含膳食纤维肠内营养在肠外瘘病人的应用
作者：姜 军 任建安 顾 军 许宝华 黎介寿
单位：南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所，南京 210002
关键词：膳食纤维；肠内营养；肠外瘘
肠外与肠内营养990402 摘要： 目的：观察肠内营养(EN)对肠外瘘病人的疗效，以及含膳食纤维(DF)肠内营养对肠道习惯改变的作用。 方法：对31例肠外瘘病人随机分组、双盲研究，分为对照组、含单一DF组和含混合DF组。测定血生化、营养学指标及排便情况来反映营养支持效果及肠道习惯的改变。 结果：显示EN在肠外瘘病人能达到营养支持目的，防治长期全肠外营养(TPN)所致胆汁淤积。DF对控制腹泻及便秘有利，混合DF较单一大豆多糖DF更佳。 结论：肠外瘘病人应用含DF的EN有效、安全、耐受性好。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)-04-0192-04*
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外科营养支持是肠外瘘治疗中的一项主要治疗措施[1]。肠内营养(EN)不仅其并发症及费用远低于全肠外营养(TPN)，而且有利于维持肠道粘膜屏障和免疫功能，减少肠道细菌内毒素易位的发生。膳食纤维(DF)在结肠被细菌分解后产生短链脂肪酸(SCFA)，对结肠粘膜生长和细胞增殖有促进作用，并有防治EN时腹泻和便秘的作用。我科1997年2月至1998年6月在31例肠外瘘病人应用三种不同配方的EN支持，观察EN的疗效及含DF的EN对肠道习惯改变的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料与分组 31例应用EN的肠外瘘病人中，男性24例，女性7例，平均年龄43(16～68)岁。在征得病人同意后，双盲随机分成三组：①对照组(不含DF)；②单一DF组，简称Fiber组；③多种混合DF组，简称New Fiber组。每组均无糖尿病、晚期肿瘤、炎性肠病和明显腹腔感染，无应用免疫抑制剂史。三组病人肠瘘的部位见表1。
, 百拇医药
表1 三组肠瘘病人瘘口部位分布情况
Table 1 Fistula location of three groups of patients 肠瘘部位
n
对照组
Fibre组
New Fibre组
胃空肠吻合口
2
0
0
2
, 百拇医药 食管胃吻合口
3
1
1
1
十二指肠
5
2
2
1
空、回肠
13
3
5
, 百拇医药
5
结肠
8
4
2
2
合 计
31
10
10
11
1.2 营养支持方法
1.2.1 本组病人情况 入院后首先纠正内稳态失衡，控制感染，同时给予静脉营养支持8～92天，平均(36.0±18.2)天。病情改善后逐步过渡至EN支持，进入试验，共14天。通常EN开始量为1 000 ml/24 h,2～4天后过渡为2 000 ml/24 h，均用输注泵，24 h匀速给予。其中5例将外引流的消化液(胃液、十二指肠液、胆汁)过滤回输。
, 百拇医药
1.2.2 途径 有四种：①经鼻胃管14例；②经空肠造口14例；③经小肠瘘口插入营养管2例；④经胃造口管1例。
1.2.3 配方 本组EN选用配方(表2)有三种(由荷兰Nutricia公司提供)。表2 三种不同肠内营养配方的组成 (每100 ml)
Table 2 Compositions of three kinds of enteral nutrition formula(per 100 ml) 组成成分
对照组
Fibre组
New Fibre组
热量(kJ)
418.4
, 百拇医药
418.4
418.4
蛋白质(g)
4.0
4.0
4.0
含氮量(g)
0.63
0.63
0.63
脂肪(g)
3.89
3.89
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3.89
碳水化合物(g)
12.3
12.3
12.3
膳食纤维(g)
0
1.5*
0.75**
*仅含有大豆多糖纤维(不溶性95%，可溶性5%)
**含六种膳食纤维(不溶性45.5%，可溶性54.5%)
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1.3 观察项目与方法 ①分别于EN开始前、开始1周与2周后各检测一次血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白；②测定肝酶谱、血清电解质；③每天测定氮平衡和记录大便次数及性状。
2 结果
2.1 血浆蛋白的变化(见图1～4) EN支持2周后病人血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白的水平较EN支持前明显增高(P<0.05)，但三组间比较无显著性差异P>0.05)。
图1 白蛋白的变化
Figure 1 Changes in albumin
图2 前白蛋白的变化
, 百拇医药
Figure 2 Changes in prealbumin
图3 转铁蛋白的变化
Figure 3 Changes in transferrin
图4 纤维连接蛋白的变化
Figure 4 Changes in fibronectin
2.2 血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶浓度变化(见图5、图6) EN支持2周后病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶浓度较EN支持前明显降低(P<0.05)，但三组间比较无差异(P>0.05)。
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图5 碱性磷酸酶的变化
Figure 5 Changes in AKP
图6 γ-谷氨酰转肽酶的变化
Figure 6 Changes in γ-GT
2.3 氮平衡变化 见图7。
图7 每天氮平衡
Figure 7 Changes in nitrogen balance
2.4 肠道习惯改变情况 见表3。
表3 不同种类肠内营养使用后排便情况
, 百拇医药
Table 3 Complications after using different kinds of enteral nutrition
对照组
Fibre组
New Fibre组
便秘
9
0
0
腹泻
0
3
1
, 百拇医药
耐受良好
1
7
10
3 讨论
60年代以前，因营养不良而死亡者约占肠外瘘死亡率的48%。70年代后，完全胃肠外营养等治疗大大改善了肠外瘘病人的预后。但长期应用TPN有以下不足之处：①由于肠瘘病人伴有严重感染，腔静脉导管引起的脓毒血症发生率甚高；②TPN易发生淤胆等并发症；③长期应用TPN可导致肠粘膜萎缩、肠粘膜屏障及免疫功能受损，易发生肠道细菌内毒素易位，加重病人的应激状况，促发多器官功能障碍综合征；④费用昂贵；⑤护理、监测复杂。因此，我们在对短期瘘口不能愈合的病人，初步应用肠内营养。当肠外瘘病人具有一定长的功能小肠，在瘘的流出量得到控制，无肠梗阻及消化道出血，腹腔感染得到良好引流，瘘口已成为“被控制的瘘”时，即设法应用EN代替TPN。本组病人在上述条件满足后，尽早开始肠内营养。其中20例远端空肠、回肠、结肠外瘘，选用鼻胃管、胃造口、空肠造口输入途径。8例十二指肠、食管-胃吻合口、胃-空肠吻合口处瘘，选用空肠造口或鼻空肠管(由内镜将喂养管放入瘘口远端或空肠)输入途径。空肠唇状瘘3例，其中1例用硅胶片内堵瘘口恢复肠道的正常运行，用鼻胃管输入；2例经小肠瘘口向远端插入喂养管输入，插管后造影明确瘘的部位及近、远端肠管运行方向，远端有消化吸收功能的肠管长度>150 cm。应用EN后，肠道耐受良好，也未导致消化液外溢进一步加重，水电解质平衡在EN期间维持稳定。对部分病人(5例)将引流的上消化液(胃液、十二指肠液、胆汁)过滤回输，以保证营养物质的充分消化吸收。本研究三组病人在EN治疗2周后营养指标：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白明显提高，氮平衡在给予EN 5天后达到正氮平衡，所以EN在肠外瘘病人亦能达到营养支持的目的。三组病人在EN 2周后血中碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶明显下降，提示EN可避免长期TPN所致的胆汁淤积和肝损害。EN对技术和设备的要求较低，易于临床管理，无静脉导管相关的并发症，因营养支持而发生的代谢并发症亦低于TPN，其费用仅为TPN的1/10。因此，我们认为肠外瘘病人只要病情允许，应尽量选用EN支持。
, 百拇医药
肠道不仅是消化与吸收营养素的器官，它与免疫、内分泌及粘膜屏障均有关系。这些都依赖于肠道结构与功能的完整性。DF对肠道的形态学、胃肠蠕动及营养吸收有不同的作用。DF根据水溶性可分为两类：一是可溶性DF(SDF)；二是不溶性DF(IDF)。SDF和IDF对小肠、结肠粘膜生长和细胞增殖均有促进作用。EN中缺乏DF，不仅会使正常肠粘膜细胞萎缩，更严重的是产生粘液的Goblet细胞萎缩，并导致粘膜表面缺乏粘液保护层[2]。SDF在上段肠腔内部不被消化吸收，在结肠内被厌氧菌分解代谢，产生短链脂肪酸(SCAF)，包括乙酸盐、丙酸盐、丁酸盐。丁酸盐是结肠上皮的最好氧化底物，占结肠消耗能量的80%，乙酸盐和丙酸盐则很少氧化。丁酸盐和其他各级短链脂肪酸对维持健全的结肠粘膜是完全必要的[3]。未被结肠粘膜代谢的SCFA可被吸收入肝，肝SCFA的副产品进入体循环，其中有谷氨酰胺、谷胺酸盐、乙酰乙酸盐和β羟丁酸盐等，都是小肠粘膜的氧化底物，提示SCFA可间接提供小肠粘膜所需能量。SDF可增加粪便体积，加速肠道蠕动，降低肠道滞留时间，故有抗便秘的作用。IDF可延长胃排空，减慢肠道蠕动时间，故有抗腹泻作用，可防治液体饮食者排水样便。腹泻与便秘，为EN支持最常见的并发症，成为限制EN应用的重要因素之一。本研究显示，对照组9例有便秘，均需给予排泄药物治疗；Fiber组无便秘，但有3例腹泻，需给予收敛药物治疗；New Fiber组无便秘，有1例腹泻，但程度轻，2天后自行好转。所以DF对控制便秘有利，但对腹泻的控制，混合DF优于单一大豆多糖DF。含DF的肠内营养液用于肠外瘘病人，无临床不良反应，病人耐受好，喂养时亦无技术上的困难。
, 百拇医药
作者简介：姜军(1696-)，男，吉林省梅河口市人，住院医师，大学本科，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]李 宁，黎介寿.肠外瘘病人的营养支持[J].临床外科杂志,1995,3(5)：227.
[2]Bengmark S,Jeppsson B.Gastrointestinal surface protection and mucosa reconditioning[J].JPEN,1995,19:410.
[3]Horvath K,Jami M，Hill ID et al.Isocaloric glutaminc-free diet and the morphoplogy and function of rat small intestine[J].JPEN,1996,20:128.
* 收稿日期：1999-04-20, 百拇医药
单位：南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所，南京 210002
关键词：膳食纤维；肠内营养；肠外瘘
肠外与肠内营养990402 摘要： 目的：观察肠内营养(EN)对肠外瘘病人的疗效，以及含膳食纤维(DF)肠内营养对肠道习惯改变的作用。 方法：对31例肠外瘘病人随机分组、双盲研究，分为对照组、含单一DF组和含混合DF组。测定血生化、营养学指标及排便情况来反映营养支持效果及肠道习惯的改变。 结果：显示EN在肠外瘘病人能达到营养支持目的，防治长期全肠外营养(TPN)所致胆汁淤积。DF对控制腹泻及便秘有利，混合DF较单一大豆多糖DF更佳。 结论：肠外瘘病人应用含DF的EN有效、安全、耐受性好。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)-04-0192-04*
, http://www.100md.com
外科营养支持是肠外瘘治疗中的一项主要治疗措施[1]。肠内营养(EN)不仅其并发症及费用远低于全肠外营养(TPN)，而且有利于维持肠道粘膜屏障和免疫功能，减少肠道细菌内毒素易位的发生。膳食纤维(DF)在结肠被细菌分解后产生短链脂肪酸(SCFA)，对结肠粘膜生长和细胞增殖有促进作用，并有防治EN时腹泻和便秘的作用。我科1997年2月至1998年6月在31例肠外瘘病人应用三种不同配方的EN支持，观察EN的疗效及含DF的EN对肠道习惯改变的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料与分组 31例应用EN的肠外瘘病人中，男性24例，女性7例，平均年龄43(16～68)岁。在征得病人同意后，双盲随机分成三组：①对照组(不含DF)；②单一DF组，简称Fiber组；③多种混合DF组，简称New Fiber组。每组均无糖尿病、晚期肿瘤、炎性肠病和明显腹腔感染，无应用免疫抑制剂史。三组病人肠瘘的部位见表1。
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表1 三组肠瘘病人瘘口部位分布情况
Table 1 Fistula location of three groups of patients 肠瘘部位
n
对照组
Fibre组
New Fibre组
胃空肠吻合口
2
0
0
2
, 百拇医药 食管胃吻合口
3
1
1
1
十二指肠
5
2
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空、回肠
13
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5
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结肠
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2
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合 计
31
10
10
11
1.2 营养支持方法
1.2.1 本组病人情况 入院后首先纠正内稳态失衡，控制感染，同时给予静脉营养支持8～92天，平均(36.0±18.2)天。病情改善后逐步过渡至EN支持，进入试验，共14天。通常EN开始量为1 000 ml/24 h,2～4天后过渡为2 000 ml/24 h，均用输注泵，24 h匀速给予。其中5例将外引流的消化液(胃液、十二指肠液、胆汁)过滤回输。
, 百拇医药
1.2.2 途径 有四种：①经鼻胃管14例；②经空肠造口14例；③经小肠瘘口插入营养管2例；④经胃造口管1例。
1.2.3 配方 本组EN选用配方(表2)有三种(由荷兰Nutricia公司提供)。表2 三种不同肠内营养配方的组成 (每100 ml)
Table 2 Compositions of three kinds of enteral nutrition formula(per 100 ml) 组成成分
对照组
Fibre组
New Fibre组
热量(kJ)
418.4
, 百拇医药
418.4
418.4
蛋白质(g)
4.0
4.0
4.0
含氮量(g)
0.63
0.63
0.63
脂肪(g)
3.89
3.89
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3.89
碳水化合物(g)
12.3
12.3
12.3
膳食纤维(g)
0
1.5*
0.75**
*仅含有大豆多糖纤维(不溶性95%，可溶性5%)
**含六种膳食纤维(不溶性45.5%，可溶性54.5%)
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1.3 观察项目与方法 ①分别于EN开始前、开始1周与2周后各检测一次血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白；②测定肝酶谱、血清电解质；③每天测定氮平衡和记录大便次数及性状。
2 结果
2.1 血浆蛋白的变化(见图1～4) EN支持2周后病人血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白的水平较EN支持前明显增高(P<0.05)，但三组间比较无显著性差异P>0.05)。
图1 白蛋白的变化
Figure 1 Changes in albumin
图2 前白蛋白的变化
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Figure 2 Changes in prealbumin
图3 转铁蛋白的变化
Figure 3 Changes in transferrin
图4 纤维连接蛋白的变化
Figure 4 Changes in fibronectin
2.2 血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶浓度变化(见图5、图6) EN支持2周后病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶浓度较EN支持前明显降低(P<0.05)，但三组间比较无差异(P>0.05)。
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图5 碱性磷酸酶的变化
Figure 5 Changes in AKP
图6 γ-谷氨酰转肽酶的变化
Figure 6 Changes in γ-GT
2.3 氮平衡变化 见图7。
图7 每天氮平衡
Figure 7 Changes in nitrogen balance
2.4 肠道习惯改变情况 见表3。
表3 不同种类肠内营养使用后排便情况
, 百拇医药
Table 3 Complications after using different kinds of enteral nutrition
对照组
Fibre组
New Fibre组
便秘
9
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腹泻
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, 百拇医药
耐受良好
1
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3 讨论
60年代以前，因营养不良而死亡者约占肠外瘘死亡率的48%。70年代后，完全胃肠外营养等治疗大大改善了肠外瘘病人的预后。但长期应用TPN有以下不足之处：①由于肠瘘病人伴有严重感染，腔静脉导管引起的脓毒血症发生率甚高；②TPN易发生淤胆等并发症；③长期应用TPN可导致肠粘膜萎缩、肠粘膜屏障及免疫功能受损，易发生肠道细菌内毒素易位，加重病人的应激状况，促发多器官功能障碍综合征；④费用昂贵；⑤护理、监测复杂。因此，我们在对短期瘘口不能愈合的病人，初步应用肠内营养。当肠外瘘病人具有一定长的功能小肠，在瘘的流出量得到控制，无肠梗阻及消化道出血，腹腔感染得到良好引流，瘘口已成为“被控制的瘘”时，即设法应用EN代替TPN。本组病人在上述条件满足后，尽早开始肠内营养。其中20例远端空肠、回肠、结肠外瘘，选用鼻胃管、胃造口、空肠造口输入途径。8例十二指肠、食管-胃吻合口、胃-空肠吻合口处瘘，选用空肠造口或鼻空肠管(由内镜将喂养管放入瘘口远端或空肠)输入途径。空肠唇状瘘3例，其中1例用硅胶片内堵瘘口恢复肠道的正常运行，用鼻胃管输入；2例经小肠瘘口向远端插入喂养管输入，插管后造影明确瘘的部位及近、远端肠管运行方向，远端有消化吸收功能的肠管长度>150 cm。应用EN后，肠道耐受良好，也未导致消化液外溢进一步加重，水电解质平衡在EN期间维持稳定。对部分病人(5例)将引流的上消化液(胃液、十二指肠液、胆汁)过滤回输，以保证营养物质的充分消化吸收。本研究三组病人在EN治疗2周后营养指标：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白明显提高，氮平衡在给予EN 5天后达到正氮平衡，所以EN在肠外瘘病人亦能达到营养支持的目的。三组病人在EN 2周后血中碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶明显下降，提示EN可避免长期TPN所致的胆汁淤积和肝损害。EN对技术和设备的要求较低，易于临床管理，无静脉导管相关的并发症，因营养支持而发生的代谢并发症亦低于TPN，其费用仅为TPN的1/10。因此，我们认为肠外瘘病人只要病情允许，应尽量选用EN支持。
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肠道不仅是消化与吸收营养素的器官，它与免疫、内分泌及粘膜屏障均有关系。这些都依赖于肠道结构与功能的完整性。DF对肠道的形态学、胃肠蠕动及营养吸收有不同的作用。DF根据水溶性可分为两类：一是可溶性DF(SDF)；二是不溶性DF(IDF)。SDF和IDF对小肠、结肠粘膜生长和细胞增殖均有促进作用。EN中缺乏DF，不仅会使正常肠粘膜细胞萎缩，更严重的是产生粘液的Goblet细胞萎缩，并导致粘膜表面缺乏粘液保护层[2]。SDF在上段肠腔内部不被消化吸收，在结肠内被厌氧菌分解代谢，产生短链脂肪酸(SCAF)，包括乙酸盐、丙酸盐、丁酸盐。丁酸盐是结肠上皮的最好氧化底物，占结肠消耗能量的80%，乙酸盐和丙酸盐则很少氧化。丁酸盐和其他各级短链脂肪酸对维持健全的结肠粘膜是完全必要的[3]。未被结肠粘膜代谢的SCFA可被吸收入肝，肝SCFA的副产品进入体循环，其中有谷氨酰胺、谷胺酸盐、乙酰乙酸盐和β羟丁酸盐等，都是小肠粘膜的氧化底物，提示SCFA可间接提供小肠粘膜所需能量。SDF可增加粪便体积，加速肠道蠕动，降低肠道滞留时间，故有抗便秘的作用。IDF可延长胃排空，减慢肠道蠕动时间，故有抗腹泻作用，可防治液体饮食者排水样便。腹泻与便秘，为EN支持最常见的并发症，成为限制EN应用的重要因素之一。本研究显示，对照组9例有便秘，均需给予排泄药物治疗；Fiber组无便秘，但有3例腹泻，需给予收敛药物治疗；New Fiber组无便秘，有1例腹泻，但程度轻，2天后自行好转。所以DF对控制便秘有利，但对腹泻的控制，混合DF优于单一大豆多糖DF。含DF的肠内营养液用于肠外瘘病人，无临床不良反应，病人耐受好，喂养时亦无技术上的困难。
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作者简介：姜军(1696-)，男，吉林省梅河口市人，住院医师，大学本科，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]李 宁，黎介寿.肠外瘘病人的营养支持[J].临床外科杂志,1995,3(5)：227.
[2]Bengmark S,Jeppsson B.Gastrointestinal surface protection and mucosa reconditioning[J].JPEN,1995,19:410.
[3]Horvath K,Jami M，Hill ID et al.Isocaloric glutaminc-free diet and the morphoplogy and function of rat small intestine[J].JPEN,1996,20:128.
* 收稿日期：1999-04-20, 百拇医药