鼻咽癌放疗后大出血14例报告
作者：周永 唐安洲
单位：广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990462
鼻咽癌(NPC)放疗后大出血虽然少见，但症状比较严重，有时甚至是致命的。现将1980～1998年经治的14例NPC放疗后大出血的病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组 14例，男12例，女2例；年龄32～68岁，平均47.7岁。出血时间为放疗后2个月至18年，平均5.2年，其中4例复发后再放疗，出血时间为第2次放疗后2个月至5年。所有病例的第1次放疗均按计划完成，但大部分已无详细的放疗量记录，按我院NPC一般放疗剂量的情况，估计放疗量在70Gy水平。其中有12例开口受限(85.7%)，张口门齿距为0.2～1.5 cm。出血量300～500 ml者5例，500～1500 ml者3例，多于2000 ml者6例。
, 百拇医药
1.2 鼻咽情况：4例张口门齿距小于0.5 cm者无法查看鼻咽情况，4例发现鼻咽侧壁溃烂出血，1例后鼻孔左侧有黄豆大小的出血性肿物，1例鼻腔后段出血，1例鼻咽部及左上颌牙槽瘘出血，1例(颈部出血者)鼻咽未见异常，其余2例出血源于鼻咽部但未明确具体部位。对可疑复发的病例均行病理检查，1例确诊为复发，另4例因开口受限而当时又未引进鼻内窥镜无法了解鼻咽情况。
1.3 治疗方法：根据不同病因分别采用鼻腔填塞3例、前后鼻孔填塞6例、鼻咽气囊填塞3例、微波凝固术2例、颈总动脉结扎1例等局部方法，所有病例均予输血、输液、对症处理等全身治疗。
1.4 结果：经治疗，9例治愈，5例死亡，死亡率为35.7%(5/14)。死亡病历中1例为放疗后13年、左颈溃烂3年，溃烂处突然大出血，手术探察发现左颈动脉球穿孔，行左颈总动脉结扎，出血量约3 000 ml，术后5 d死于脑缺血；2例因开口极小无法对源于鼻咽的出血进行有效的填塞而死于失血性休克；另2例死于失血并肺部感染；死亡时有2例已查明有远处转移，但尚未出现转移器官的明显功能损害。
, http://www.100md.com
2 讨 论
由于放疗对鼻腔、咽腔正常粘膜的损害，放疗后小量鼻出血的病人临床上较常见。本文报告的病例均为出血量大于300 ml的NPC放疗后大出血病人，统计我科18年的资料，虽然只有14例，死亡率较高(35.7%)。
一般认为NPC放疗后大出血是由于肿瘤组织浸润了大血管壁，放疗后肿瘤坏死崩溃，致血管破裂出血。有人认为这种出血多在放疗结束2个月内出现[1]。本组病例中有9例为放疗后1年以上才出血，显然出血的原因不仅于此。NPC放疗后大出血还与下列因素有关。①放射性骨坏死：由于骨内含有大量的矿物质，可吸收较多的放射能，以至骨内动脉发生炎性反应，血管栓塞，使局部血供与营养障碍，导致无菌性放射性骨坏死。骨坏死多发生在放疗5～6年后，尤其是放疗量大于70Gy者。而骨坏死又可加重骨内或骨周血管的破坏而致出血，本组死亡病例中的1例即为放疗后10年左上颌骨坏死，骨瘘管内大出血而死亡，此前的半年内该患者已几次出现骨瘘管出血。香港学者报告了1例上颌骨后部、翼板、碟窦底广泛性放射性骨坏死合并口窦瘘导致牙床反复大出血的病例[2]，国内亦偶见骨坏死致出血的病例报告。由于大部分病例缺乏出血时的CT及MRI的资料，鼻咽部出血者是否有鼻咽侧壁骨坏死，值得研究；②开口受限：有报道称NPC放疗后生存5年以上者发生张口困难的占12.5%[3]，另有报道门齿间距小于3 cm者超过40%[4]。而本组病人张口困难发生率达85.7%，明显高于一般水平，5例死亡者中，4例开口受限。本组的数据显示，开口受限与出血有密切联系，是否对出血有直接的影响及机制如何尚不清楚，有待进一步探讨。但开口受限影响对出血源的确认及处理，使早期出血得不到控制，同时早期的鼻咽血块的存留可引发感染，使经放疗后修复能力极低的鼻咽软组织溃烂加重而更易出血，间接导致大出血。由于开口受限，一旦发生大出血，易倒流气管，发生窒息而死亡或引发肺炎致死[5]；③NPC复发：复发可以累及血管导致出血，本组1例证实为复发所致，部分病例因鼻咽部检查不清无法确定是否复发；④其它原因：颈部血管破裂，此例出血前已有颈部软组织无癌溃烂3年，可能与缺血性坏死感染有关；以上的病例中还有1例是后鼻孔血管瘤，但应与放疗无关，因为由于放疗后受照区的粘膜、微血管、血窦都出现不同程度的萎缩，放疗后鼻腔血管瘤发生率少于未放疗者。
, http://www.100md.com
在治疗上除颈部出血外，与鼻腔出血的处理类似。值得注意的是由于开口受限，使得对鼻咽部出血最有效的前后鼻孔填塞的操作极为困难，在此法不能实施时，我们认为鼻咽气囊加鼻腔填塞是有效的方法。高炳庆等[1]认为按压患侧颈总动脉可大大减少出血，而紧急气管切开可防止呼吸衰竭。鼻内窥镜的应用克服了鼻咽部检查的一些障碍，对本病的诊断及治疗提供了有效的途径。血管造影、选择性血管栓塞也是有效的方法之一。对于病例的不同情况可以选用不同的治疗方法。
参考文献
1 高炳庆，刘涯峰，文定厚.鼻咽癌放疗后大出血的抢救体会.华西医学，1995，10(2)：224～225
2 Li JH, Peh WC, Sham JS.Maxillary osteonecrosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Clin Oncol R Coll Radiol, 1994, 6(2):135～136
3 中山医科大学肿瘤医院放疗科.鼻咽癌放射治疗——分段放射与连续分次放射治疗的比较.中华医学杂志，1974，54(11)：687
4 吴永如，张有望.鼻咽癌放疗前后张口变化.中华放射肿瘤杂志，1994，3(3)：154
5 闵华庆主编.鼻咽癌研究.广州：广东科技出版社，1998.304
收稿日期：1998-01-04, 百拇医药
单位：广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990462
鼻咽癌(NPC)放疗后大出血虽然少见，但症状比较严重，有时甚至是致命的。现将1980～1998年经治的14例NPC放疗后大出血的病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组 14例，男12例，女2例；年龄32～68岁，平均47.7岁。出血时间为放疗后2个月至18年，平均5.2年，其中4例复发后再放疗，出血时间为第2次放疗后2个月至5年。所有病例的第1次放疗均按计划完成，但大部分已无详细的放疗量记录，按我院NPC一般放疗剂量的情况，估计放疗量在70Gy水平。其中有12例开口受限(85.7%)，张口门齿距为0.2～1.5 cm。出血量300～500 ml者5例，500～1500 ml者3例，多于2000 ml者6例。
, 百拇医药
1.2 鼻咽情况：4例张口门齿距小于0.5 cm者无法查看鼻咽情况，4例发现鼻咽侧壁溃烂出血，1例后鼻孔左侧有黄豆大小的出血性肿物，1例鼻腔后段出血，1例鼻咽部及左上颌牙槽瘘出血，1例(颈部出血者)鼻咽未见异常，其余2例出血源于鼻咽部但未明确具体部位。对可疑复发的病例均行病理检查，1例确诊为复发，另4例因开口受限而当时又未引进鼻内窥镜无法了解鼻咽情况。
1.3 治疗方法：根据不同病因分别采用鼻腔填塞3例、前后鼻孔填塞6例、鼻咽气囊填塞3例、微波凝固术2例、颈总动脉结扎1例等局部方法，所有病例均予输血、输液、对症处理等全身治疗。
1.4 结果：经治疗，9例治愈，5例死亡，死亡率为35.7%(5/14)。死亡病历中1例为放疗后13年、左颈溃烂3年，溃烂处突然大出血，手术探察发现左颈动脉球穿孔，行左颈总动脉结扎，出血量约3 000 ml，术后5 d死于脑缺血；2例因开口极小无法对源于鼻咽的出血进行有效的填塞而死于失血性休克；另2例死于失血并肺部感染；死亡时有2例已查明有远处转移，但尚未出现转移器官的明显功能损害。
, http://www.100md.com
2 讨 论
由于放疗对鼻腔、咽腔正常粘膜的损害，放疗后小量鼻出血的病人临床上较常见。本文报告的病例均为出血量大于300 ml的NPC放疗后大出血病人，统计我科18年的资料，虽然只有14例，死亡率较高(35.7%)。
一般认为NPC放疗后大出血是由于肿瘤组织浸润了大血管壁，放疗后肿瘤坏死崩溃，致血管破裂出血。有人认为这种出血多在放疗结束2个月内出现[1]。本组病例中有9例为放疗后1年以上才出血，显然出血的原因不仅于此。NPC放疗后大出血还与下列因素有关。①放射性骨坏死：由于骨内含有大量的矿物质，可吸收较多的放射能，以至骨内动脉发生炎性反应，血管栓塞，使局部血供与营养障碍，导致无菌性放射性骨坏死。骨坏死多发生在放疗5～6年后，尤其是放疗量大于70Gy者。而骨坏死又可加重骨内或骨周血管的破坏而致出血，本组死亡病例中的1例即为放疗后10年左上颌骨坏死，骨瘘管内大出血而死亡，此前的半年内该患者已几次出现骨瘘管出血。香港学者报告了1例上颌骨后部、翼板、碟窦底广泛性放射性骨坏死合并口窦瘘导致牙床反复大出血的病例[2]，国内亦偶见骨坏死致出血的病例报告。由于大部分病例缺乏出血时的CT及MRI的资料，鼻咽部出血者是否有鼻咽侧壁骨坏死，值得研究；②开口受限：有报道称NPC放疗后生存5年以上者发生张口困难的占12.5%[3]，另有报道门齿间距小于3 cm者超过40%[4]。而本组病人张口困难发生率达85.7%，明显高于一般水平，5例死亡者中，4例开口受限。本组的数据显示，开口受限与出血有密切联系，是否对出血有直接的影响及机制如何尚不清楚，有待进一步探讨。但开口受限影响对出血源的确认及处理，使早期出血得不到控制，同时早期的鼻咽血块的存留可引发感染，使经放疗后修复能力极低的鼻咽软组织溃烂加重而更易出血，间接导致大出血。由于开口受限，一旦发生大出血，易倒流气管，发生窒息而死亡或引发肺炎致死[5]；③NPC复发：复发可以累及血管导致出血，本组1例证实为复发所致，部分病例因鼻咽部检查不清无法确定是否复发；④其它原因：颈部血管破裂，此例出血前已有颈部软组织无癌溃烂3年，可能与缺血性坏死感染有关；以上的病例中还有1例是后鼻孔血管瘤，但应与放疗无关，因为由于放疗后受照区的粘膜、微血管、血窦都出现不同程度的萎缩，放疗后鼻腔血管瘤发生率少于未放疗者。
, http://www.100md.com
在治疗上除颈部出血外，与鼻腔出血的处理类似。值得注意的是由于开口受限，使得对鼻咽部出血最有效的前后鼻孔填塞的操作极为困难，在此法不能实施时，我们认为鼻咽气囊加鼻腔填塞是有效的方法。高炳庆等[1]认为按压患侧颈总动脉可大大减少出血，而紧急气管切开可防止呼吸衰竭。鼻内窥镜的应用克服了鼻咽部检查的一些障碍，对本病的诊断及治疗提供了有效的途径。血管造影、选择性血管栓塞也是有效的方法之一。对于病例的不同情况可以选用不同的治疗方法。
参考文献
1 高炳庆，刘涯峰，文定厚.鼻咽癌放疗后大出血的抢救体会.华西医学，1995，10(2)：224～225
2 Li JH, Peh WC, Sham JS.Maxillary osteonecrosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Clin Oncol R Coll Radiol, 1994, 6(2):135～136
3 中山医科大学肿瘤医院放疗科.鼻咽癌放射治疗——分段放射与连续分次放射治疗的比较.中华医学杂志，1974，54(11)：687
4 吴永如，张有望.鼻咽癌放疗前后张口变化.中华放射肿瘤杂志，1994，3(3)：154
5 闵华庆主编.鼻咽癌研究.广州：广东科技出版社，1998.304
收稿日期：1998-01-04, 百拇医药