肝内胆管淤积型肝结核一例
作者：张向东
单位：贵州省道真自治县中医院 563500
关键词：
临床内科杂志/990438 患者,男性,16岁。因右上腹痛、皮肤巩膜黄染2月余,伴发热2月入院。因无明显诱因右上腹痛、皮肤巩膜黄染,查丙氨酸转氨酶120 U、总胆红质51 μmol/L、乙型肝炎表面抗原阴性,在门诊及住院治疗无好转,并出现体温渐升,高峰温度39.5～40.5℃,两周后以黄疸、高热原因待查收住某院传染科。实验室检查:白细胞10.8～24.3×109/L、中性粒细胞0.75～0.92,丙氨酸转氨酶3～5.5、天冬氨酸转氨酶3～4、γ-谷氨酰转肽酶2.4～4、碱性磷酸酶6～7倍于正常高限,总胆红质180～210 μmol/L、直接胆红质118～130 μmol/L。两次甲～戊五型肝炎标志物、发病第3、4、6周肥达氏反应、第17～22病日共6次血培养、两次骨髓培养、PPD试验、本周氏蛋白、自身线粒体抗体均阴性。两次骨髓象无特异发现,胸片无异常,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA均正常范围。CT及B超均示肝脾肿大、肝外胆道未发现异常。行上述检查后予头孢曲松钠连续静滴7天无效,曾为控制高热等中毒症状连续静滴氟美松3天,但撤停激素后病情迅速反复。第一次肝穿刺肝组织病理检查无特异发现,第二次肝穿刺病理检查在肝实质及汇管区均可见大量类上皮细胞聚集并见郎罕巨细胞,其中心呈干酪样变,周围有淋巴细胞和浆细胞散在分布,病理诊断为肝结核、结核性胆管炎、淤胆、肝细胞脂肪变性、灶性坏死。改为抗痨治疗:力克肺疾0.3、乙胺丁醇0.75每日晨一次顿服。至抗痨1周体温降至正常自动出院。后自行加用强的松10 mg,每日3次,连用1周,病情反复而来我院。既往体健,无卡介苗接种史。查体:体温40℃,极度消瘦,身高165 cm、体重35 kg,皮肤巩膜深度黄疸,心肺无异常,肝右肋缘下3 cm、剑下5 cm、表面光滑、质韧、压痛、边缘钝,脾左肋缘下3 cm,腹部无移动性浊音。血红蛋白70 g/L,白细胞33.2×109/L、中性粒细胞0.90,血沉87 mm/h,丙氨酸转氨酶5倍、总胆红质10倍于正常高限,血浆蛋白55 g/L、白蛋白27 g/L、球蛋白28 g/L,胸部X线检查无异常,B超示肝脾肿大、肝实质回声致密、增强、增粗。
入院后治疗:予力克肺疾、链霉素、氟嗪酸、乙胺丁醇,停用激素、并加强对症、支持等。体温渐回降、黄疸渐退、并肝脾缩小、食欲增强。住院2月出院,出院时体重42 kg。抗痨总疗程1.5年,随访半年无异常。
讨论 患者以右上腹痛、黄疸、肝功能异常起病,无结核既往史,无肝外结核阳性发现,给诊断增加了难度。若第二次肝穿刺病理检查仍未有结果,则预后可能更加险恶。我们认为,对病重又找不到病因的可疑肝结核患者可实施抗痨试验性治疗,不必强求确诊后才投予抗痨药物。由于肝功能明显异常,使药物选择受到限制。本例在尽量回避药物性肝损害的同时,采用四联方案治疗效果明显。
收稿:1998-07-01 修回:1999-01-04, 百拇医药
单位：贵州省道真自治县中医院 563500
关键词：
临床内科杂志/990438 患者,男性,16岁。因右上腹痛、皮肤巩膜黄染2月余,伴发热2月入院。因无明显诱因右上腹痛、皮肤巩膜黄染,查丙氨酸转氨酶120 U、总胆红质51 μmol/L、乙型肝炎表面抗原阴性,在门诊及住院治疗无好转,并出现体温渐升,高峰温度39.5～40.5℃,两周后以黄疸、高热原因待查收住某院传染科。实验室检查:白细胞10.8～24.3×109/L、中性粒细胞0.75～0.92,丙氨酸转氨酶3～5.5、天冬氨酸转氨酶3～4、γ-谷氨酰转肽酶2.4～4、碱性磷酸酶6～7倍于正常高限,总胆红质180～210 μmol/L、直接胆红质118～130 μmol/L。两次甲～戊五型肝炎标志物、发病第3、4、6周肥达氏反应、第17～22病日共6次血培养、两次骨髓培养、PPD试验、本周氏蛋白、自身线粒体抗体均阴性。两次骨髓象无特异发现,胸片无异常,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA均正常范围。CT及B超均示肝脾肿大、肝外胆道未发现异常。行上述检查后予头孢曲松钠连续静滴7天无效,曾为控制高热等中毒症状连续静滴氟美松3天,但撤停激素后病情迅速反复。第一次肝穿刺肝组织病理检查无特异发现,第二次肝穿刺病理检查在肝实质及汇管区均可见大量类上皮细胞聚集并见郎罕巨细胞,其中心呈干酪样变,周围有淋巴细胞和浆细胞散在分布,病理诊断为肝结核、结核性胆管炎、淤胆、肝细胞脂肪变性、灶性坏死。改为抗痨治疗:力克肺疾0.3、乙胺丁醇0.75每日晨一次顿服。至抗痨1周体温降至正常自动出院。后自行加用强的松10 mg,每日3次,连用1周,病情反复而来我院。既往体健,无卡介苗接种史。查体:体温40℃,极度消瘦,身高165 cm、体重35 kg,皮肤巩膜深度黄疸,心肺无异常,肝右肋缘下3 cm、剑下5 cm、表面光滑、质韧、压痛、边缘钝,脾左肋缘下3 cm,腹部无移动性浊音。血红蛋白70 g/L,白细胞33.2×109/L、中性粒细胞0.90,血沉87 mm/h,丙氨酸转氨酶5倍、总胆红质10倍于正常高限,血浆蛋白55 g/L、白蛋白27 g/L、球蛋白28 g/L,胸部X线检查无异常,B超示肝脾肿大、肝实质回声致密、增强、增粗。
入院后治疗:予力克肺疾、链霉素、氟嗪酸、乙胺丁醇,停用激素、并加强对症、支持等。体温渐回降、黄疸渐退、并肝脾缩小、食欲增强。住院2月出院,出院时体重42 kg。抗痨总疗程1.5年,随访半年无异常。
讨论 患者以右上腹痛、黄疸、肝功能异常起病,无结核既往史,无肝外结核阳性发现,给诊断增加了难度。若第二次肝穿刺病理检查仍未有结果,则预后可能更加险恶。我们认为,对病重又找不到病因的可疑肝结核患者可实施抗痨试验性治疗,不必强求确诊后才投予抗痨药物。由于肝功能明显异常,使药物选择受到限制。本例在尽量回避药物性肝损害的同时,采用四联方案治疗效果明显。
收稿:1998-07-01 修回:1999-01-04, 百拇医药