低热量PN联合rhGH在严重腹腔感染病人的应用
作者：胡瑞祥 罗世成 常永琼
单位：云南省第一人民医院普通外科，昆明 650032
关键词：腹腔感染；低蛋白血症；低热量PN；rhGH
肠外与肠内营养990404 摘要： 目的：探讨低热量肠外营养(PN)和重组人生长激素(rhGH)联合应用对严重腹腔感染病人的作用。 方法：我院从1996年8月至1998年12月，对40例严重腹腔感染伴低蛋白血症的病人，采用低热量PN，配合短程小剂量rhGH进行营养治疗，监测体重、血清白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TFN)、肌酐身高指数、总淋巴细胞计数(TLC)和计算氮平衡，并进行治疗前、后自身对照观察。 结果：治疗后血浆蛋白水平显著高于治疗前(P<0.05)，差异显著。 结论：低热量PN与rhGH联合应用，能够有效地克服严重腹腔感染病人所出现的营养代谢障碍，从而提高营养治疗的临床效果。
, http://www.100md.com 中图分类号：R656.1 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)-04-0198-02*
严重腹腔感染病人，由于炎性介质的作用，抑制了肝细胞白蛋白mRNA的表达，使胰岛素样生长因子-1(IGF-1)介导的多种合成代谢活动受抑制。同时机体在应激状态下，分解代谢加剧，又加重了蛋白质的消耗；若此时再合并有消化道外瘘，其营养不良将更加严重。临床上发现，此类病人所出现的低蛋白血症，用常规的营养支持方法较难纠正，成为营养治疗中的难点。我院从1996年8月至1998年12月，对40例严重腹腔感染伴低蛋白血症的病人，采用低热量肠外营养(parenteral nutrition,PN)，配合短程小剂量重组人生长激素(rhGH)进行营养治疗，获得较满意的临床效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共40例，其中男24例，女16例，年龄为12～83(平均41.3)岁，临床诊断见表1。
, 百拇医药
1.2 腹腔感染及营养不良的程度 本组病人均因本身的疾病导致严重的腹腔化脓感染，白细胞总数>15.0×109/L，体温>39℃。营养不良的评定按体重、血清白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TFN)、肌酐身高指数(CHI)、总淋巴细胞计数(TLC)等几个指标判定，本组病人中40%属重度营养不良，60%为中度营养不良。治疗前计算病人氮平衡(NB)，均为负氮平衡。
表1 本组病人临床诊断
Table 1 Clinical diagnosis of the patients 病 名
n
胃及十二指肠溃疡穿孔
8
急性坏死性胰腺炎
, http://www.100md.com
6
梗阻性化脓性胆囊炎
3
阑尾穿孔腹膜炎
7
小肠瘘
4
胆瘘
2
胰瘘
2
外伤性肠穿孔
3
, 百拇医药 肠扭转合并肠坏死
2
结肠癌梗阻穿孔
3
1.3 营养治疗的方法及途径 本组病人全部采用在专门配制室配制的全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)，经中心静脉导管滴注。其中29例采用锁骨下静脉置管，11例采用经外周静脉插入的中心静脉导管(peripheral inserted central venous catheter,PICC)。总热量≤104.6 kJ/(kg.d)，热氮比为585.76 kJ∶1 g，糖脂比为6∶4；脂肪乳剂采用20%力能(Lipovenous，北京费森尤斯医药有限公司生产)；重组人生长激素(rhGH)，采用瑞士雪兰诺药厂生产的思增(Saizen)，用量为8 U/d,皮下注射，共7～10天。
, http://www.100md.com
2 结果
本组病人在接受治疗后一般48～72 h内全部转为正氮平衡。2周后测定血清白蛋白(Alb)和转铁蛋白(TFN)，与治疗前作比较，经t检验，差异显著(表2)。与治疗前比较，体重、肌酐身高指数和总淋巴细胞计数均有不同程度的提高。
表2 血浆蛋白在治疗前、后的变化 (
±s)
Table 2 Changes in plasma protein before and after treatment 项目
治疗前
治疗后
t检验
, http://www.100md.com
Alb(g/L)
28.3±2.1
34.7±3.6
P<0.05
TFN(g/L)
1.86±0.43
2.51±0.58
P<0.01
3 讨论
3.1 严重腹腔感染病人的代谢特点 严重腹腔感染病人由于大量内毒素的吸收，刺激非实质细胞(Kupffer细胞、Itos细胞、内皮细胞等)，产生TNF、IL-1、IL-6等细胞因子和炎性介质，作用于肝细胞，抑制白蛋白mRNA表达，导致白蛋白合成显著下降[1]。在应激状态下，分解代谢持续进行，加剧蛋白质消耗。这类病人的蛋白质营养不良，用一般的营养支持方法(包括给予足够的能量和氮量)既不能有效地纠正其低蛋白血症，也不能改善其预后[2]，成为临床营养治疗中的难点问题。
, 百拇医药
3.2 代谢支持原则的正确应用 一般认为严重腹腔感染病人，由于感染、发热、胃肠功能紊乱、分解代谢亢进，能量需求急剧增加。因此，营养支持中计算病人的总热量，总是在基础能量消耗(BEE)的基础上再乘以应激因子(SF)。这样推算出来的总热量，在实际应用中往往偏高，非但不能达到营养支持的目的，反而会加重病人的代谢负荷，引起更多的代谢紊乱。对Cerra提出的“代谢支持”(metabolic support)概念的正确运用，应解释为“确定一个病人的能量供给，不是根据他需要多少，而是看他能够代谢(或同化)多少[3]”，也就是“量体裁衣”的原则。本组病人使用低热量PN，就是从病人的实际出发，因而获得了满意的临床疗效。
3.3 应用生长激素的重要性 在严重感染的情况下，促分解激素分泌增加。“应激”关闭了生长激素(GH)的合成代谢，病人整个的GH/IGF-1轴发生变化，出现“获得性生长激素抵抗”(acquired growth hormone resistance)和“胰岛素阻抗”(insulin intolerance)现象。机体蛋白质分解加速，合成减慢，葡萄糖分解氧化发生障碍，血糖增高[4]。所出现的低蛋白血症和能量代谢障碍是难治性的。rhGH不仅可以在短时间内逆转负氮平衡，有效地利用脂肪和能量，促进蛋白质合成，而且还保护应激下的机体，减少内毒素的吸收，改善由内毒素介导的代谢障碍[5]。我们在低热量营养支持的基础上，使用短程小剂量重组生长激素，一定程度上克服了严重腹腔感染病人营养治疗中的难点问题，有效地减轻了蛋白质营养代谢障碍，大大提高了营养治疗的临床效果。
, http://www.100md.com
作者简介：胡瑞祥(1943-)，男，云南省人，教授，主任医师，医学学士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]李维勤，黎介寿，顾 军 等.腹腔感染后低蛋白血症的分子机理[J].中华外科杂志，1997，35(2)：100.
[2]Cuthrie RD,Hins C.Use of intravenous albumin in the critically ill patient[J].Am J Gastroentero,1991,86:255.
[3]李 宁，黎介寿.全肠外营养支持的新概念[J].实用外科杂志，1991，11(10)：506.
[4]Ross RJ,Chew SL.Acquired growth hormone resistance[J].Eur J Endocrinol,1995,132:655.
[5]Ross RJ,Wilmore D.Endocrinology in catabolic illness[J].Endcrinol Metabol,1996,3(Suppl A):115.
[6]Jiang ZM,He GZ,Zhang SY et al.Low-dose growth hormone and hypocaloric attenuate the proteincaliric response after major operation[J].Ann Surg,1989,210:513.
* 收稿日期：1999-03-04, 百拇医药
单位：云南省第一人民医院普通外科，昆明 650032
关键词：腹腔感染；低蛋白血症；低热量PN；rhGH
肠外与肠内营养990404 摘要： 目的：探讨低热量肠外营养(PN)和重组人生长激素(rhGH)联合应用对严重腹腔感染病人的作用。 方法：我院从1996年8月至1998年12月，对40例严重腹腔感染伴低蛋白血症的病人，采用低热量PN，配合短程小剂量rhGH进行营养治疗，监测体重、血清白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TFN)、肌酐身高指数、总淋巴细胞计数(TLC)和计算氮平衡，并进行治疗前、后自身对照观察。 结果：治疗后血浆蛋白水平显著高于治疗前(P<0.05)，差异显著。 结论：低热量PN与rhGH联合应用，能够有效地克服严重腹腔感染病人所出现的营养代谢障碍，从而提高营养治疗的临床效果。
, http://www.100md.com 中图分类号：R656.1 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)-04-0198-02*
严重腹腔感染病人，由于炎性介质的作用，抑制了肝细胞白蛋白mRNA的表达，使胰岛素样生长因子-1(IGF-1)介导的多种合成代谢活动受抑制。同时机体在应激状态下，分解代谢加剧，又加重了蛋白质的消耗；若此时再合并有消化道外瘘，其营养不良将更加严重。临床上发现，此类病人所出现的低蛋白血症，用常规的营养支持方法较难纠正，成为营养治疗中的难点。我院从1996年8月至1998年12月，对40例严重腹腔感染伴低蛋白血症的病人，采用低热量肠外营养(parenteral nutrition,PN)，配合短程小剂量重组人生长激素(rhGH)进行营养治疗，获得较满意的临床效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共40例，其中男24例，女16例，年龄为12～83(平均41.3)岁，临床诊断见表1。
, 百拇医药
1.2 腹腔感染及营养不良的程度 本组病人均因本身的疾病导致严重的腹腔化脓感染，白细胞总数>15.0×109/L，体温>39℃。营养不良的评定按体重、血清白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TFN)、肌酐身高指数(CHI)、总淋巴细胞计数(TLC)等几个指标判定，本组病人中40%属重度营养不良，60%为中度营养不良。治疗前计算病人氮平衡(NB)，均为负氮平衡。
表1 本组病人临床诊断
Table 1 Clinical diagnosis of the patients 病 名
n
胃及十二指肠溃疡穿孔
8
急性坏死性胰腺炎
, http://www.100md.com
6
梗阻性化脓性胆囊炎
3
阑尾穿孔腹膜炎
7
小肠瘘
4
胆瘘
2
胰瘘
2
外伤性肠穿孔
3
, 百拇医药 肠扭转合并肠坏死
2
结肠癌梗阻穿孔
3
1.3 营养治疗的方法及途径 本组病人全部采用在专门配制室配制的全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)，经中心静脉导管滴注。其中29例采用锁骨下静脉置管，11例采用经外周静脉插入的中心静脉导管(peripheral inserted central venous catheter,PICC)。总热量≤104.6 kJ/(kg.d)，热氮比为585.76 kJ∶1 g，糖脂比为6∶4；脂肪乳剂采用20%力能(Lipovenous，北京费森尤斯医药有限公司生产)；重组人生长激素(rhGH)，采用瑞士雪兰诺药厂生产的思增(Saizen)，用量为8 U/d,皮下注射，共7～10天。
, http://www.100md.com
2 结果
本组病人在接受治疗后一般48～72 h内全部转为正氮平衡。2周后测定血清白蛋白(Alb)和转铁蛋白(TFN)，与治疗前作比较，经t检验，差异显著(表2)。与治疗前比较，体重、肌酐身高指数和总淋巴细胞计数均有不同程度的提高。
表2 血浆蛋白在治疗前、后的变化 (
±s)Table 2 Changes in plasma protein before and after treatment 项目
治疗前
治疗后
t检验
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Alb(g/L)
28.3±2.1
34.7±3.6
P<0.05
TFN(g/L)
1.86±0.43
2.51±0.58
P<0.01
3 讨论
3.1 严重腹腔感染病人的代谢特点 严重腹腔感染病人由于大量内毒素的吸收，刺激非实质细胞(Kupffer细胞、Itos细胞、内皮细胞等)，产生TNF、IL-1、IL-6等细胞因子和炎性介质，作用于肝细胞，抑制白蛋白mRNA表达，导致白蛋白合成显著下降[1]。在应激状态下，分解代谢持续进行，加剧蛋白质消耗。这类病人的蛋白质营养不良，用一般的营养支持方法(包括给予足够的能量和氮量)既不能有效地纠正其低蛋白血症，也不能改善其预后[2]，成为临床营养治疗中的难点问题。
, 百拇医药
3.2 代谢支持原则的正确应用 一般认为严重腹腔感染病人，由于感染、发热、胃肠功能紊乱、分解代谢亢进，能量需求急剧增加。因此，营养支持中计算病人的总热量，总是在基础能量消耗(BEE)的基础上再乘以应激因子(SF)。这样推算出来的总热量，在实际应用中往往偏高，非但不能达到营养支持的目的，反而会加重病人的代谢负荷，引起更多的代谢紊乱。对Cerra提出的“代谢支持”(metabolic support)概念的正确运用，应解释为“确定一个病人的能量供给，不是根据他需要多少，而是看他能够代谢(或同化)多少[3]”，也就是“量体裁衣”的原则。本组病人使用低热量PN，就是从病人的实际出发，因而获得了满意的临床疗效。
3.3 应用生长激素的重要性 在严重感染的情况下，促分解激素分泌增加。“应激”关闭了生长激素(GH)的合成代谢，病人整个的GH/IGF-1轴发生变化，出现“获得性生长激素抵抗”(acquired growth hormone resistance)和“胰岛素阻抗”(insulin intolerance)现象。机体蛋白质分解加速，合成减慢，葡萄糖分解氧化发生障碍，血糖增高[4]。所出现的低蛋白血症和能量代谢障碍是难治性的。rhGH不仅可以在短时间内逆转负氮平衡，有效地利用脂肪和能量，促进蛋白质合成，而且还保护应激下的机体，减少内毒素的吸收，改善由内毒素介导的代谢障碍[5]。我们在低热量营养支持的基础上，使用短程小剂量重组生长激素，一定程度上克服了严重腹腔感染病人营养治疗中的难点问题，有效地减轻了蛋白质营养代谢障碍，大大提高了营养治疗的临床效果。
, http://www.100md.com
作者简介：胡瑞祥(1943-)，男，云南省人，教授，主任医师，医学学士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]李维勤，黎介寿，顾 军 等.腹腔感染后低蛋白血症的分子机理[J].中华外科杂志，1997，35(2)：100.
[2]Cuthrie RD,Hins C.Use of intravenous albumin in the critically ill patient[J].Am J Gastroentero,1991,86:255.
[3]李 宁，黎介寿.全肠外营养支持的新概念[J].实用外科杂志，1991，11(10)：506.
[4]Ross RJ,Chew SL.Acquired growth hormone resistance[J].Eur J Endocrinol,1995,132:655.
[5]Ross RJ,Wilmore D.Endocrinology in catabolic illness[J].Endcrinol Metabol,1996,3(Suppl A):115.
[6]Jiang ZM,He GZ,Zhang SY et al.Low-dose growth hormone and hypocaloric attenuate the proteincaliric response after major operation[J].Ann Surg,1989,210:513.
* 收稿日期：1999-03-04, 百拇医药