慢性阻塞性肺病并自发性气胸诊治体会
作者：陈绍平 刘力兴 唐万清 陈小兵
单位：川北医学院附院呼吸内科 南充 637000
关键词：
川北医学院学报990410文章编号：1005-3697(1999)04-0017-02 中图分类号：R563.1 文献标识码：A
慢性阻塞性肺病(COPD)发展至中、晚期，常伴有肺大泡的形成，而一旦肺大泡破裂，空气从脏层胸膜破口进入胸膜腔，就形成自发性气胸；症状险恶，如不及时正确诊断，给予恰当处理，可危及患者生命。我院1990年1月至1998年12月共收治该类患者43例，现将其诊治体会报告如下。
1 临床资料和结果
1.1 一般资料 43例患者中男34例，女9例，年龄34～72岁，平均53.6岁 。
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1.2 基本疾病 均符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准，其中诊断为慢性支气管炎5例，慢性支气管炎合并肺气肿26例，发展为肺心病6例，支气管哮喘6例。
1.3 起病诱因 无明显诱因者7例(16%)，慢性阻塞性肺病急性加重36例(84%)。
1.4 临床表现 急性起病者5例(12%)，表现为呼吸困难突然加重，端坐呼吸，大汗淋漓，伴濒死感。缓慢起病38例(88%)，表现为肺部基础疾病的症状逐渐加重，以呼吸困难、喘息、紫绀最为突出。
气胸体征3例患者气管移向健侧，6例患者胸部局部出现鼓音和呼吸音消失，34例(80%)患者双侧呼吸音改变不一致，如不仔细听诊或双侧胸部对称听诊，则双侧呼吸音改变的体征易被漏掉。
1.5 气胸类型 闭合型18例，交通型6例，张力型19例。
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1.6 气胸部位 左侧23例，右侧20例。
1.7 诊断 本组43例患者仅有8例(20%)在门诊就诊时疑诊慢性阻塞性肺病并自发性气胸而行X光胸片检查确诊，肺受压程度为30～70%。31例慢性阻塞性肺病、4例支气管哮喘按急性加重收住院经短时间处理，呼吸困难、喘息等症状无明显缓解或渐加重，而病人病情重，不宜搬动而未行X光胸片检查，再次仔细查体明确双侧呼吸音改变不一致，在病变侧锁骨中线第2肋间处用2ml玻璃制注射器试穿胸腔抽出气体后确诊。误诊时间为初诊至确诊时间6～24h。
1.8 治疗及转归 6例闭合性气胸，积气量少(20～40%)，经多次胸穿抽气后好转。33例行胸腔闭式引流术，引流气体时间28～168h，平均72h；胸引管留置时间56～194h；平均124h；其中31例顺利拨出胸引管，痊愈出院；1例并发胸部切口感染，脓胸而死亡；1例经引流1wk后仍漏气，转入胸外科行胸膜破口修补术，效果良好。有4例患者入院未及时正确诊治，以致病情危重时才经胸腔诊断性穿刺而抽出气体确诊，虽经抢救，但最终死亡。
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2 讨 论
慢性阻塞性肺病并自发性气胸，如不及时处理，死亡率极高，这就需要早期识别，部分病人临床表现与基础疾病加重相同，易造成误诊。本组43例患者中仅有8例(20%)在门诊X光胸片作出诊断，有近80%的患者未及时诊断，其中有4例(10%)延误诊断、未及时治疗而死亡。其误诊原因有：(1)严重慢性阻塞性肺病并自发性气胸时，其临床表现为呼吸困难、喘息再现或加重，而慢性阻塞性肺病急性加重的表现亦与其雷同，特别是缓慢起病的慢阻肺并发气胸，两者极易混淆，造成误诊。本组缓慢起病者占整个病例的80%。(2)缺乏典型的气胸体征：气管移位，呼吸音减弱，听诊鼓音等是气胸的主要体征，而慢阻肺并发气胸的病人，由于慢阻肺存在着气流受限，本身呼吸音低，如不仔细对比检查，易漏掉呼吸音减弱这一体征，本组中仅有3例气管移向健侧，6例出现鼓音和呼吸音消失，而有34例(80%)患者表现为双侧呼吸音改变不一致，可见仔细胸部查体的重要性。(3)临床医师查体不仔细：患者有多年慢阻肺病史，反复发作，本次因呼吸困难、喘息、紫绀等入院，查体不仔细，草率地作出慢阻肺急性加重的诊断，本组中因临床医师查体不仔细而漏掉双侧呼吸音改变不一致这一体征者占80%。(4)对于出现局限性气胸时，仅摄正位胸片而未加摄侧位胸片或放射科医师阅片不够仔细而极易造成误诊，前或后胸腔内局限性气胸可与肺、纵隔影像重叠。程德云等[1]报告的41例慢阻肺并局限性气胸占59%，而本组43例患者大部分均未摄X光胸片，不知道本组病例是否有类似情况。
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避免误诊的措施：(1)慢性阻塞性肺病患者出现呼吸困难再发或加重时，除首先考虑慢阻肺急性加重的诊断外，还要想到慢阻肺最常见的并发症——气胸；我们树立了这个观念后，查体时就可能更仔细，并有针对性地进行X光胸片检查，(2)注意气胸体征：它包括病侧胸部起伏受限，语颤减弱或消失，叩诊过清音或鼓音，心脏或气管移向健侧，听诊呼吸音减弱或消失。在这些体征中最重要的具有诊断意义的体征是病侧呼吸音减弱[2]。有报道对肺结核病人行萎缩疗法时，初次接受人工气胸，注入300ml空气后，病侧胸部可出现呼吸音减弱，可见胸腔少量积气就可导致呼吸音之改变。这要求我们在查体时，一定要左、右、上、下胸部对称部位进行听诊，以免造成漏诊。(3)无原因可解释的慢阻肺病人双侧呼吸音改变不一致者。(4)呼吸困难或喘息症状，经短时间治疗，症状改善不明显或有加重趋势时，要想到并发气胸之可能。如病人病情不严重，可护送病人到放射科作正侧位X光胸片检查以利确诊。如病人病情重，不容许搬动，则应在病变可疑侧胸部用2ml玻璃注射器试穿胸腔，不但可判定自发性气胸的存在，而且可判定气胸类型，即从胸腔抽吸1ml左右气体后观察针栓在注射器内的移动，如空针内气体随病人呼吸又至胸腔则为闭合型；如针栓随呼吸在原部位来回移动则为交通型；针栓在注射器内随呼吸外移则为张力型气胸[3]。当然，穿刺操作不当，可能会使未并发气胸的慢阻肺病人由于刺伤肺大泡而造成气胸。建议穿刺时用玻璃空针，摩擦阻力小，胸腔内有少量气体致胸内压增高，就可使针栓移动；同时操作要干脆利落，并嘱病人尽量摒气，在呼气末进针。
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慢性肺并发气胸的处理，由于该类病人基础疾病存在，肺大泡形成，肺组织纤维化对胸膜破口的牵拉而影响破口的愈合，病人肺功能较差，故即使少量胸腔积气，亦可产生压迫症状而致呼吸困难，该类患者并发张力型及交通型气胸较多(两者共占60%)。故慢阻肺并发气胸诊断成立后，应及时行胸腔闭式引流术，待肺复张后拨管。
总之，提高对慢阻肺并发气胸的认识，对于慢阻肺病人出现呼吸困难、喘息等症状，除要考虑慢阻肺急性加重外，还要想到并发自发性气胸之可能，应及时行正、侧位X光胸片检查，并仔细阅片、体检，以便及时发现局限性气胸。对于住院病人，病情较重不宜搬动时可行诊断性胸腔穿刺抽气，以利及时诊断，减少误诊。对于慢阻肺并发自发性气胸病人，根据情况尽早行胸腔闭式引流术，以降低死亡率，提高治愈率。
参考文献
1 程德云，陈文彬.慢性阻塞性肺病患者并发气胸误诊分析*中华结核和呼吸杂志，1997；20∶106
2 穆魁津.谈谈气胸的诊断方法.中国实用内科杂志，1995；15∶205
3 陶仲为.胸膜疾病的诊治近况.中国实用内科杂志，1999；19∶279
收稿日期：1999-06-28, 百拇医药
单位：川北医学院附院呼吸内科 南充 637000
关键词：
川北医学院学报990410文章编号：1005-3697(1999)04-0017-02 中图分类号：R563.1 文献标识码：A
慢性阻塞性肺病(COPD)发展至中、晚期，常伴有肺大泡的形成，而一旦肺大泡破裂，空气从脏层胸膜破口进入胸膜腔，就形成自发性气胸；症状险恶，如不及时正确诊断，给予恰当处理，可危及患者生命。我院1990年1月至1998年12月共收治该类患者43例，现将其诊治体会报告如下。
1 临床资料和结果
1.1 一般资料 43例患者中男34例，女9例，年龄34～72岁，平均53.6岁 。
, http://www.100md.com
1.2 基本疾病 均符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准，其中诊断为慢性支气管炎5例，慢性支气管炎合并肺气肿26例，发展为肺心病6例，支气管哮喘6例。
1.3 起病诱因 无明显诱因者7例(16%)，慢性阻塞性肺病急性加重36例(84%)。
1.4 临床表现 急性起病者5例(12%)，表现为呼吸困难突然加重，端坐呼吸，大汗淋漓，伴濒死感。缓慢起病38例(88%)，表现为肺部基础疾病的症状逐渐加重，以呼吸困难、喘息、紫绀最为突出。
气胸体征3例患者气管移向健侧，6例患者胸部局部出现鼓音和呼吸音消失，34例(80%)患者双侧呼吸音改变不一致，如不仔细听诊或双侧胸部对称听诊，则双侧呼吸音改变的体征易被漏掉。
1.5 气胸类型 闭合型18例，交通型6例，张力型19例。
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1.6 气胸部位 左侧23例，右侧20例。
1.7 诊断 本组43例患者仅有8例(20%)在门诊就诊时疑诊慢性阻塞性肺病并自发性气胸而行X光胸片检查确诊，肺受压程度为30～70%。31例慢性阻塞性肺病、4例支气管哮喘按急性加重收住院经短时间处理，呼吸困难、喘息等症状无明显缓解或渐加重，而病人病情重，不宜搬动而未行X光胸片检查，再次仔细查体明确双侧呼吸音改变不一致，在病变侧锁骨中线第2肋间处用2ml玻璃制注射器试穿胸腔抽出气体后确诊。误诊时间为初诊至确诊时间6～24h。
1.8 治疗及转归 6例闭合性气胸，积气量少(20～40%)，经多次胸穿抽气后好转。33例行胸腔闭式引流术，引流气体时间28～168h，平均72h；胸引管留置时间56～194h；平均124h；其中31例顺利拨出胸引管，痊愈出院；1例并发胸部切口感染，脓胸而死亡；1例经引流1wk后仍漏气，转入胸外科行胸膜破口修补术，效果良好。有4例患者入院未及时正确诊治，以致病情危重时才经胸腔诊断性穿刺而抽出气体确诊，虽经抢救，但最终死亡。
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2 讨 论
慢性阻塞性肺病并自发性气胸，如不及时处理，死亡率极高，这就需要早期识别，部分病人临床表现与基础疾病加重相同，易造成误诊。本组43例患者中仅有8例(20%)在门诊X光胸片作出诊断，有近80%的患者未及时诊断，其中有4例(10%)延误诊断、未及时治疗而死亡。其误诊原因有：(1)严重慢性阻塞性肺病并自发性气胸时，其临床表现为呼吸困难、喘息再现或加重，而慢性阻塞性肺病急性加重的表现亦与其雷同，特别是缓慢起病的慢阻肺并发气胸，两者极易混淆，造成误诊。本组缓慢起病者占整个病例的80%。(2)缺乏典型的气胸体征：气管移位，呼吸音减弱，听诊鼓音等是气胸的主要体征，而慢阻肺并发气胸的病人，由于慢阻肺存在着气流受限，本身呼吸音低，如不仔细对比检查，易漏掉呼吸音减弱这一体征，本组中仅有3例气管移向健侧，6例出现鼓音和呼吸音消失，而有34例(80%)患者表现为双侧呼吸音改变不一致，可见仔细胸部查体的重要性。(3)临床医师查体不仔细：患者有多年慢阻肺病史，反复发作，本次因呼吸困难、喘息、紫绀等入院，查体不仔细，草率地作出慢阻肺急性加重的诊断，本组中因临床医师查体不仔细而漏掉双侧呼吸音改变不一致这一体征者占80%。(4)对于出现局限性气胸时，仅摄正位胸片而未加摄侧位胸片或放射科医师阅片不够仔细而极易造成误诊，前或后胸腔内局限性气胸可与肺、纵隔影像重叠。程德云等[1]报告的41例慢阻肺并局限性气胸占59%，而本组43例患者大部分均未摄X光胸片，不知道本组病例是否有类似情况。
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避免误诊的措施：(1)慢性阻塞性肺病患者出现呼吸困难再发或加重时，除首先考虑慢阻肺急性加重的诊断外，还要想到慢阻肺最常见的并发症——气胸；我们树立了这个观念后，查体时就可能更仔细，并有针对性地进行X光胸片检查，(2)注意气胸体征：它包括病侧胸部起伏受限，语颤减弱或消失，叩诊过清音或鼓音，心脏或气管移向健侧，听诊呼吸音减弱或消失。在这些体征中最重要的具有诊断意义的体征是病侧呼吸音减弱[2]。有报道对肺结核病人行萎缩疗法时，初次接受人工气胸，注入300ml空气后，病侧胸部可出现呼吸音减弱，可见胸腔少量积气就可导致呼吸音之改变。这要求我们在查体时，一定要左、右、上、下胸部对称部位进行听诊，以免造成漏诊。(3)无原因可解释的慢阻肺病人双侧呼吸音改变不一致者。(4)呼吸困难或喘息症状，经短时间治疗，症状改善不明显或有加重趋势时，要想到并发气胸之可能。如病人病情不严重，可护送病人到放射科作正侧位X光胸片检查以利确诊。如病人病情重，不容许搬动，则应在病变可疑侧胸部用2ml玻璃注射器试穿胸腔，不但可判定自发性气胸的存在，而且可判定气胸类型，即从胸腔抽吸1ml左右气体后观察针栓在注射器内的移动，如空针内气体随病人呼吸又至胸腔则为闭合型；如针栓随呼吸在原部位来回移动则为交通型；针栓在注射器内随呼吸外移则为张力型气胸[3]。当然，穿刺操作不当，可能会使未并发气胸的慢阻肺病人由于刺伤肺大泡而造成气胸。建议穿刺时用玻璃空针，摩擦阻力小，胸腔内有少量气体致胸内压增高，就可使针栓移动；同时操作要干脆利落，并嘱病人尽量摒气，在呼气末进针。
, 百拇医药
慢性肺并发气胸的处理，由于该类病人基础疾病存在，肺大泡形成，肺组织纤维化对胸膜破口的牵拉而影响破口的愈合，病人肺功能较差，故即使少量胸腔积气，亦可产生压迫症状而致呼吸困难，该类患者并发张力型及交通型气胸较多(两者共占60%)。故慢阻肺并发气胸诊断成立后，应及时行胸腔闭式引流术，待肺复张后拨管。
总之，提高对慢阻肺并发气胸的认识，对于慢阻肺病人出现呼吸困难、喘息等症状，除要考虑慢阻肺急性加重外，还要想到并发自发性气胸之可能，应及时行正、侧位X光胸片检查，并仔细阅片、体检，以便及时发现局限性气胸。对于住院病人，病情较重不宜搬动时可行诊断性胸腔穿刺抽气，以利及时诊断，减少误诊。对于慢阻肺并发自发性气胸病人，根据情况尽早行胸腔闭式引流术，以降低死亡率，提高治愈率。
参考文献
1 程德云，陈文彬.慢性阻塞性肺病患者并发气胸误诊分析*中华结核和呼吸杂志，1997；20∶106
2 穆魁津.谈谈气胸的诊断方法.中国实用内科杂志，1995；15∶205
3 陶仲为.胸膜疾病的诊治近况.中国实用内科杂志，1999；19∶279
收稿日期：1999-06-28, 百拇医药
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