中华结核和呼吸杂志，1997，20(3):169
广西医科大学学报 1999 Aug; 16 (4)
收稿日期：1998-11-27, http://www.100md.com
单位：广西医科大学第一临床医学院 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990464
肝结核在临床上较少见，由于其临床表现无特异性，诊断较为困难，易误诊为其他疾病而延误治疗以致死亡。本文就我院1965年4月至1998年10月收治的14例肝结核进行回顾性总结，并对其目前的诊断方法及特殊治疗作分析以提高对本病的认识，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组14例中，男9例，女5例，年龄3～65岁，平均34.7岁，其中40岁以下10例(71.4%)，45岁以上4例(28.6%)，病程20 d至1年，平均4.4个月。其中13例为病理诊断(手术活检7例，尸检病理3例，肝穿活检2例，腹腔镜直视下活检1例)，1例系临床诊断。
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1.2 症状：发热13例(92.8%)，纳差10例(71.4%)，消瘦9例(64.3%)，乏力8例(57.1%)，腹胀5例(35.7%)，畏寒4例(28.6%)，肝区上腹痛4例(28.6%)，盗汗4例(28.6%)，关节痛2例(14.3%)。本组仅1例无发热，为体检时B超发现肝占位拟诊肝肿瘤，手术后病理确诊。发热以弛张热多见，体温超过39℃以上8例(57.1%)，最高体温达41.3℃。由于多数患者用过糖皮质激素，5例表现为不规则发热(35.7%)。从本组资料分析，除发热为主要症状外，半数以上伴纳差、消瘦、乏力；部分有右上腹胀满、疼痛、盗汗、畏寒等。
1.3 体征：本组肝脏肿大11例(78.6%)，有3例表现为右上腹部肿块，8例右肋下2～8 cm，剑突下4～12 cm，质中等偏硬，有触痛5例，可在肝表面触到明显结节2例。本组6例(42.9%)脾肿大，肋下1～3 cm，无触痛，质中。有5例(35.7%)出现腹水，均为渗出性。
1.4 实验室检查：本组有9例(63.4%)血红蛋白在62～108 g/L，为轻、中度贫血。白细胞计数：3例大于10×109/L，2例小于4×109/L，其余白细胞计数正常。在白细胞正常或偏低的11例中(78.6%)，淋巴细胞比例偏高。有ESR记录的10例中，升高7例(70%)，最快114 mm/h，多在50～80 mm/h，有肝功能记录13例，异常7例(53.8%)，可表现A/G倒置、转氨酶升高、黄疸。血清蛋白电泳5例，均表现为球蛋白比例增加。4例作PPD-Ab或OT试验均阳性。
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1.5 器械检查：A超检查2例，表现光波粗集。B超检查10例，其中提示肝右前叶实质性病变5例(50%)，肝左叶实质性占位4例(40%)，肝左右叶均有病灶1例(10%)。6例作CT检查，表现为均质非均质低密度实质性占位。其中有1例B超及CT检查发现病灶内有钙化灶。
1.6 肝外结核：有6例肺有结核病灶，其中1例尚有皮肤、咽结核。3例为Ⅲ型活动期肺结核，3例为急性血播型肺结核，痰涂片结核菌阳性4例。2例肠结核，2例肝门淋巴结结核。8例胸片未发现结核病灶。尸检及手术所见肾、脾、腹主动脉旁、肠系膜淋巴结结核9例。肝活检病理亦提示6例肝结核符合血播散来。
1.7 死亡率：本组有3例死亡(21.4%)，国内综合报道为22.8%[1]。其中1例死于肝昏迷，2例死于全身结核中毒。
2 讨 论
2.1 感染途径：肝结核常继发于肺、肠道及其它脏器结核病，在血源性播散时经肝动脉而进入肝脏。尸检或手术病理证实肝脏只是结核播散到全身的一部分，有9例发现合并脾、肾、腹主动脉旁、脑、腰椎、胰周、胰等全身各个脏器结核。本组有6例有活动性肺结核，8例经胸部X线检查未发现胸腔结核病变(57.1%)，说明肝结核患者肺内常可找不到结核病变[1]，这是由于结核播散到肝脏后，原发结核病病灶已吸收或纤维化、钙化，当机体免疫力低下时，肝内潜隐的结核病灶再燃和发展[2]，本组有2例肠结核可能经门静脉播散入肝。文献报告50例慢性肠结核有15例发生肝粟粒结核，但其他器官并无粟粒结核[3]。本组有2例肝门淋巴结结核并融合成块状，有可能结核通过淋巴播散到肝脏或直接蔓延至肝脏。1例为肝脏内单发结核瘤，无肝外结核依据。
, http://www.100md.com
2.2诊断：多个结核结节融合形成结核瘤，在肝结核多见，本组有7例，直径在3～5.6 cm不等，小结节或粟粒型4例，肝弥漫性肿大3例，未发现结核性肝脓疡或肝内胆管型肝结核[2]。由于本病无特征性临床表现和体征，影像学上的表现也缺乏决定性诊断价值，故本病的诊断较为困难。文献报道119例做过腹部X线检查的肝胆结核中，58例有季肋部或肝区内钙化灶，占48.7%[4]。病灶内有钙化点是诊断肝结核较特异性表现，本组有1例B超及CT发现肝占位内有钙化影，抗结核治疗显效而临床诊断，但绝大多数肝结核的B超及CT却为多种影像表现[2]。结合本组资料，复习文献，如有以下情况，应想到肝结核的可能：①原因不明发热；②肝肿大，但不一定伴压痛；③脾肿大；④右上腹胀满伴消瘦、乏力、纳差，或伴盗汗、关节痛；⑤血沉快、中度贫血，白细胞正常或偏低；⑥渗出性腹水；⑦血清蛋白电泳中球蛋白比例增高；⑧肝功能轻度正常或异常，表现A/G倒置，转氨酶偏高，严重时有黄疸；⑨多见于青壮年；⑩OT试验或PPD-Ab阳性；
B超CT或MRI发现肝内实质性占位病变；既往有结核病史或发现肝外结核病灶应高度怀疑，但要注意和肝肿瘤、细菌性或阿米巴肝脓肿、肝炎、恶组、恶性淋巴瘤、肝包囊虫病等鉴别。, 百拇医药
2.3 治疗：粟粒型结核或小结节型肝结核以内科治疗为主，加强支持治疗及提高免疫力，应用抗结核药。逢永玲等[1]报道使用链霉素肌注1 g/d，异烟肼300～600 mg/d口服，疗效快者4～5 d体温下降，症状改善，肝功能明显好转，肝脏回缩。近期主张三联用药，即异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg，每天1次。Zipser等[5]报告，肝结核经抗结核治疗在6～9个月可以完全消失。为巩固疗效及预防复发，疗程应在6～12个月。影像学有占位病变，但未能排除恶性肿瘤，应尽早剖腹探查及术中快速病理检查，肝结核瘤或较大的增殖型结节，可行肝段或联合肝段切除术，病变在边缘的可行肝部分切除术，病灶较小可行局部剜除术[6]。术后还应系统抗结核治疗，肝结核多数可以治愈。本组7例手术治疗，4例内科保守治疗，最短术后8 d体温下降，最长2个月临床症状明显好转，疗程9～12个月，随访2年，无1例复发。死亡的3例中，均由于治疗不及时，机体对结核的反应差，导致结核迅速全身播散，衰竭而死，其中1例并发肝昏迷死亡。
, 百拇医药
参考文献
1 逢永玲，黄象谦.肝结核46例临床分析及国内文献综述.天津医药，1980，(8):463
2 孙振华，孙玉雪，张建国，等.肝结核8例报告.中华外科杂志，1996，34(12):714
3 黄英才，郑文荛.肝结核23例临床分析.中华内科杂志，1982，21(1):25
4 Alvarez SZ，Carpio R.Hepatobiliary tuberclsis.Dig Dis Sci，1982，28:193
5 Zipser RD,Rau JE,Riketts RR，et al.Tuberculosis pseudotumors of the liver.Am J Med,1976，61:946
6 邢 雪，夏穗生.肝结核瘤的诊治探讨.中华结核和呼吸杂志，1997，20(3):169
广西医科大学学报 1999 Aug; 16 (4)
收稿日期：1998-11-27, http://www.100md.com