桥本病误行手术三例报告
作者：楼人望
单位：杭州市浙江医科大学第一附属医院[310009]
关键词：甲状腺炎，自身免疫性/诊断；甲状腺功能亢进症/诊断；甲状腺肿，结节性/诊断；手术后并发症；甲状腺功能减退症/外科学；误诊
临床误诊误治990458 Key words Thyroiditis,autoimmune/diagnosis Hyperthyroidism/diagnosis Goiter nodular/diagnosis Thyroid nodule/diagnosis Postoperative complications Hypothyroidism/surgery Diagnostic errors
我院1997年11月～1998年10月间收治3例桥本病，误诊为甲状腺功能亢进症(甲亢)或结节性甲状腺肿，而行甲状腺大部切除，导致甲状腺功能减退(甲减)，现报告如下。
, 百拇医药
1 病例资料
【例1】 女，29岁。1年前在某医院因甲亢行甲状腺大部切除术，术后半年出现乏力、头昏、胃纳减退、皮肤干燥，毛发脱落，来院就诊。查体：发音正常，颈部见12 cm长之领状切口瘢痕，两侧甲状腺可触及；右侧为3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，左侧为4.0 cm×3.0 cm×1.0 cm，质硬，随吞咽上下活动，腋毛及阴毛稀疏，皮肤干燥，全身水肿不明显。作甲状腺功能测定：三碘甲状腺原氨酸(T3)0.0031 nmol/L，甲状腺素(T4) 14.1 nmol/L，促甲状腺素(TSH)：28 mU/L，抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)56%，抗甲状腺微粒抗体(TMCA)36%(正常参考值T3 1.8～2.9 nmol/L，T4 65～155 nmol/L，TSH 0～100 mU/L，TGA 0～30%，TMCA 0～15%)。诊断桥本病伴甲减，以左旋甲状腺素(L-T4)100 μg/日治疗，1周后改为50 μg/日后，1个月后症状消失，T3、T4、TSH均恢复正常。复查病理切片，报告为桥本病。
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【例2】 女，36岁。因乏力、消瘦、全身水肿，来院就诊。病人1年前曾在某医院因结节性甲状腺肿作甲状腺手术。术后半年出现上述症状。体检：发音正常，颈部见13 cm长之领状切口瘢痕，双侧甲状腺触诊，左为3.5 cm×2.5 cm×1.8 cm，右为4.3 cm×4.2 cm×1.5 cm，质偏硬，随吞咽上下活动，全身水肿，以面部为甚，腋毛和阴毛稀疏，皮肤干燥。行甲状腺功能测定：T3 0.02 nmol/L，T4 19.32 nmol/L，TSH 31 mU/L，TGA 46%，TMCA 32%。故确诊为甲减。以L-T4 100μg/日治疗，1周后改为50 μg/日，1个月后症状消失，T3、T4、TSH均恢复正常。复查病理切片证实为桥本病。
【例3】 女，31岁。半年前在某医院因结节性甲状腺肿，行甲状腺大部切除术，术后3个月即出现头昏、心慌、乏力。查体：颈部见长10 cm之领状切口瘢痕，双侧甲状腺可触及，左为2.5 cm×1.8 cm×1.2 cm，右为2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，甲状腺功能测定：T3 0.005 nmol/L，T4 20.64 nmol/L，TSH 26 mU/L，TGA 72%，TMCA 38%，确诊为甲减，即服L-T4 100 μg/日，1周后改为50 μg/日，20天后复查T3、T4、TSH，均恢复正常，症状消失。复查病理切片证实为桥本病。
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2 讨论
桥本病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)，在国内以前认为是一种少见疾病，但近年来发病率日趋增加。本院1年间诊治甲状腺疾病186例，经病理证实桥本病9例，占4.84%。
该病为自身免疫性疾病，以药物治疗为主，只有在药物不能缓解其压迫症状或疑为癌肿者(临床上也发现确有合并癌肿者)，才行手术探查。术中以切除甲状腺峡部和部分甲状腺以解除压迫症状为原则。但由于本病临床症状不典型，易与其他甲状腺疾病相混淆，加之部分医师对本病认识不足或缺乏必要的实验室检查手段，常被误诊为结节性甲状腺肿或甲亢(有少数病例有甲亢症状如T3、T4增高)，而错误地施行甲状腺大部切除术，导致甲状腺功能减退。
为减少误诊和错误手术，作者建议：首先应提高外科医师对本病的认识。对有下列症状的甲状腺疾病应考虑到桥本病可能：甲状腺肿大，质地中等偏硬或有橡皮样感(有时有结节)，特别是触摸甲状腺时可清楚地扪及整个甲状腺；测定甲状腺功能时TGA、TMCA、TSH均高，则桥本病的诊断可以确立。在没有TGA、TMCA测定的条件下，手术时应密切观察甲状腺的大体形态，如发现甲状腺质地中等偏硬或较韧，且剖面为淡红色似半胶冻状者，应在术中作冰冻切片检查；如无此条件，应将峡部切除后终止手术，切不可盲目作甲状腺大部切除，以免病人术后发生甲状腺功能减退。
(收稿时间1999-04-21), 百拇医药
单位：杭州市浙江医科大学第一附属医院[310009]
关键词：甲状腺炎，自身免疫性/诊断；甲状腺功能亢进症/诊断；甲状腺肿，结节性/诊断；手术后并发症；甲状腺功能减退症/外科学；误诊
临床误诊误治990458 Key words Thyroiditis,autoimmune/diagnosis Hyperthyroidism/diagnosis Goiter nodular/diagnosis Thyroid nodule/diagnosis Postoperative complications Hypothyroidism/surgery Diagnostic errors
我院1997年11月～1998年10月间收治3例桥本病，误诊为甲状腺功能亢进症(甲亢)或结节性甲状腺肿，而行甲状腺大部切除，导致甲状腺功能减退(甲减)，现报告如下。
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1 病例资料
【例1】 女，29岁。1年前在某医院因甲亢行甲状腺大部切除术，术后半年出现乏力、头昏、胃纳减退、皮肤干燥，毛发脱落，来院就诊。查体：发音正常，颈部见12 cm长之领状切口瘢痕，两侧甲状腺可触及；右侧为3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，左侧为4.0 cm×3.0 cm×1.0 cm，质硬，随吞咽上下活动，腋毛及阴毛稀疏，皮肤干燥，全身水肿不明显。作甲状腺功能测定：三碘甲状腺原氨酸(T3)0.0031 nmol/L，甲状腺素(T4) 14.1 nmol/L，促甲状腺素(TSH)：28 mU/L，抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)56%，抗甲状腺微粒抗体(TMCA)36%(正常参考值T3 1.8～2.9 nmol/L，T4 65～155 nmol/L，TSH 0～100 mU/L，TGA 0～30%，TMCA 0～15%)。诊断桥本病伴甲减，以左旋甲状腺素(L-T4)100 μg/日治疗，1周后改为50 μg/日后，1个月后症状消失，T3、T4、TSH均恢复正常。复查病理切片，报告为桥本病。
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【例2】 女，36岁。因乏力、消瘦、全身水肿，来院就诊。病人1年前曾在某医院因结节性甲状腺肿作甲状腺手术。术后半年出现上述症状。体检：发音正常，颈部见13 cm长之领状切口瘢痕，双侧甲状腺触诊，左为3.5 cm×2.5 cm×1.8 cm，右为4.3 cm×4.2 cm×1.5 cm，质偏硬，随吞咽上下活动，全身水肿，以面部为甚，腋毛和阴毛稀疏，皮肤干燥。行甲状腺功能测定：T3 0.02 nmol/L，T4 19.32 nmol/L，TSH 31 mU/L，TGA 46%，TMCA 32%。故确诊为甲减。以L-T4 100μg/日治疗，1周后改为50 μg/日，1个月后症状消失，T3、T4、TSH均恢复正常。复查病理切片证实为桥本病。
【例3】 女，31岁。半年前在某医院因结节性甲状腺肿，行甲状腺大部切除术，术后3个月即出现头昏、心慌、乏力。查体：颈部见长10 cm之领状切口瘢痕，双侧甲状腺可触及，左为2.5 cm×1.8 cm×1.2 cm，右为2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，甲状腺功能测定：T3 0.005 nmol/L，T4 20.64 nmol/L，TSH 26 mU/L，TGA 72%，TMCA 38%，确诊为甲减，即服L-T4 100 μg/日，1周后改为50 μg/日，20天后复查T3、T4、TSH，均恢复正常，症状消失。复查病理切片证实为桥本病。
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2 讨论
桥本病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)，在国内以前认为是一种少见疾病，但近年来发病率日趋增加。本院1年间诊治甲状腺疾病186例，经病理证实桥本病9例，占4.84%。
该病为自身免疫性疾病，以药物治疗为主，只有在药物不能缓解其压迫症状或疑为癌肿者(临床上也发现确有合并癌肿者)，才行手术探查。术中以切除甲状腺峡部和部分甲状腺以解除压迫症状为原则。但由于本病临床症状不典型，易与其他甲状腺疾病相混淆，加之部分医师对本病认识不足或缺乏必要的实验室检查手段，常被误诊为结节性甲状腺肿或甲亢(有少数病例有甲亢症状如T3、T4增高)，而错误地施行甲状腺大部切除术，导致甲状腺功能减退。
为减少误诊和错误手术，作者建议：首先应提高外科医师对本病的认识。对有下列症状的甲状腺疾病应考虑到桥本病可能：甲状腺肿大，质地中等偏硬或有橡皮样感(有时有结节)，特别是触摸甲状腺时可清楚地扪及整个甲状腺；测定甲状腺功能时TGA、TMCA、TSH均高，则桥本病的诊断可以确立。在没有TGA、TMCA测定的条件下，手术时应密切观察甲状腺的大体形态，如发现甲状腺质地中等偏硬或较韧，且剖面为淡红色似半胶冻状者，应在术中作冰冻切片检查；如无此条件，应将峡部切除后终止手术，切不可盲目作甲状腺大部切除，以免病人术后发生甲状腺功能减退。
(收稿时间1999-04-21), 百拇医药