腹腔镜下特殊胆囊疾病的处理
作者：彭祥玉 陶涛 马明坤 陈开 雷俊阳 王城
单位：川北医学院附属医院普外科 南充 637000
关键词：腹腔镜；特殊胆囊；胆囊切除
川北医学院学报990415摘要 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中特殊类型胆囊炎的特征、手术技巧及处理原则。方法 回顾分析2287例Lc中423例特殊类型胆囊疾病。结果 423例特殊类型胆囊炎较一般结石性胆囊炎Lc手术时间长、并发症多，全组Lc成功率94.32%，中转开腹率5.67%，并发症发生率1.18%。结论 随着Lc经验积累，特殊型胆囊炎已不属Lc禁忌症，此类胆囊炎较一般Lc难度大、并发症多，根据不同类型的特殊型胆囊炎特征，可选择不同的处理方法。
文章编号：1005-3697(1999)04-0025-02 中图分类号：R657.4 文献标识码：A
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我院自1993年3月至1999年6月，共完成LC(Laparoscopic cholecystectomy,LC)手术2287例。其中特殊型胆囊疾病423例，效果良好。现报道如下：
1 临床资料
一般情况，本组病例，男性140例，女性283例。年龄15～85岁，平均年龄49岁，60岁以上85例。术前合并高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化门脉高压共63例，有上腹部手术史17例，下腹部手术史81例。本组特殊型胆囊炎423例包括萎缩性结石性胆囊炎42例，胆囊颈及胆囊管结石嵌顿型慢性胆囊炎240例，急性结石性胆囊炎(包括部分胆囊颈结石嵌顿及非结石嵌顿)136例，胆囊变异4例，胆囊结石伴胆囊癌1例。
2 结 果
本组病例，手术历时65～165min，平均手术时间75min，转开腹24例，出现各种并发症5例，其中，胆管损伤2例，一例肝总管前外侧壁灼穿经开腹修补穿孔置T管引流恢复顺利；另一例术中肝总管横断，中转开腹行肝总管端端吻合T管支撑引流，术后半年出现胆管狭窄，再行胆肠内引流术治愈；十二指肠球部穿孔一例，经中转开腹行十二指肠穿孔修补痊愈；术中出血1例，中转开腹止血痊愈；术后出血1例，10h后剖腹探查，行胆床止血及小肠浆肌层修补止血痊愈。全组Lc成功率为94.32%，中转开腹率为5.67%，全组无死亡率，并发症发生率为1.18%。
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3 讨 论
3.1 急性结石性胆囊炎 本组病例经病理证实为急性胆囊炎136例，转开腹8例，占5.9%。此类病人(发病时间越长、反复发作次数越多)胆囊肿大明显，充血水肿厉害，胆囊张力极高，胆壁组织脆弱，胆囊常积液或积脓，不易牵拉；胆囊颈或胆囊管常有结石嵌顿；胆囊周围及胆囊三角广泛粘连，造成局部解剖困难，也是中转开腹的主要原因。这类胆囊疾病宜先行体外穿刺胆囊减压，如胆囊颈及胆囊管远中段结石嵌顿时间不长，可将结石挤入胆囊内，以便牵引暴露、解剖胆囊壶腹及Calot三角。可用锐钝相结合方法分离胆囊三角，力争显露三管征。当胆囊三角炎症水肿厉害周围粘连严重，难以解剖三管征，又怕损伤肝外胆道时，争取结扎胆囊动脉后果断逆行切除胆囊。分离至胆囊颈时，用电钩紧贴胆囊壁剥离胆囊至胆囊颈部，用直角钳轻柔钝性分离解剖Calot三角。当三角区粘连很厉害，三管征模糊不清经胆囊壶腹部插管行术中胆道造影帮助辩认三管关系，了解胆囊管的长短及走向，便于分离解剖胆囊管，使部分病人避免转开腹。术中胆道造影对避免胆管损伤或了解胆囊管及总管是否有结石有重要意义[1]。如无结石，胆囊管分离又十分困难，可在胆囊颈部离断，用线结扎或夹闭处理。
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3.2 胆囊颈及胆囊管结石嵌顿型慢性胆囊炎 本组240例，转开腹11例占4.5%。此类手术处理难度差异很大。如嵌顿时间不长，胆囊减压后能将结石挤入胆囊内。对胆囊管中段结石嵌顿推挤不成功者，用一大号钛夹轻轻阻断胆囊管内侧，在结石外侧缘剪开胆囊管，夹碎结石，助手用电钩将结石钩出，并反复冲洗胆囊管内腔直至无结石溢出为止。如胆囊管结石嵌顿距胆总管交界处(≤0.5cm)处理很难，在不损伤肝外胆道的原则下，用钝性及电钩相结合仔细分离解剖胆囊管汇入胆总管处，将胆囊尽可能地向下向外牵引，在紧贴胆总管前外侧壁旁边用一枚大号钛夹轻轻阻断胆囊管避免结石挤入胆总管，再纵行剪开胆囊管前外侧壁(靠结石外侧缘)，用血管钳钳碎结石，用弯血管钳取或电钩将结石逐块钩出，胆囊管再上两枚钛夹。
3.3 慢性萎缩性结石性胆囊炎 本组42例，转开腹5例，中转开腹率11.9%。此类胆囊壁增厚纤维化变，周围粘连较致密，可呈“冰冻样”粘连，三管往往不清，Calot三角变窄胆囊管变短并与肝总管粘连，甚至有的胆囊管闭锁不通。解剖三管征十分困难，易损伤肝总管，或分破胆囊或分离过深致胆床出血。此类病人应先分离胆囊周围的粘连，弄清胆囊与周围组织的关系，分离中尽量靠胆壁组织慢慢推灼，并多采用逆行法，近Calot三角时宜贴近胆囊壁处理胆囊管及胆囊动脉。如遇三角区“冰冻样”粘连，可切开胆囊，取净结石作胆囊大部切除残留于胆床的胆囊壁用电凝破坏粘膜并止血，于胆囊颈处钳闭或缝闭胆囊管并置肝下间隙引流管[2]；胆囊严重萎缩，且明显瘢痕化者，三管征不清，转开腹是明智的选择。
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3.4 胆囊异位 本组异位胆囊4例，1例肝门有广泛的膜状粘连进腹后看不见胆囊，分离右肝前叶脏面的粘连后仍未见胆囊，继续分离肝门的粘连时发现胆囊位于肝园韧带的左侧，此时在未弄清胆囊管与胆总管的关系之前，不能轻易离断任何管道，更不能将别的脏器误认成胆囊分离。另3例肝内胆囊，胆囊位置较深，胆囊常不好显露，分离时层次不易掌握，一旦分破，剥离胆囊更困难。这种胆囊宜先分离暴露在肝外的部分，后分离肝内的胆囊组织。
3.5 有腹部手术史的胆囊疾病 不同部位的手术史及腹腔粘连的程度对LC的影响有差异。无感染的腹部手术多局限切口下方与网膜及肠管粘连。对腹部有手术史的病人，选择第1孔穿刺制造气腹能否成功，是顺利完成手术的关键。一般在远离切口4～5cm的部位作第一穿刺孔及放置腹腔镜，然后在腹腔镜下，分离术野周围的粘连，可用电钩或电剪分离粘连，不影响LC操作的其它部位不予处理，当腹壁及胆囊周围的肠管致密粘连无法打开时，中转手术是最佳的选择。
参考文献
1 蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术，.中国实用外科杂志，1998；18(5)∶2165
2 柯重伟，沈炎明，郑成竹，等.慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术方式及其要点.中国实用外科杂志，1994；14(11)∶687
收稿日期：1999-09-18, http://www.100md.com
单位：川北医学院附属医院普外科 南充 637000
关键词：腹腔镜；特殊胆囊；胆囊切除
川北医学院学报990415摘要 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中特殊类型胆囊炎的特征、手术技巧及处理原则。方法 回顾分析2287例Lc中423例特殊类型胆囊疾病。结果 423例特殊类型胆囊炎较一般结石性胆囊炎Lc手术时间长、并发症多，全组Lc成功率94.32%，中转开腹率5.67%，并发症发生率1.18%。结论 随着Lc经验积累，特殊型胆囊炎已不属Lc禁忌症，此类胆囊炎较一般Lc难度大、并发症多，根据不同类型的特殊型胆囊炎特征，可选择不同的处理方法。
文章编号：1005-3697(1999)04-0025-02 中图分类号：R657.4 文献标识码：A
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我院自1993年3月至1999年6月，共完成LC(Laparoscopic cholecystectomy,LC)手术2287例。其中特殊型胆囊疾病423例，效果良好。现报道如下：
1 临床资料
一般情况，本组病例，男性140例，女性283例。年龄15～85岁，平均年龄49岁，60岁以上85例。术前合并高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化门脉高压共63例，有上腹部手术史17例，下腹部手术史81例。本组特殊型胆囊炎423例包括萎缩性结石性胆囊炎42例，胆囊颈及胆囊管结石嵌顿型慢性胆囊炎240例，急性结石性胆囊炎(包括部分胆囊颈结石嵌顿及非结石嵌顿)136例，胆囊变异4例，胆囊结石伴胆囊癌1例。
2 结 果
本组病例，手术历时65～165min，平均手术时间75min，转开腹24例，出现各种并发症5例，其中，胆管损伤2例，一例肝总管前外侧壁灼穿经开腹修补穿孔置T管引流恢复顺利；另一例术中肝总管横断，中转开腹行肝总管端端吻合T管支撑引流，术后半年出现胆管狭窄，再行胆肠内引流术治愈；十二指肠球部穿孔一例，经中转开腹行十二指肠穿孔修补痊愈；术中出血1例，中转开腹止血痊愈；术后出血1例，10h后剖腹探查，行胆床止血及小肠浆肌层修补止血痊愈。全组Lc成功率为94.32%，中转开腹率为5.67%，全组无死亡率，并发症发生率为1.18%。
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3 讨 论
3.1 急性结石性胆囊炎 本组病例经病理证实为急性胆囊炎136例，转开腹8例，占5.9%。此类病人(发病时间越长、反复发作次数越多)胆囊肿大明显，充血水肿厉害，胆囊张力极高，胆壁组织脆弱，胆囊常积液或积脓，不易牵拉；胆囊颈或胆囊管常有结石嵌顿；胆囊周围及胆囊三角广泛粘连，造成局部解剖困难，也是中转开腹的主要原因。这类胆囊疾病宜先行体外穿刺胆囊减压，如胆囊颈及胆囊管远中段结石嵌顿时间不长，可将结石挤入胆囊内，以便牵引暴露、解剖胆囊壶腹及Calot三角。可用锐钝相结合方法分离胆囊三角，力争显露三管征。当胆囊三角炎症水肿厉害周围粘连严重，难以解剖三管征，又怕损伤肝外胆道时，争取结扎胆囊动脉后果断逆行切除胆囊。分离至胆囊颈时，用电钩紧贴胆囊壁剥离胆囊至胆囊颈部，用直角钳轻柔钝性分离解剖Calot三角。当三角区粘连很厉害，三管征模糊不清经胆囊壶腹部插管行术中胆道造影帮助辩认三管关系，了解胆囊管的长短及走向，便于分离解剖胆囊管，使部分病人避免转开腹。术中胆道造影对避免胆管损伤或了解胆囊管及总管是否有结石有重要意义[1]。如无结石，胆囊管分离又十分困难，可在胆囊颈部离断，用线结扎或夹闭处理。
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3.2 胆囊颈及胆囊管结石嵌顿型慢性胆囊炎 本组240例，转开腹11例占4.5%。此类手术处理难度差异很大。如嵌顿时间不长，胆囊减压后能将结石挤入胆囊内。对胆囊管中段结石嵌顿推挤不成功者，用一大号钛夹轻轻阻断胆囊管内侧，在结石外侧缘剪开胆囊管，夹碎结石，助手用电钩将结石钩出，并反复冲洗胆囊管内腔直至无结石溢出为止。如胆囊管结石嵌顿距胆总管交界处(≤0.5cm)处理很难，在不损伤肝外胆道的原则下，用钝性及电钩相结合仔细分离解剖胆囊管汇入胆总管处，将胆囊尽可能地向下向外牵引，在紧贴胆总管前外侧壁旁边用一枚大号钛夹轻轻阻断胆囊管避免结石挤入胆总管，再纵行剪开胆囊管前外侧壁(靠结石外侧缘)，用血管钳钳碎结石，用弯血管钳取或电钩将结石逐块钩出，胆囊管再上两枚钛夹。
3.3 慢性萎缩性结石性胆囊炎 本组42例，转开腹5例，中转开腹率11.9%。此类胆囊壁增厚纤维化变，周围粘连较致密，可呈“冰冻样”粘连，三管往往不清，Calot三角变窄胆囊管变短并与肝总管粘连，甚至有的胆囊管闭锁不通。解剖三管征十分困难，易损伤肝总管，或分破胆囊或分离过深致胆床出血。此类病人应先分离胆囊周围的粘连，弄清胆囊与周围组织的关系，分离中尽量靠胆壁组织慢慢推灼，并多采用逆行法，近Calot三角时宜贴近胆囊壁处理胆囊管及胆囊动脉。如遇三角区“冰冻样”粘连，可切开胆囊，取净结石作胆囊大部切除残留于胆床的胆囊壁用电凝破坏粘膜并止血，于胆囊颈处钳闭或缝闭胆囊管并置肝下间隙引流管[2]；胆囊严重萎缩，且明显瘢痕化者，三管征不清，转开腹是明智的选择。
, 百拇医药
3.4 胆囊异位 本组异位胆囊4例，1例肝门有广泛的膜状粘连进腹后看不见胆囊，分离右肝前叶脏面的粘连后仍未见胆囊，继续分离肝门的粘连时发现胆囊位于肝园韧带的左侧，此时在未弄清胆囊管与胆总管的关系之前，不能轻易离断任何管道，更不能将别的脏器误认成胆囊分离。另3例肝内胆囊，胆囊位置较深，胆囊常不好显露，分离时层次不易掌握，一旦分破，剥离胆囊更困难。这种胆囊宜先分离暴露在肝外的部分，后分离肝内的胆囊组织。
3.5 有腹部手术史的胆囊疾病 不同部位的手术史及腹腔粘连的程度对LC的影响有差异。无感染的腹部手术多局限切口下方与网膜及肠管粘连。对腹部有手术史的病人，选择第1孔穿刺制造气腹能否成功，是顺利完成手术的关键。一般在远离切口4～5cm的部位作第一穿刺孔及放置腹腔镜，然后在腹腔镜下，分离术野周围的粘连，可用电钩或电剪分离粘连，不影响LC操作的其它部位不予处理，当腹壁及胆囊周围的肠管致密粘连无法打开时，中转手术是最佳的选择。
参考文献
1 蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术，.中国实用外科杂志，1998；18(5)∶2165
2 柯重伟，沈炎明，郑成竹，等.慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术方式及其要点.中国实用外科杂志，1994；14(11)∶687
收稿日期：1999-09-18, http://www.100md.com