肺减容手术在临床上的初步应用(附1例报告)
作者：矫文捷 林乐胜 罗宜人 沈 毅 牟永善 徐林浩
单位：青岛医学院附属医院胸外科(青岛 266003)
关键词：肺气肿；肺减容手术；呼吸功能试验
齐鲁医学杂志990414 【摘要】 ①目的 探讨肺减容手术在临床上的应用。②方法 为1例患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱的病人行单侧肺减容手术。③结果 手术取得了满意的效果，病人呼吸困难症状得到明显改善，可从事一般活动。④结论 肺减容手术至少对部分晚期肺气肿病人是有效的。
中国图书馆分类法分类号 R655.3
CLINICAL APPLICATION OF LUNG VOLUME REDUCTION SURGERY
Jiao Wenjie, Lin Lesheng, Luo Yiren, et al Department of Thoracic Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao Medical College,Qingdao 266003
, 百拇医药
【ABSTRACT】 Objective To evaluate the feasibility of lung volume reduction surgery. Methods We performed a lung volume reduction in 1 patient with asthma, emphysema, bullae. Results The operation obtained satisfying effect. The symptoms of breathing difficult was greatly improved. The patient could take up some ordinary activities. Conclusion Lung volume reduction surgery is safe and valuable at least in some patients with severe pulmonary emphysema.
【KEY WORDS】 pulmonary emphysema；lung volume reduction surgery; respiratory function tests
, 百拇医药
1959年，Brantigan等〔1〕首次报道通过肺部分切除术治疗肺气肿，提出肺减容手术的概念，由于当时缺乏客观数据支持，且术后病人病死率和并发症发生率很高，而未引起重视。1994年，Cooper等〔2〕重新倡导并实施肺减容手术，且取得良好效果。此后，肺减容手术渐受关注。1998年4月,我院为1例病人行右侧肺减容手术，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例报告
病人，男，42岁。因胸闷憋气32年，加重伴胸痛7d入院。病人32年前即患哮喘、慢性支气管炎，后发展为肺气肿、肺大疱，平时从事一般活动如缓慢行走时常有喘憋，严重时生活不能自理，吃饭穿衣亦感呼吸困难。近10年来，右侧肺大疱多次破裂，均保守治疗好转。7d前病人肺大疱再次破裂，于当地医院置胸腔闭式引流管，保守治疗无效来我院。查体：体温36.8℃，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，右侧叩诊呈鼓音，右肺呼吸音低。胸部CT示双侧肺气肿、肺大疱及右侧气胸。入院后保持胸腔闭式引流管通畅，应用抗生素，漏气减少，但仍胸闷憋气。
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1.2 手术方法及术后处理
在全身麻醉下行右肺减容术。病人取左侧卧位，双腔气管插管，取右后外侧切口，经第5肋床进胸探查，见胸膜腔广泛粘连，部分正常肺组织呈吸收性萎缩，而病变肺组织呈过度充气状态，右肺有数个散在肺大疱，最大者直径约3cm，肺组织弹性差，切除上叶及下叶部分肺组织共约20%，并结扎肺大疱，置上下各一根胸腔引流管后关胸。术后未用呼吸机辅助呼吸，给予抗感染、解痉平喘药物，胸闷憋气症状明显缓解。术后12d，胸腔引流管不再有气泡溢出。拔管后慢步上3层楼无胸闷憋气症状，血气分析正常。住院37d出院。
1.3 治疗结果
术后随访30，90，180d，病人的状况较术前明显好转，可从事一般活动而无呼吸困难。
2 讨 论
2.1 肺减容手术的机制
, 百拇医药
肺减容手术广义上包括肺大疱切除术和肺气肿组织切除术，目前肺减容手术的含义多指后者。终末期弥漫性肺气肿曾被认为是外科手术的禁忌证，传统观点认为，肺气肿合并肺大疱时，肺大疱压迫周围正常肺组织，切除大疱后，受压的肺组织复张，功能恢复，呼吸得以改善。Brantigan等〔1〕认为多处楔形切除部分肺组织，可减少肺容积，重建小气道弹力，并降低呼吸道阻塞，缓解胸廓膨胀，恢复帐篷形膈肌的形状，改善肺功能。
肺减容手术改善呼吸功能的确切机制尚需进一步研究，一般认为可有如下几条途径〔1，3〕：①切除病变肺组织，恢复胸腔内正常负压及肺弹性回缩力，解除小气道的梗阻，保持其通畅；②改善膈肌和胸廓的机械运动；③调整肺的通气/血流比值；④增加静脉回流，改善右心功能。
2.2 病例选择
肺减容手术的适应证各家意见不一，一般认为患有终末期弥漫性肺气肿、伴严重的呼吸困难、内科治疗无效者为手术适应证。高龄病人(>75岁)以及伴其他严重疾病(如心脏病、神经病等)被列为禁忌证〔2～4〕。Cooper等〔2〕认为欲行肺减容手术的病人，术前90d必须参加肺功能康复训练，包括上肢、下肢及全身的锻炼。
, 百拇医药
Walter等〔5〕提出肺气肿的形态学类型与手术的选择和预后有密切的关系。其将肺气肿按病变组织在肺内的分布分为3种：均匀型、显著不均匀型、中度不均匀型。其中，显著不均匀型指肺气肿组织局限于肺段或某些肺组织(主要位于上叶)，易全部切除，手术效果最好；均匀型指病变肺组织弥漫分布于整个肺或肺叶，手术效果最差，但也能改善肺功能和呼吸困难；中度不均匀型介于两者之间。
本例为患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱病人，平时常感喘憋，且入院时有肺大疱破裂、自发性气胸，呼吸困难严重，经内科保守治疗无效，不伴其他器官的严重疾病，不吸烟。由于当时病人气胸未愈，故术前未做肺功能检查。
2.3 手术方式的选择
肺减容手术目前尚无统一固定术式。目前比较常见的术式有如下2种。
2.3.1 胸骨正中劈开双侧肺减容手术 分别切除双侧肺各20%～30%的体积。如存在多发性肺大疱，不必要求全部切除。本术式的优点是：①麻醉时间短；②可直接检查所有肺组织；③可最大限度减少并识别漏气。但它不适于那些曾有开胸手术史，或病变位于基底段，或有显著单侧肺病变，或一侧肺病变为“均匀型”的病人〔2〕。
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2.3.2 电视胸腔镜单侧肺减容手术 对病情严重、全身情况差的病人，经电视胸腔镜行肺减容手术，可最大限度降低手术损伤及围手术期病死率。术前可行肺灌注扫描，手术时选病变较重的一侧及灌注最少的区域行手术切除。支持经电视胸腔镜行单侧肺减容手术者的理由为：①术中直接看或触摸肺气肿组织对于切除区域的选择并不必需，因为选择切除的“靶区”多在术前由肺灌注图像来决定；②虽然经胸腔镜手术对于检查和确定漏气确有困难，但可凭经验弥补，事实证明，有经验的医师经电视胸腔镜手术，术后仅30%的病人漏气时间延长，而胸骨正中劈开双侧肺减容手术有50%的病人术后漏气时间延长；③并发症明显减少〔3，6〕。
考虑到双肺减容手术有较高的病死率和并发症，借鉴上述2种手术的优点，本例手术采用后外侧小切口，双腔气管插管，既可全面检查肺组织，又可减轻双侧手术的打击，缩短了麻醉和手术的时间。术中同时切除肺大疱，减轻了对肺组织的压迫。
2.4 术后并发症
, 百拇医药
由于病人肺组织弹性较差，术后漏气时间延长，成为肺减容手术最常见的并发症，约50%的病人术后漏气时间超过7d.本例病人术后漏气时间为12d，在此期间一直用抗生素控制感染，未发生肺炎，仅在术后3～5d略感腹胀。术后鼻导管吸氧，未用呼吸机辅助呼吸。国外使用牛心包覆盖缩短漏气时间获得较好效果〔7〕。其他常见并发症：心律失常、胃肠功能紊乱、感染、神经症状(暂时性)等。特殊并发症：恐慌发作、明显胃肠道扩张(尤其是左侧结肠)、肺间质渗出、肺动脉高压(最严重，难以控制)。
肺减容手术是一种新兴的手术方式，在国内外都是起步不久，手术指征和手术方式尚未统一，而且，虽然近期效果很好，远期效果如何还缺乏长期的随访。但是，目前资料包括本例手术结果显示，肺减容手术至少对部分晚期肺气肿病人是有益的。
参考文献
1 Brantigan OC, Mueller E, Kress MB. A surgical approach to pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis, 1959,80(1):194
, 百拇医药
2 Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cradiovasc Surg, 1995,109(1):106
3 Keith SN, Cesar AK, Peter EK, et al. Unilateral video-assisted thoracic surgical lung reduction. Ann Thorac Surg, 1996,61(4):1092
4 Joseph IM, Robert BL, Kamal AM. Lung volume reduction surgery: lessons learned. Ann Thorac Surg, 1996,61(5):1464
, http://www.100md.com
5 Walter W, Robert T, Stammberger U, et al. Radiologic emphysema morphology is associated with outcome after surgical lung volume. Ann Thorac Surg, 1997,64(2):313
6 王 俊, 李剑锋, 张利华,等. 胸腔镜肺减容手术1例. 中华胸心血管外科杂志, 1997,13(4):198
7 Richard JF, Robert JM. Bovine pericardium versus bovine collagen to buttress staples for lung reduction operations. Ann Thorac Surg, 1998,65(1):217
(1998-10-07收稿 1999-06-13修回), 百拇医药
单位：青岛医学院附属医院胸外科(青岛 266003)
关键词：肺气肿；肺减容手术；呼吸功能试验
齐鲁医学杂志990414 【摘要】 ①目的 探讨肺减容手术在临床上的应用。②方法 为1例患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱的病人行单侧肺减容手术。③结果 手术取得了满意的效果，病人呼吸困难症状得到明显改善，可从事一般活动。④结论 肺减容手术至少对部分晚期肺气肿病人是有效的。
中国图书馆分类法分类号 R655.3
CLINICAL APPLICATION OF LUNG VOLUME REDUCTION SURGERY
Jiao Wenjie, Lin Lesheng, Luo Yiren, et al Department of Thoracic Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao Medical College,Qingdao 266003
, 百拇医药
【ABSTRACT】 Objective To evaluate the feasibility of lung volume reduction surgery. Methods We performed a lung volume reduction in 1 patient with asthma, emphysema, bullae. Results The operation obtained satisfying effect. The symptoms of breathing difficult was greatly improved. The patient could take up some ordinary activities. Conclusion Lung volume reduction surgery is safe and valuable at least in some patients with severe pulmonary emphysema.
【KEY WORDS】 pulmonary emphysema；lung volume reduction surgery; respiratory function tests
, 百拇医药
1959年，Brantigan等〔1〕首次报道通过肺部分切除术治疗肺气肿，提出肺减容手术的概念，由于当时缺乏客观数据支持，且术后病人病死率和并发症发生率很高，而未引起重视。1994年，Cooper等〔2〕重新倡导并实施肺减容手术，且取得良好效果。此后，肺减容手术渐受关注。1998年4月,我院为1例病人行右侧肺减容手术，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例报告
病人，男，42岁。因胸闷憋气32年，加重伴胸痛7d入院。病人32年前即患哮喘、慢性支气管炎，后发展为肺气肿、肺大疱，平时从事一般活动如缓慢行走时常有喘憋，严重时生活不能自理，吃饭穿衣亦感呼吸困难。近10年来，右侧肺大疱多次破裂，均保守治疗好转。7d前病人肺大疱再次破裂，于当地医院置胸腔闭式引流管，保守治疗无效来我院。查体：体温36.8℃，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，右侧叩诊呈鼓音，右肺呼吸音低。胸部CT示双侧肺气肿、肺大疱及右侧气胸。入院后保持胸腔闭式引流管通畅，应用抗生素，漏气减少，但仍胸闷憋气。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法及术后处理
在全身麻醉下行右肺减容术。病人取左侧卧位，双腔气管插管，取右后外侧切口，经第5肋床进胸探查，见胸膜腔广泛粘连，部分正常肺组织呈吸收性萎缩，而病变肺组织呈过度充气状态，右肺有数个散在肺大疱，最大者直径约3cm，肺组织弹性差，切除上叶及下叶部分肺组织共约20%，并结扎肺大疱，置上下各一根胸腔引流管后关胸。术后未用呼吸机辅助呼吸，给予抗感染、解痉平喘药物，胸闷憋气症状明显缓解。术后12d，胸腔引流管不再有气泡溢出。拔管后慢步上3层楼无胸闷憋气症状，血气分析正常。住院37d出院。
1.3 治疗结果
术后随访30，90，180d，病人的状况较术前明显好转，可从事一般活动而无呼吸困难。
2 讨 论
2.1 肺减容手术的机制
, 百拇医药
肺减容手术广义上包括肺大疱切除术和肺气肿组织切除术，目前肺减容手术的含义多指后者。终末期弥漫性肺气肿曾被认为是外科手术的禁忌证，传统观点认为，肺气肿合并肺大疱时，肺大疱压迫周围正常肺组织，切除大疱后，受压的肺组织复张，功能恢复，呼吸得以改善。Brantigan等〔1〕认为多处楔形切除部分肺组织，可减少肺容积，重建小气道弹力，并降低呼吸道阻塞，缓解胸廓膨胀，恢复帐篷形膈肌的形状，改善肺功能。
肺减容手术改善呼吸功能的确切机制尚需进一步研究，一般认为可有如下几条途径〔1，3〕：①切除病变肺组织，恢复胸腔内正常负压及肺弹性回缩力，解除小气道的梗阻，保持其通畅；②改善膈肌和胸廓的机械运动；③调整肺的通气/血流比值；④增加静脉回流，改善右心功能。
2.2 病例选择
肺减容手术的适应证各家意见不一，一般认为患有终末期弥漫性肺气肿、伴严重的呼吸困难、内科治疗无效者为手术适应证。高龄病人(>75岁)以及伴其他严重疾病(如心脏病、神经病等)被列为禁忌证〔2～4〕。Cooper等〔2〕认为欲行肺减容手术的病人，术前90d必须参加肺功能康复训练，包括上肢、下肢及全身的锻炼。
, 百拇医药
Walter等〔5〕提出肺气肿的形态学类型与手术的选择和预后有密切的关系。其将肺气肿按病变组织在肺内的分布分为3种：均匀型、显著不均匀型、中度不均匀型。其中，显著不均匀型指肺气肿组织局限于肺段或某些肺组织(主要位于上叶)，易全部切除，手术效果最好；均匀型指病变肺组织弥漫分布于整个肺或肺叶，手术效果最差，但也能改善肺功能和呼吸困难；中度不均匀型介于两者之间。
本例为患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱病人，平时常感喘憋，且入院时有肺大疱破裂、自发性气胸，呼吸困难严重，经内科保守治疗无效，不伴其他器官的严重疾病，不吸烟。由于当时病人气胸未愈，故术前未做肺功能检查。
2.3 手术方式的选择
肺减容手术目前尚无统一固定术式。目前比较常见的术式有如下2种。
2.3.1 胸骨正中劈开双侧肺减容手术 分别切除双侧肺各20%～30%的体积。如存在多发性肺大疱，不必要求全部切除。本术式的优点是：①麻醉时间短；②可直接检查所有肺组织；③可最大限度减少并识别漏气。但它不适于那些曾有开胸手术史，或病变位于基底段，或有显著单侧肺病变，或一侧肺病变为“均匀型”的病人〔2〕。
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2.3.2 电视胸腔镜单侧肺减容手术 对病情严重、全身情况差的病人，经电视胸腔镜行肺减容手术，可最大限度降低手术损伤及围手术期病死率。术前可行肺灌注扫描，手术时选病变较重的一侧及灌注最少的区域行手术切除。支持经电视胸腔镜行单侧肺减容手术者的理由为：①术中直接看或触摸肺气肿组织对于切除区域的选择并不必需，因为选择切除的“靶区”多在术前由肺灌注图像来决定；②虽然经胸腔镜手术对于检查和确定漏气确有困难，但可凭经验弥补，事实证明，有经验的医师经电视胸腔镜手术，术后仅30%的病人漏气时间延长，而胸骨正中劈开双侧肺减容手术有50%的病人术后漏气时间延长；③并发症明显减少〔3，6〕。
考虑到双肺减容手术有较高的病死率和并发症，借鉴上述2种手术的优点，本例手术采用后外侧小切口，双腔气管插管，既可全面检查肺组织，又可减轻双侧手术的打击，缩短了麻醉和手术的时间。术中同时切除肺大疱，减轻了对肺组织的压迫。
2.4 术后并发症
, 百拇医药
由于病人肺组织弹性较差，术后漏气时间延长，成为肺减容手术最常见的并发症，约50%的病人术后漏气时间超过7d.本例病人术后漏气时间为12d，在此期间一直用抗生素控制感染，未发生肺炎，仅在术后3～5d略感腹胀。术后鼻导管吸氧，未用呼吸机辅助呼吸。国外使用牛心包覆盖缩短漏气时间获得较好效果〔7〕。其他常见并发症：心律失常、胃肠功能紊乱、感染、神经症状(暂时性)等。特殊并发症：恐慌发作、明显胃肠道扩张(尤其是左侧结肠)、肺间质渗出、肺动脉高压(最严重，难以控制)。
肺减容手术是一种新兴的手术方式，在国内外都是起步不久，手术指征和手术方式尚未统一，而且，虽然近期效果很好，远期效果如何还缺乏长期的随访。但是，目前资料包括本例手术结果显示，肺减容手术至少对部分晚期肺气肿病人是有益的。
参考文献
1 Brantigan OC, Mueller E, Kress MB. A surgical approach to pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis, 1959,80(1):194
, 百拇医药
2 Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cradiovasc Surg, 1995,109(1):106
3 Keith SN, Cesar AK, Peter EK, et al. Unilateral video-assisted thoracic surgical lung reduction. Ann Thorac Surg, 1996,61(4):1092
4 Joseph IM, Robert BL, Kamal AM. Lung volume reduction surgery: lessons learned. Ann Thorac Surg, 1996,61(5):1464
, http://www.100md.com
5 Walter W, Robert T, Stammberger U, et al. Radiologic emphysema morphology is associated with outcome after surgical lung volume. Ann Thorac Surg, 1997,64(2):313
6 王 俊, 李剑锋, 张利华,等. 胸腔镜肺减容手术1例. 中华胸心血管外科杂志, 1997,13(4):198
7 Richard JF, Robert JM. Bovine pericardium versus bovine collagen to buttress staples for lung reduction operations. Ann Thorac Surg, 1998,65(1):217
(1998-10-07收稿 1999-06-13修回), 百拇医药