82例多器官功能失常综合征临床分析
作者：涂丽荣 寇琳 柳川
单位：涂丽荣 寇琳(川北医学院附属医院肾内科 南充 637000)；柳川(南充石油机械厂职工医院 南充 637000)
关键词：
川北医学院学报990416文章编号：1005-3697(1999)04-0026-03中图分类号：R593 文献标识码：A
我院1985～1999年共收治82例多器官功能失常综合征病人(MODS)，现进行回顾性临床分析，(包括MODS的病因、病死率、诊断、治疗等)，以提高对MODS的认识，寻求合理的治疗方案，改善MODS的预后，降低死亡率。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 82例均为我院1985～1999年收治的患者，其中男53例，女29例；年龄3岁～72岁(平均38.55±12.87岁)，82例均符合MODS的诊断和程度评分标准[1]。脏器评分1分为功能受损期；评分2分为脏器功能衰竭早期；评分3分为脏器功能衰竭期。本组病例每例至少2个脏器受累，评分至少5分，平均评分为(9.79±3.02)分。
, http://www.100md.com
1.2 统计学方法 所有数据采用率、均值和卡方检验进行处理。
1.3 临床资料分析：
1.3.1 MODS的原发病因见表1。
表1 82例MODS原发疾病病因分布 原发病
例数
原发病
例数
感染：
中毒：
败血病
10
鱼胆
, http://www.100md.com
18
流行性出血热
10
百草枯
4
急性胰腺炎
7
蜂毒
3
肺炎
4
乌头碱
2
腹膜炎
, 百拇医药
4
福尔马林
1
阑尾炎
1
创伤及手术：
胸腹部大手术
6
大面积烧伤
5
胸腹复合伤
4
骨筋膜室综合征
, 百拇医药
3
从表1看出，感染占44%，中毒34%，创伤22%。
1.3.2 MODS病死率与器官(系统)受累数的关系见表2。表2 82例MODS病死率与器官(系统)衰竭数的关系 受累器官(系统)数
例数
病 死 率
2
22
2(9%)
3
26
10(39%)
, 百拇医药
4
21
19(90%)
≥5
13
13(100%)
合 计
82
44(54%)
1.3.3器官(系统)受累频率与相关死亡率见表3。表3 82例MODS器官(系统)受累频率与相关死亡率 受累器官(系统)
例数
发生率
, 百拇医药
评分
死亡率
肾
67
81%
2.9
51%
肺
47
57%
2.7
85%
肝
40
, http://www.100md.com
49%
2.0
57%
周围循环
30
36%
2.7
60%
代谢
28
34%
2.5
62%
, 百拇医药
胃肠
24
29%
2.7
70%
心脏
22
22%
2.4
54%
脑
10
12%
, http://www.100md.com 2.6
70%
凝血
5
6%
2.6
60%
1.4 治疗及转归 82例均进行综合治疗，包括外科去除局部感染灶、坏死组织、修复损伤，内科抗感染、抗休克、纠正水电解质酸碱平衡失调、全身支持治疗，中毒性疾病行常规清除毒物处理等。15例合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者有5例行呼吸机辅助呼吸。67例肾脏受累者中急性肾功能衰竭(ARF)57例，其中24例行透析治疗，余行内科常规治疗，其转归见表4。
表4 67例含肾脏受累的MODS治疗情况及转归
, http://www.100md.com
例数
死亡数
死亡率
透析组
血透
15
6
40%
腹透
9
3
33%
非透析组
43
, http://www.100md.com
36
84%
1例胆道手术后并发急性肾功能衰竭的MODS患者术后3d行腹透，抢救成功。
2 讨 论
MODS是目前各临床科室面临的常见危急重症，且治疗困难，死亡率高，引起医学界的广泛关注，值得探讨总结。
2.1 从表1可以看出 严重感染、中毒、创伤、大手术是引起MODS的主要病因，因此对该部分患者应严密监护，及早预防。尤其合并下列危险因素[2]：免疫功能低下、合并慢性脏器功能衰竭、APACHEⅡ评分>20分、大量输血、严重创伤或感染而未能手术者、低温及全身炎症反应重者，更应高度警惕。
2.2 表2显示 病死率与MODS受累脏器(系统)数成正比。2个脏器受累者，死亡率9%；4个脏器(系统)受累者，死亡率90%；5个及以上脏器(系统)受累者，死亡率100%。MODS是原发疾病引起的“失控的全身炎症反应综合征”[3]，一旦发生多器官功能衰竭，治疗矛盾多，存活率低，因此早期诊断十分重要。但MODS的早期诊断十分困难，有文献报道[4]补体系统的激活情况即外周血补体C3、C4和CH50测定是早期预测MODS的较好指标，我们临床观察也证实了此观点。
, 百拇医药
2.3 从表3可以看出，在器官受累的发生频率中，以肾受累发生率最高(81%)，与文献报道[5]不一致，可能与此组资料中中毒性疾病占的比例大有关。在相应的死亡率中，以肺受累死亡率最高(85%)，与上述文献报导一致。肺受累最严重的表现即ARDS，本组病例的发生率为18%(15例/82例)，主要发生在创伤、手术、部分特殊中毒(如百草枯中毒)的患者。
2.4 治疗经验总结：
2.4.1 迅速治疗原发损伤 积极有效的控制处理原发病，可以预防和阻止MODS的发生和发展。如手术清除局部感染灶和坏死组织，修复损伤，迅速清除毒物，促进毒物排泄，加强对重危人群的监护，加强对脏器的保护等。
2.4.2 强有力控制感染 对严重感染患者强有力控制感染可以阻止体内炎症反应的失控和MODS进展；对非感染性疾病的患者可预防继发感染的发生，避免加重病情。应兼顾需氧和厌氧菌，G-菌和G+菌，选择抗菌谱广，副作用小，作用强的抗生素合理使用。由于“肠道是创伤后多器官功能衰竭(MOF)的中心器官”[6]，故可以给予非肠道吸收的抗菌素杀灭肠道的机会致病菌，以减少细菌移位而引起肠源性感染的发生。
, 百拇医药
2.4.3 恢复和改善微循环 从表3可以看出，周围循环衰竭有较高的发生率(38%)和死亡率(60%)，故应重视。除积极补充血容量、合理氧疗外，短程大剂量山莨菪碱与地塞米松的联合使用在临床取得了较好的效果，它能扼止危重状态进展，改善微循环，并有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用，保护重要脏器。尤其在治疗中毒性疾病引发的MODS患者方面，有较好的疗效，积累了较为成功的经验。
2.4.4 加强全身支持，增强抗病能力 代谢营养支持分肠外(TPN)和肠内(TEN)营养，各有其适应范围及优缺点，应两者结合，恰当使用。在疾病严重阶段，由于肠功能状况差，以TPN营养为主；一旦情况许可，鼓励尽早进食，促进肠功能恢复，减少肠缺血。
2.4.5 特殊治疗手段的介入 如表4所示，有肾受累的67例中透析组24例，死亡率明显低于非透析组(P<0.05)。当然非透析组死亡率高还由于该组中相当一部分患者由于病情重，有透析治疗的禁忌症，如：循环衰竭、出血、心肺功能差等，使患者失去了透析时机。但随着新的血液净化方式(如血液滤过、血浆置换等)的开展和透析技术的日益完善，透析的禁忌症将会减少，给更多的MODS患者带来机会，提高存活率。此外，透析时机的掌握也是影响抢救成功的重要因素，对于以肾功能不全为主要表现的MODS患者，主张尽早透析，以利于肾功能恢复并减少肾功能不全对其它脏器的影响。表4还显示血透和腹透对抢救MODS死亡率无显著差异(P>0.05)，临床可根据情况选择。值得提出的是：有1例胆道手术后合并ARF的MODS患者，术后3d行腹透，取得成功。可见腹透手术不是腹透的禁忌症，通过腹透既可达到透析的目的，又可行腹腔局部冲洗引流，值得一试。
, 百拇医药
参考文献
1 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995；7(6)∶346
2 邱海波，杜斌，刘大为，等.多器官功能衰竭的患病危险因素分析及临床对策.急诊医学，1999；8(1)∶8
3 岳茂兴.多器官功能障碍及衰竭的临床救治新策略.急诊医学，1999；8(1)∶3
4 郭燕，朱健明，鲍红光，等.多发伤后多系统脏器衰竭早期指征的研究.急诊医学，1999；8(1)∶17
5 苏一君，罗晓波，伍建红.多脏器功能失常综合征中急性胰腺炎的诊断标准探讨.中国危重病急救医学，1997；9(12)∶752
6 彭毅志.肠道是创伤后MOF的中心器官.中国急救医学，1998；16(1)∶53
收稿日期：1999-06-28, 百拇医药
单位：涂丽荣 寇琳(川北医学院附属医院肾内科 南充 637000)；柳川(南充石油机械厂职工医院 南充 637000)
关键词：
川北医学院学报990416文章编号：1005-3697(1999)04-0026-03中图分类号：R593 文献标识码：A
我院1985～1999年共收治82例多器官功能失常综合征病人(MODS)，现进行回顾性临床分析，(包括MODS的病因、病死率、诊断、治疗等)，以提高对MODS的认识，寻求合理的治疗方案，改善MODS的预后，降低死亡率。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 82例均为我院1985～1999年收治的患者，其中男53例，女29例；年龄3岁～72岁(平均38.55±12.87岁)，82例均符合MODS的诊断和程度评分标准[1]。脏器评分1分为功能受损期；评分2分为脏器功能衰竭早期；评分3分为脏器功能衰竭期。本组病例每例至少2个脏器受累，评分至少5分，平均评分为(9.79±3.02)分。
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1.2 统计学方法 所有数据采用率、均值和卡方检验进行处理。
1.3 临床资料分析：
1.3.1 MODS的原发病因见表1。
表1 82例MODS原发疾病病因分布 原发病
例数
原发病
例数
感染：
中毒：
败血病
10
鱼胆
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18
流行性出血热
10
百草枯
4
急性胰腺炎
7
蜂毒
3
肺炎
4
乌头碱
2
腹膜炎
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4
福尔马林
1
阑尾炎
1
创伤及手术：
胸腹部大手术
6
大面积烧伤
5
胸腹复合伤
4
骨筋膜室综合征
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3
从表1看出，感染占44%，中毒34%，创伤22%。
1.3.2 MODS病死率与器官(系统)受累数的关系见表2。表2 82例MODS病死率与器官(系统)衰竭数的关系 受累器官(系统)数
例数
病 死 率
2
22
2(9%)
3
26
10(39%)
, 百拇医药
4
21
19(90%)
≥5
13
13(100%)
合 计
82
44(54%)
1.3.3器官(系统)受累频率与相关死亡率见表3。表3 82例MODS器官(系统)受累频率与相关死亡率 受累器官(系统)
例数
发生率
, 百拇医药
评分
死亡率
肾
67
81%
2.9
51%
肺
47
57%
2.7
85%
肝
40
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49%
2.0
57%
周围循环
30
36%
2.7
60%
代谢
28
34%
2.5
62%
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胃肠
24
29%
2.7
70%
心脏
22
22%
2.4
54%
脑
10
12%
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70%
凝血
5
6%
2.6
60%
1.4 治疗及转归 82例均进行综合治疗，包括外科去除局部感染灶、坏死组织、修复损伤，内科抗感染、抗休克、纠正水电解质酸碱平衡失调、全身支持治疗，中毒性疾病行常规清除毒物处理等。15例合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者有5例行呼吸机辅助呼吸。67例肾脏受累者中急性肾功能衰竭(ARF)57例，其中24例行透析治疗，余行内科常规治疗，其转归见表4。
表4 67例含肾脏受累的MODS治疗情况及转归
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例数
死亡数
死亡率
透析组
血透
15
6
40%
腹透
9
3
33%
非透析组
43
, http://www.100md.com
36
84%
1例胆道手术后并发急性肾功能衰竭的MODS患者术后3d行腹透，抢救成功。
2 讨 论
MODS是目前各临床科室面临的常见危急重症，且治疗困难，死亡率高，引起医学界的广泛关注，值得探讨总结。
2.1 从表1可以看出 严重感染、中毒、创伤、大手术是引起MODS的主要病因，因此对该部分患者应严密监护，及早预防。尤其合并下列危险因素[2]：免疫功能低下、合并慢性脏器功能衰竭、APACHEⅡ评分>20分、大量输血、严重创伤或感染而未能手术者、低温及全身炎症反应重者，更应高度警惕。
2.2 表2显示 病死率与MODS受累脏器(系统)数成正比。2个脏器受累者，死亡率9%；4个脏器(系统)受累者，死亡率90%；5个及以上脏器(系统)受累者，死亡率100%。MODS是原发疾病引起的“失控的全身炎症反应综合征”[3]，一旦发生多器官功能衰竭，治疗矛盾多，存活率低，因此早期诊断十分重要。但MODS的早期诊断十分困难，有文献报道[4]补体系统的激活情况即外周血补体C3、C4和CH50测定是早期预测MODS的较好指标，我们临床观察也证实了此观点。
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2.3 从表3可以看出，在器官受累的发生频率中，以肾受累发生率最高(81%)，与文献报道[5]不一致，可能与此组资料中中毒性疾病占的比例大有关。在相应的死亡率中，以肺受累死亡率最高(85%)，与上述文献报导一致。肺受累最严重的表现即ARDS，本组病例的发生率为18%(15例/82例)，主要发生在创伤、手术、部分特殊中毒(如百草枯中毒)的患者。
2.4 治疗经验总结：
2.4.1 迅速治疗原发损伤 积极有效的控制处理原发病，可以预防和阻止MODS的发生和发展。如手术清除局部感染灶和坏死组织，修复损伤，迅速清除毒物，促进毒物排泄，加强对重危人群的监护，加强对脏器的保护等。
2.4.2 强有力控制感染 对严重感染患者强有力控制感染可以阻止体内炎症反应的失控和MODS进展；对非感染性疾病的患者可预防继发感染的发生，避免加重病情。应兼顾需氧和厌氧菌，G-菌和G+菌，选择抗菌谱广，副作用小，作用强的抗生素合理使用。由于“肠道是创伤后多器官功能衰竭(MOF)的中心器官”[6]，故可以给予非肠道吸收的抗菌素杀灭肠道的机会致病菌，以减少细菌移位而引起肠源性感染的发生。
, 百拇医药
2.4.3 恢复和改善微循环 从表3可以看出，周围循环衰竭有较高的发生率(38%)和死亡率(60%)，故应重视。除积极补充血容量、合理氧疗外，短程大剂量山莨菪碱与地塞米松的联合使用在临床取得了较好的效果，它能扼止危重状态进展，改善微循环，并有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用，保护重要脏器。尤其在治疗中毒性疾病引发的MODS患者方面，有较好的疗效，积累了较为成功的经验。
2.4.4 加强全身支持，增强抗病能力 代谢营养支持分肠外(TPN)和肠内(TEN)营养，各有其适应范围及优缺点，应两者结合，恰当使用。在疾病严重阶段，由于肠功能状况差，以TPN营养为主；一旦情况许可，鼓励尽早进食，促进肠功能恢复，减少肠缺血。
2.4.5 特殊治疗手段的介入 如表4所示，有肾受累的67例中透析组24例，死亡率明显低于非透析组(P<0.05)。当然非透析组死亡率高还由于该组中相当一部分患者由于病情重，有透析治疗的禁忌症，如：循环衰竭、出血、心肺功能差等，使患者失去了透析时机。但随着新的血液净化方式(如血液滤过、血浆置换等)的开展和透析技术的日益完善，透析的禁忌症将会减少，给更多的MODS患者带来机会，提高存活率。此外，透析时机的掌握也是影响抢救成功的重要因素，对于以肾功能不全为主要表现的MODS患者，主张尽早透析，以利于肾功能恢复并减少肾功能不全对其它脏器的影响。表4还显示血透和腹透对抢救MODS死亡率无显著差异(P>0.05)，临床可根据情况选择。值得提出的是：有1例胆道手术后合并ARF的MODS患者，术后3d行腹透，取得成功。可见腹透手术不是腹透的禁忌症，通过腹透既可达到透析的目的，又可行腹腔局部冲洗引流，值得一试。
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参考文献
1 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995；7(6)∶346
2 邱海波，杜斌，刘大为，等.多器官功能衰竭的患病危险因素分析及临床对策.急诊医学，1999；8(1)∶8
3 岳茂兴.多器官功能障碍及衰竭的临床救治新策略.急诊医学，1999；8(1)∶3
4 郭燕，朱健明，鲍红光，等.多发伤后多系统脏器衰竭早期指征的研究.急诊医学，1999；8(1)∶17
5 苏一君，罗晓波，伍建红.多脏器功能失常综合征中急性胰腺炎的诊断标准探讨.中国危重病急救医学，1997；9(12)∶752
6 彭毅志.肠道是创伤后MOF的中心器官.中国急救医学，1998；16(1)∶53
收稿日期：1999-06-28, 百拇医药