术后早期肠内营养
作者：纪 福 燕 敏 曹伟新
单位：纪 福(江苏昆山市红十字医院外科，昆山 215300)；燕 敏(上海市第二医科大学附属瑞金医院外科)；曹伟新(上海市第二医科大学附属瑞金医院临床营养科)
关键词：肠内营养支持；术后早期应用
肠外与肠内营养990413 摘要： 肠内营养的应用，越来越引起广大临床医师的重视。直接向肠道提供营养物，不仅是满足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠道的完整性，这对严重创伤、大手术后病人的恢复，减少术后感染性并发症的发生具有重要的意义。何时开始肠内营养，如何选择理想的肠内营养制剂，关系到肠内营养的效果。本文就术后早期肠内营养的可行性，开始的时间，制剂的选择及给予途径，对代谢的影响等作一综述。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)-04-0224-04
营养支持是现代外科的重大进展，对于改善病人的营养状况，提高危重病人的存活率，改善手术的疗效都有重要作用。给予营养支持的途径可选择肠外或肠内，然而“只要肠道功能许可，首择肠内营养”这已基本为各国学者所公认，但对外科手术后病人能否实施早期肠内营养尚有争议。本文就外科手术后实施早期肠内营养的可行性、安全性以及肠内营养对代谢的影响等作一综述。
1 创伤和手术后机体代谢及营养变化
手术和创伤导致人体广泛的病理生理变化，通常称为急性期反应(acute phase response,APR)。APR由各种不同的刺激物所激活，伤害刺激、组织损伤、组织局部缺血及再灌注、血流动力学障碍等。APR的主要特征为激素的异常释放，即分解代谢类激素分泌增加，而合成代谢类激素分泌减少，由此产生代谢失衡。肝合成多种急性期因子(如C-反应蛋白、亲血色蛋白、补体蛋白等)。创伤程度较小的简单手术，不引起机体明显的代谢改变，对营养状态的影响亦不大，一般也无需给予特殊的营养治疗。但是，在创伤程度较大的复杂手术或严重损伤病人，APR强烈并持续相当一段时间，从而会产生显著且持续的代谢改变，表现为以分解代谢亢进和体细胞总数不断下降为特征。动物实验和人体的对照研究表明，早期肠内营养可能会减轻这种内分泌和代谢反应[1]。
2 术后早期肠内营养的可行性
传统观念认为，腹部手术后会有持续3天左右的肠麻痹，阻碍小肠对营养物质的吸收。然而，早在1963年，Rothnie等[2]就对腹部手术后小肠麻痹持续时间的长短进行研究，认为小肠蠕动和肠鸣音在腹部手术后2 h就已恢复。不久，Page等人的研究也表明[3]，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复，术后6～12 h小肠就能接受营养物质的输入。这些研究成果为腹部手术后早期给予肠内营养提供了理论依据。
3 术后早期肠内营养开始的时间
Braga等[4]为评价癌症病人术后早期肠内饮食的效果，术后12 h即开始给予肠内营养，并逐步增加灌输量，术后第4天达到足量，所有病人均能良好耐受，与其他组相比，早期肠内营养组明显减少术后感染率和缩短住院时间。Justin等[5]将术后早期喂养用于41例肠切除病人，包括术后第2天全流质饮食，术后第3天恢复正常饮食；同时回顾了用传统方法即待肠鸣音、肠道蠕动恢复后开始饮食的41例手术病人，结果前组平均住院天数为4.2天，后组为6.7天。两组中均无人在2周内因恶心、呕吐而重新入院，因此，认为早期肠内营养是安全、有效的。Zalaga等[6]为确定腹部手术后立即进行与延迟72 h后进行肠内喂养对体重丢失和伤口愈合的影响，将17只雄性老鼠行剖腹手术后随机分为：①早期喂养组，术后立即开始喂养；②延迟喂养组，术后72 h开始喂养。每天称重，术后第5天用气球压力技术来测定腹部切口的强度，结果早期喂养组与延迟喂养组相比，体重减轻较少而切口强度增加。
早期肠内营养“多早才算早”?Minard等认为[7]在血液动力学稳定的前提下，对大手术、严重创伤或灼伤病人，理想的早期肠内营养应于术后24 h内开始，而术后48 h开始实施的尚能被列为早期之列。
4 早期肠内喂养制剂的选择及给予途径
肠内营养制剂有：①大分子聚合配方：主要适用于胃肠道有正常消化吸收能力的病人；②预消化肠内营养配方：适用于具有有限的胃肠道吸收表面积，如短肠综合征等；③组件配方：由单一营养素组成，满足病人个体营养需要；④疾病的特殊配方：为代谢应激和特殊的器官功能障碍而设计的。
术后早期肠内营养的给予有经胃和经小肠两个途径。可以采用经鼻置管方法，如鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管；也可经皮造口术，如手术时的空肠造口术和内镜引导下经皮胃造口术。Moore的研究表明[8]，术后经空肠造口喂养优于口服营养疗法，能减少体重丢失和总体钾的丢失，维持血浆转铁蛋白和前白蛋白水平。
5 术后早期肠内营养对机体代谢的影响
手术、创伤后肠结构和功能，与代谢状态密切相关。早期的肠内营养，肠腔内的营养物质即具有局部的营养作用，刺激肠粘膜上皮细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠道粘膜结构和功能的完整性，特别是在分解代谢亢进的早期，谷氨酰胺和食物纤维为胃肠道提供必要的燃料，而精氨酸和ω-3脂肪酸可以对某些免疫活性细胞产生有益的作用。Daly等证实，与标准饮食相比，增加精氨酸、RNA核苷酸和ω-3脂肪酸的肠内营养，能明显地改善上消化道癌症手术病人的免疫功能、代谢和临床疗效(住院时间缩短了22%)[9]。
Steven等[10]将29例上消化道恶性肿瘤手术病人，随机分为肠内喂养组和静脉输注组，5天后，接受肠内喂养病人的呼吸商和胰岛素水平明显增高，游离脂肪酸则明显低于对照组，显示早期肠内喂养在改善净氮平衡的同时降低脂肪的氧化作用和整个人体蛋白的分解代谢。国内王秀荣等的前瞻性研究表明[11]，肠内和肠外营养均能使血清白蛋白升高，氮平衡改善，提示肠内和肠外营养支持均能产生相似的临床和代谢效应。然而，Pearlstone[12]通过肠内或肠外营养对癌症病人血浆氨基酸水平作用的研究显示，接受随意口服饮食或肠内营养的食管癌病人的个别氨基酸、必需氨基酸或整体氨基酸水平在治疗前后没有差异，而接受全胃肠外营养病人治疗后的氨基酸水平都明显升高，显示在提高血浆氨基酸水平方面全胃肠外营养比随意口服饮食和空肠造口喂养优越。
肠道是创伤应激的一个重要器官，其粘膜对全身血压降低和供氧量减少尤为敏感。外科手术、创伤、休克等所产生的血流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，损害肠道粘膜屏障功能，进而导致肠腔内常驻菌发生易位进入血液循环，再侵入组织，形成所谓内源性感染[13]。与肠外营养相比，肠内营养可维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛的高度；维持肠道固有菌群的正常生长；有助于肠道细胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程[14]。尤其是当病情危重、机体免疫力下降时，胃肠外营养更易产生代谢并发症，肠内营养则可增加肠道血流，减少因低氧血症和再灌注对肠道的损伤[15]。Beier等[16]进行一项随机双盲试验，将30例病人接受营养饮食，另外30例病人接受安慰剂，两组营养状况和手术类型相同，结果营养组中术后感染发生率较低，30例病人中仅有2例，而安慰剂组14例(P=0.000 9)，因此作者认为，在较大的腹部手术后给病人早期肠内营养，能明显降低感染并发症的发生。Robert[17]报道97例食管胃手术后肠内或肠外营养的对比研究，肠外营养组47例病人中9例有较严重的并发症，肠内组则无严重并发症发生。Moore[8]对230例高危手术病人术后早期肠内营养和肠外营养的研究显示，术后早期肠内营养脓毒性败血症发生率为18%，而肠外营养为35%，与肠外营养相比，肠内营养明显减少了脓毒性败血症的发生率。
术后早期的肠内营养支持降低感染并发症的机制，可能是通过增加肠道血流，进而增加肝内血流保护了肝的网状内皮系统；经肠道给予谷氨酰胺，在保护肠粘膜屏障的同时也改善了肠道免疫功能，防止肠源性感染和多脏器衰竭，降低了病死率。因此，提倡肠内营养不能单纯看作是一个选择营养支持途径的问题，而是应从维持肠道功能的完整性和防止内源性感染的角度来认真对待[18]。
6 术后早期肠内营养的并发症
就总体而言，肠内营养支持较肠外营养支持更符合生理要求，安全性也相对较高。但如果应用不当也会出现不良反应，甚至产生严重的并发症。其中以胃肠道反应较为常见，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，尤其在危重病人，腹泻的发生率甚高[19]。因营养液输注过快引起严重反流，导致误吸后窒息死亡者也曾屡有报道。Cobb报道[20]，仅有45%的病人能耐受术后早期空肠置管营养；而Cataldi Betcher等[21]对253例接受肠内管饲营养的病人作回顾性研究发现，胃肠道并发症的发生率为6.2%。产生原因主要是由于营养液浓度过高或温度过低、或输注速度过快所致，术后早期应用肠内营养并未明显增加此类并发症。同样，因营养支持所可能导致的代谢紊乱或营养输注管放置所引起的并发症，在术后早期肠内营养应用中也未见明显增加。当然，由于在术后即期或早期病人尚处在应激期，故更应循序渐进，合理、规范地使用肠内营养。
综上所述，术后早期肠道已经能适应适量肠内营养液的消化和吸收，此时给予肠内营养支持不仅可给机体提供必需的营养物质，满足人体的生理需要，而且安全可行，在营养全身的同时也给肠道本身提供了营养物质，维护肠道粘膜屏障结构和功能的完整性，抑制肠道细菌易位，使术后感染性并发症的发生率下降，因而在临床上似有广阔的应用前景。然而，关于早期肠内营养与机体应激状态下内分泌代谢改变及免疫功能之间的关系等方面，尚有待进一步的探讨、研究。
作者简介：纪福(1956-)，女，江苏昆山人，主治医师，从事普通外科专业。
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* 收稿日期： 1998-12-12；修订日期：1999-09-02