输卵管妊娠的药物介入治疗
作者：张科荣 姜荣娅 屈俐 缪南东 邓进
单位：张科荣 姜荣娅 屈俐(川北医学院附属医院妇产科 南充 637000)；缪南东 邓进(附院放射科 南充 637000)
关键词：输卵管妊娠；药物介入治疗；MTX
川北医学院学报990420摘要 目的 探讨输卵管妊娠药物介入治疗的可行性。方法 利用输卵管介入再通装置，对20例输卵管妊娠患者输卵管内一次性注入MTX30～50mg，然后对治疗效果进行观察。结果：19例患者获得成功，1例失败行手术治疗。结论 对病灶小于5cm的输卵管妊娠，向病侧输卵管内注入MTX30～50mg有肯定疗效。
文章编号：1005-3697(1999)04-0032-02中图分类号：R459.4 文献标识码：A
Drug intervention therapy on tubal pregnancy
, 百拇医药
Zhang Kerong et al
Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College
ABSTRACT Objective：To explore its potential role of drug intervention therapy on tubal pregnancy.Methods：18 patients with the tubal pregnancy problem were injected MTX 30～50mg by using the tubal dredging device.Results：The findings are that 17 patients were healed,and one patient met failure,but after all operation.Conclusion：It is agreed that it is effective that the tubal pregnancy problem it is less than 5cm can be solved by injecting MTX 30～50mg.
, 百拇医药
Key Words Tubal pregnancy Drug intervention therapy MTX
随着阴道B型超声技术的应用，异位妊娠的早期诊断已成为现实，寻找一种疗效可靠而创伤小的非手术疗法，治疗早期输卵管妊娠是医生与患者的希望。为此，我们自1998年10月开始采用介入治疗输卵管妊娠20例，获得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 20例患者年龄22～42岁，停经38～84d，尿hcG均阳性，血清β-hcG37.5IU/L，阴道流血3d～20d，腹痛半天～9d，阴道B超检查示：宫内妊娠物，输卵管内有妊娠结构(孕囊、胚芽、原始心导管搏动等)，19例孕囊最大直径4.8cm，1例6.1cm，囊内有妊娠物双侧卵巢影像可见，子宫直肠陷凹处无(或少许)积液。患者一般情况均较好，脉搏、血压平稳，下腹部患侧有(或无)深压痛、肌卫、反跳痛、无移动性浊昔。
, 百拇医药
1.2 治疗操作方法 采用美国Cook公司生产的用于输卵管介入再通装置(其材料为一根长约26cm的中心轴，长均为90cm的0.035Dia“J”型导丝、0.015Dia头部为铂金导丝，9F、5.5F、3F导管各一条，长分别为31.5cm、50cm、65cm)，患者平卧于1000mA放射机探头下，取膀胱截石位，放射机探头对准盆腔，消毒外阴后铺巾，摸清子宫位置，再消毒宫颈阴道，宫颈钳固定宫颈，中心轴头部置入宫颈管内，中心轴内导入9F5F导管，稀释成约38%的泛影萄胺行子宫输卵管造影，了解宫腔及病灶侧情况，0.035Dia导丝，置入3F导管内，并一起导入5.5F导管到达病灶侧宫角处，取出导丝，0.015Dia导丝的弹性记忆带动3F管到达患侧输卵管间质部以远的病灶附近，取出导丝，再次造影(压力应小)显示插管成功，此时用2ml注射用水稀释的MTX30～50mg缓慢注入患侧输卵管内(最初两例为30mg，一例为40mg)，并保留导管5分钟后取出。
1.3 术后处理 术后回病房卧床休息5～7d，少下床活动，并给予抗感染和止血治疗3～5d，术后腹痛者予以阿托品0.5mg、非乃根25mg解痉镇静治疗，月经复潮3个月后行输卵管碘油造影，了解输卵管通畅情况。
, http://www.100md.com
1.4 监测指标 治疗期间观察血压、脉搏、腹痛和阴道流血情况及药物的毒副反应。治疗前查血β-hcG定量、血常规及尿hcG。治疗后每周查一次血β-hcG定量直降至正常及每周行B超检查一次。治疗失败行剖腹探查的手术标准：出现剧烈腹痛、脉搏增快、血压下降、血红蛋白下降或B超提示腹腔有内出血增加或治疗无效、病灶明显增大等征象。
2 结 果
2.1 治疗效果 20例患者19例获得成功，1例失败。治疗后阴道少量流血2～3wd；血β-hcG术后5～7d下降30～50%，2～3wk转为正常，两例患者在治疗后一周行血β-hcG检查，定量不但不下降，反而升高，但治疗后10d，再次复查其浓度明显下降；2例患者介入治疗后当天出现患侧隐胀痛，予以阿托品0.5mg及非乃根25mg肌注后数小时内腹痛消失；治疗前出现腹痛的患者，腹痛消失的时间在2～4d；B超检查病灶消失约需1月，一例患者停经46天，右下腹隐胀痛2d，血β-hcG定量为236IU/L，孕囊直径6.1cm，在介入治疗后2周复查尿hcG呈强阳性，B超示：孕囊从6.1cm增大到7.4cm，腹腔无坏死，输卵管肌层及粘膜未见异常。其中一例要求生育者，半年后行子宫输卵管碘油造影示：患侧输卵管通而不畅，行介入再通治疗。
, 百拇医药
2.2 毒副反应 个别患者术后有轻度恶心反应，无需特殊处理，无一例出现头发脱落、血象下降、口腔溃疡等副反应。
3 讨 论
3.1 应用MTX治疗早期输卵管妊娠已得到肯定[1] 我们在以往全身静脉给药及输卵管梗阻患者的输卵管介入再通治疗的基础上得到启发，探讨输卵管妊娠的药物介入治疗，并获得满意疗效。本法的最大特点是在X线监视下直观操作，将药物直接经输卵管间质部缓慢注入病灶侧输卵管内，使MTX充分发挥作用，本法治疗简单，不开刀，痛苦少，可能保留生育功能，患者易接受，与其他保守疗法比较更简便、安全，疗效肯定，易推广。
3.2 治疗适应症 本研究20例患者中19例获得成功，1例失败，成功者其孕囊直径均小于5cm；而1例失败并行手术治疗者停经46天，血β-hcG为236IU/L，孕囊直径为6.1cm(>5cm)。故选择合适的病例是治疗成功的关键。其标准是：孕囊直径小于5cm，无或少许内出血，生命体征平稳，无明显贫血征象。本研究19例治疗成功的患者，停经为38～84d，血β-hcG定量从37.5IU/L～11370IU/L，阴道流血3～20+d，腹痛从半天～9d，均获得成功。说明其治疗与停经时间、血β-hcG高低、阴道流血时间及腹痛时间关系不大，与孕囊直径大小关系密切，这与文献报道β-hcG水平≥50IU/L保守治疗易失败[2]不相符合。
, 百拇医药
3.3 治疗后观察过程中的几个问题 ①腹痛。患者在治疗前已有腹痛者，治疗后3～5d腹痛消失，与文献报道[2]相符。治疗前无腹痛，治疗后出现腹痛者可能是因为在注药时药物对输卵管的刺激引起输卵管痉挛所致，故予以阿托品解痉治疗及非乃根镇静治疗有效。②本研究阴道流血时间为2～3wk左右，明显长于文献报道的3～5d[2]。由于患者血β-hcG正常需要2～3wk左右时间，故在未正常之前患者仍可能有阴道少许流血。这与宫外孕的病理过程相一致。③本研究血β-hcG正常时间为2～3wk平均8d，与文献报道的平均15d[3]相接近。④本法治疗由于是患侧输卵管内注入大剂量MTX，其全身影响小，无需使用四氢叶酸解毒治疗，最初3例MTX为30～40mg，为了更有利于治疗，其余患者使用50mg，观察中无一例出现较重的MTX中毒副反应，说明MTX30～50mg均有效，但最好使用50mg。⑤治疗后需同患者取得配合，不能立即出院，需抗炎和止血治疗，并绝对卧床休息3～5d，少活动，大便要通畅，避免活动过程中出血增加或引起输卵管破裂，并严密观察生命体征，包括血压、脉搏、血色素、腹痛等情况，及时发现，及时处理各种危险情况和毒副反应，避免患者出现大的损失，有的患者在治疗后5～7d可能一过性出现血β-hcG升高或不降的情况，此时若患者无其它输卵管破裂现象，可严密观察，一般再过3～4d患者血β-hcG明显下降，此时不需立即行手术治疗。⑥治愈患者，有生育要求者要加强随访，在月经复潮2～3月后，可行子宫输卵管碘油造影，了解输卵管通畅度，本研究因只有一例行了子宫输卵管碘油造影显示：通而不畅。文献报道的患者输卵管通畅率达80%以上[4]，这还有待于更进一步随访证实。一例失败者，术后病检示：输卵管无损伤，说明此法可能保留生育功能。
, 百拇医药
参考文献
1 Goldenber M,Adman D,Bidder D,etc.Treatment of Interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy.Ferrite sterile,1992,58∶1234～1235
2 孟英奇，刘颖.彩色阴道超声引导局部注射氨甲喋呤治疗输卵管妊娠20例.中华妇产科杂志，1998，33∶295
3 Menaced A,croquette J,Mandelbrotl,etc.Treatment of enraptured tubule pregnancy by local injection of methotrexate under transvaginal sonographic control Fertile sterile,1990,54∶47～49
4 Stovall TG,Ling FW.Gray LA,etc.Methotrexate treatment of enraptured ectopic pregnancy：a report of 100 cases.Obstet Gynecol,1991,77∶749～753
收稿日期：1999-09-20, 百拇医药
单位：张科荣 姜荣娅 屈俐(川北医学院附属医院妇产科 南充 637000)；缪南东 邓进(附院放射科 南充 637000)
关键词：输卵管妊娠；药物介入治疗；MTX
川北医学院学报990420摘要 目的 探讨输卵管妊娠药物介入治疗的可行性。方法 利用输卵管介入再通装置，对20例输卵管妊娠患者输卵管内一次性注入MTX30～50mg，然后对治疗效果进行观察。结果：19例患者获得成功，1例失败行手术治疗。结论 对病灶小于5cm的输卵管妊娠，向病侧输卵管内注入MTX30～50mg有肯定疗效。
文章编号：1005-3697(1999)04-0032-02中图分类号：R459.4 文献标识码：A
Drug intervention therapy on tubal pregnancy
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Zhang Kerong et al
Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College
ABSTRACT Objective：To explore its potential role of drug intervention therapy on tubal pregnancy.Methods：18 patients with the tubal pregnancy problem were injected MTX 30～50mg by using the tubal dredging device.Results：The findings are that 17 patients were healed,and one patient met failure,but after all operation.Conclusion：It is agreed that it is effective that the tubal pregnancy problem it is less than 5cm can be solved by injecting MTX 30～50mg.
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Key Words Tubal pregnancy Drug intervention therapy MTX
随着阴道B型超声技术的应用，异位妊娠的早期诊断已成为现实，寻找一种疗效可靠而创伤小的非手术疗法，治疗早期输卵管妊娠是医生与患者的希望。为此，我们自1998年10月开始采用介入治疗输卵管妊娠20例，获得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 20例患者年龄22～42岁，停经38～84d，尿hcG均阳性，血清β-hcG37.5IU/L，阴道流血3d～20d，腹痛半天～9d，阴道B超检查示：宫内妊娠物，输卵管内有妊娠结构(孕囊、胚芽、原始心导管搏动等)，19例孕囊最大直径4.8cm，1例6.1cm，囊内有妊娠物双侧卵巢影像可见，子宫直肠陷凹处无(或少许)积液。患者一般情况均较好，脉搏、血压平稳，下腹部患侧有(或无)深压痛、肌卫、反跳痛、无移动性浊昔。
, 百拇医药
1.2 治疗操作方法 采用美国Cook公司生产的用于输卵管介入再通装置(其材料为一根长约26cm的中心轴，长均为90cm的0.035Dia“J”型导丝、0.015Dia头部为铂金导丝，9F、5.5F、3F导管各一条，长分别为31.5cm、50cm、65cm)，患者平卧于1000mA放射机探头下，取膀胱截石位，放射机探头对准盆腔，消毒外阴后铺巾，摸清子宫位置，再消毒宫颈阴道，宫颈钳固定宫颈，中心轴头部置入宫颈管内，中心轴内导入9F5F导管，稀释成约38%的泛影萄胺行子宫输卵管造影，了解宫腔及病灶侧情况，0.035Dia导丝，置入3F导管内，并一起导入5.5F导管到达病灶侧宫角处，取出导丝，0.015Dia导丝的弹性记忆带动3F管到达患侧输卵管间质部以远的病灶附近，取出导丝，再次造影(压力应小)显示插管成功，此时用2ml注射用水稀释的MTX30～50mg缓慢注入患侧输卵管内(最初两例为30mg，一例为40mg)，并保留导管5分钟后取出。
1.3 术后处理 术后回病房卧床休息5～7d，少下床活动，并给予抗感染和止血治疗3～5d，术后腹痛者予以阿托品0.5mg、非乃根25mg解痉镇静治疗，月经复潮3个月后行输卵管碘油造影，了解输卵管通畅情况。
, http://www.100md.com
1.4 监测指标 治疗期间观察血压、脉搏、腹痛和阴道流血情况及药物的毒副反应。治疗前查血β-hcG定量、血常规及尿hcG。治疗后每周查一次血β-hcG定量直降至正常及每周行B超检查一次。治疗失败行剖腹探查的手术标准：出现剧烈腹痛、脉搏增快、血压下降、血红蛋白下降或B超提示腹腔有内出血增加或治疗无效、病灶明显增大等征象。
2 结 果
2.1 治疗效果 20例患者19例获得成功，1例失败。治疗后阴道少量流血2～3wd；血β-hcG术后5～7d下降30～50%，2～3wk转为正常，两例患者在治疗后一周行血β-hcG检查，定量不但不下降，反而升高，但治疗后10d，再次复查其浓度明显下降；2例患者介入治疗后当天出现患侧隐胀痛，予以阿托品0.5mg及非乃根25mg肌注后数小时内腹痛消失；治疗前出现腹痛的患者，腹痛消失的时间在2～4d；B超检查病灶消失约需1月，一例患者停经46天，右下腹隐胀痛2d，血β-hcG定量为236IU/L，孕囊直径6.1cm，在介入治疗后2周复查尿hcG呈强阳性，B超示：孕囊从6.1cm增大到7.4cm，腹腔无坏死，输卵管肌层及粘膜未见异常。其中一例要求生育者，半年后行子宫输卵管碘油造影示：患侧输卵管通而不畅，行介入再通治疗。
, 百拇医药
2.2 毒副反应 个别患者术后有轻度恶心反应，无需特殊处理，无一例出现头发脱落、血象下降、口腔溃疡等副反应。
3 讨 论
3.1 应用MTX治疗早期输卵管妊娠已得到肯定[1] 我们在以往全身静脉给药及输卵管梗阻患者的输卵管介入再通治疗的基础上得到启发，探讨输卵管妊娠的药物介入治疗，并获得满意疗效。本法的最大特点是在X线监视下直观操作，将药物直接经输卵管间质部缓慢注入病灶侧输卵管内，使MTX充分发挥作用，本法治疗简单，不开刀，痛苦少，可能保留生育功能，患者易接受，与其他保守疗法比较更简便、安全，疗效肯定，易推广。
3.2 治疗适应症 本研究20例患者中19例获得成功，1例失败，成功者其孕囊直径均小于5cm；而1例失败并行手术治疗者停经46天，血β-hcG为236IU/L，孕囊直径为6.1cm(>5cm)。故选择合适的病例是治疗成功的关键。其标准是：孕囊直径小于5cm，无或少许内出血，生命体征平稳，无明显贫血征象。本研究19例治疗成功的患者，停经为38～84d，血β-hcG定量从37.5IU/L～11370IU/L，阴道流血3～20+d，腹痛从半天～9d，均获得成功。说明其治疗与停经时间、血β-hcG高低、阴道流血时间及腹痛时间关系不大，与孕囊直径大小关系密切，这与文献报道β-hcG水平≥50IU/L保守治疗易失败[2]不相符合。
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3.3 治疗后观察过程中的几个问题 ①腹痛。患者在治疗前已有腹痛者，治疗后3～5d腹痛消失，与文献报道[2]相符。治疗前无腹痛，治疗后出现腹痛者可能是因为在注药时药物对输卵管的刺激引起输卵管痉挛所致，故予以阿托品解痉治疗及非乃根镇静治疗有效。②本研究阴道流血时间为2～3wk左右，明显长于文献报道的3～5d[2]。由于患者血β-hcG正常需要2～3wk左右时间，故在未正常之前患者仍可能有阴道少许流血。这与宫外孕的病理过程相一致。③本研究血β-hcG正常时间为2～3wk平均8d，与文献报道的平均15d[3]相接近。④本法治疗由于是患侧输卵管内注入大剂量MTX，其全身影响小，无需使用四氢叶酸解毒治疗，最初3例MTX为30～40mg，为了更有利于治疗，其余患者使用50mg，观察中无一例出现较重的MTX中毒副反应，说明MTX30～50mg均有效，但最好使用50mg。⑤治疗后需同患者取得配合，不能立即出院，需抗炎和止血治疗，并绝对卧床休息3～5d，少活动，大便要通畅，避免活动过程中出血增加或引起输卵管破裂，并严密观察生命体征，包括血压、脉搏、血色素、腹痛等情况，及时发现，及时处理各种危险情况和毒副反应，避免患者出现大的损失，有的患者在治疗后5～7d可能一过性出现血β-hcG升高或不降的情况，此时若患者无其它输卵管破裂现象，可严密观察，一般再过3～4d患者血β-hcG明显下降，此时不需立即行手术治疗。⑥治愈患者，有生育要求者要加强随访，在月经复潮2～3月后，可行子宫输卵管碘油造影，了解输卵管通畅度，本研究因只有一例行了子宫输卵管碘油造影显示：通而不畅。文献报道的患者输卵管通畅率达80%以上[4]，这还有待于更进一步随访证实。一例失败者，术后病检示：输卵管无损伤，说明此法可能保留生育功能。
, 百拇医药
参考文献
1 Goldenber M,Adman D,Bidder D,etc.Treatment of Interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy.Ferrite sterile,1992,58∶1234～1235
2 孟英奇，刘颖.彩色阴道超声引导局部注射氨甲喋呤治疗输卵管妊娠20例.中华妇产科杂志，1998，33∶295
3 Menaced A,croquette J,Mandelbrotl,etc.Treatment of enraptured tubule pregnancy by local injection of methotrexate under transvaginal sonographic control Fertile sterile,1990,54∶47～49
4 Stovall TG,Ling FW.Gray LA,etc.Methotrexate treatment of enraptured ectopic pregnancy：a report of 100 cases.Obstet Gynecol,1991,77∶749～753
收稿日期：1999-09-20, 百拇医药