经尿道前列腺电气化切割术
作者：董胜国 王新生 邵世修 闫靖中 田玉芹 侯四川
单位：青岛医学院附属医院泌尿外科(青岛 266003)
关键词：前列腺肥大；前列腺切除术；电外科手术；激光手术
齐鲁医学杂志990412 【摘要】 ①目的 探讨经尿道前列腺电气化切割术治疗前列腺增生症(BPH)的效果。②方法 应用经尿道前列腺电气化切割术治疗BPH病人20例。③结果 随访30d，病人的症状、尿流率及残余尿量较治疗前均有显著改善(F=51.81～147.32,q=11.20～21.80,P<0.01)。④结论 经尿道前列腺电气化切割术兼有电切和气化的优点，是值得推广的治疗BPH的新方法。
中国图书馆分类法分类号 R691.2
TRANSURETHRAL ELECTRO-VAPOR-ABLATION
, 百拇医药
FOR BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
Hou Sichuan, Dong Shengguo, Wang Xinsheng, et al Department of Urology, The Affiliated Hospital of Qingdao Medical College, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To determine the effect of transurethral electro-vapor-ablation for BPH. Methods 20 cases of BPH were treated by transurethral electro-vapor-ablation. Results During the follow-up survey of 7 and 30 days after the operation, the symptom score, the urine flow rate and the reduction of residual urine in the patients were significantly improved, compared with those in the patients before the operation (F=51.81-147.32,q=11.20-21.80,P<0.01). ConclusionTransurethral electro-vapor-ablation has the advantages of both electro-resection and vaporization and is a new method to be recommended in the treatment of BPH.
, http://www.100md.com
【KEY WORDS】 prostatic hypertrophy; prostatectomy; electrosurgery; laser surgery
1998年12月～1999年3月，我院应用经尿道前列腺气化切割术(TUEVAP)治疗前列腺增生症(BPH)20例，近期取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例，年龄58～84岁，平均72岁。均有明显排尿困难，其中尿潴留9例，耻骨上膀胱造瘘1例，经尿道射频针刺消融术后1例，经尿道前列腺电切术(TURP)术后1例。合并膀胱结石2例，前尿道狭窄1例，肾衰竭3例，神经源性膀胱1例，糖尿病5例，冠心病7例，高血压5例，脑梗死3例，慢性支气管炎、肺气肿各2例。术前国际前列腺症状积分(IPSS)为(28.3±4.8)分，最大尿流率(MFR)和平均尿流率(AFR)分别为(5.3±2.6)mL/s和(2.1±1.7)mL/s，残余尿量(RU)为(147.0±52.5)mL.膀胱颈至精阜距离3～5cm，平均3.5cm.
, http://www.100md.com
1.2 仪器设备
本组采用美国Valley Lab公司生产的Force FX高频发生器，电切功率设置在240～280W，电凝功率80～120W；德国产Karl Storz电切镜(30°,24F)；美国Connford公司生产的铲状气化切割电极；Reuter trocar膀胱穿刺套管针。腔内操作均在Sony电视监控系统下进行。
1.3 治疗方法
均采用连续硬膜外麻醉，病人取膀胱截石位。经金属尿道探杆扩张至25F，如遇前尿道狭窄用Otis刀于12点钟位内切开至25F，插入膀胱镜检查，注意输尿管开口位置以及膀胱内有无结石、憩室和肿瘤等病变。看清膀胱颈或内突中叶后逐渐向外退镜，直至见到精阜，测量此距离。有膀胱结石者先以大力碎石钳夹碎之，前列腺中叶增生明显者需先切除中叶再碎石。待膀胱充盈后行耻骨上膀胱穿刺，套管针接引流管。在50g/L甘露醇持续低压灌注下行前列腺电气化切割。第一步从膀胱颈6点钟位顺时针或逆时针逐层切割至12点钟位，见环形纤维后以此为标志将膀胱颈扩大；然后切割前列腺中部，直至见到致密粉红色前列腺包膜；第三步以精阜为标志修整前列腺尖部，顺行或逆行推切精阜近端之前列腺组织；最后整修整个前列腺部尿道，遇“岛状”或“垄嵴状”残留前列腺组织薄层切割之，使膀胱颈宽敞，创面平整，尖部呈圆洞形。切除过程中遇腺体出血可在出血点下缓慢切割一层多可止血，膀胱颈部黏膜或前列腺包膜出血可电凝，个别出血点需Foley尿管气囊压迫。检查无明显出血后用Ellik抽吸器抽吸出膀胱内前列腺组织条块。耻骨上穿刺点引入14F多孔导尿管，缝线固定，膀胱内灌水250mL，拔除膀胱镜，压腹观察排水情况。经尿道插入22F三腔导尿管，气囊充水30mL，轻轻向外牵引。冲洗各管通畅，无明显出血后结束手术。术毕常规向硬膜外导管内注入小剂量吗啡以术后镇痛。称量标本后送病理检查。持续膀胱冲洗1～3d，术后第1天拔除膀胱造瘘管，第3～5天拔除导尿管。
, 百拇医药
2 结 果
手术时间50～100min，平均(70±20)min，切割前列腺组织8～42g，平均(22.2±8.3)g.术中病人情况相对平稳，失血少，估计失血量为50～180mL，平均(90±15)mL，均无需输血。术后第1天血细胞比容和血清钠无显著改变，血红蛋白变化很小。病理结果均为前列腺结节性增生。拔管后19例自行排尿通畅，1例神经源性膀胱者需压腹排尿。病人症状积分及尿流率变化见表1.治疗7d和30d后各项指标的改善与术前比较差异有显著意义(F=51.81～147.32,q=11.20～21.80,P<0.01)。
本组无经尿道电切(TUR)综合征发生，并发症包括轻度压力性尿失禁2例，其中1例对症治疗术后14d痊愈，1例术后10d好转，但死于心肌梗死；1例术后第2天活动后发生膀胱痉挛和继发性出血，经冲洗、压迫和对症治疗后好转；1例术后5d拔管后出现肉眼血尿，多饮水1d后尿色变清；1例重度糖尿病病人术后发生尿路感染，经抗感染治疗14d后治愈。
, http://www.100md.com
表1 TUEVAP治疗前后各指标变化情况(
±s) 时间
(t/d)
n
IPSS
MFR
(qV/mL.s-1)
AFR
(qV/mL.s-1)
RU
, 百拇医药
(V/mL)
手术前
20
28.3±4.8
5.3±1.6
2.1±1.7
147.0±52.5
术后7d
18
11.7±3.2*
16.8±4.5*
8.5±2.6*
, 百拇医药
36.3±13.4*
术后30d
14
8.1±2.5*
18.6±3.4*
10.1±3.2*
32.7±12.6*
与术前比较，F=31.51～147.32,*q=11.20～21.80,P<0.01
3 讨 论
TUEVAP是近年国际上刚开展用于治疗BPH的新方法，通过高频电流切割或电凝组织达到治疗的目的。1994年末，Acmi首先介绍了该技术，用一滚筒式气化电极来气化前列腺组织，其优点是可利用现有的内窥镜设备和能源〔1〕。目前常用的气化电极有滚筒式和气化切割式两类，前者多为屋脊状或放射状，后者形似标准电切圈，但表面积大，内面平整，外面带有沟槽，前缘为锐利刃口，有气化切割双重作用，同时获得条块状组织片，后缘钝厚，达到脱水、干燥、止血作用，无明显碳化焦痂形成，减少术后的尿道刺激症状及焦痂坏死脱落所致的继发性出血〔2〕。为获得气化所需的功率密度，发生器的功率设置必须比标准TURP的高25%～75%〔3〕.
, 百拇医药
电气化在前列腺的临床应用效果取决于组织效应。当功率密度能气化3～4mm厚的组织时，组织下1～3mm被加热，但不足以产生气化。下面的组织被干燥，这就是其止血优越的原因〔3〕。TUEVAP的程序与标准的TURP相似，本组20例均采用分步逐层气化切割，一方面解剖层次清楚；另一方面，当将切割电极移动到另一区域时，干燥前列腺的边缘从持续灌注的液体中得以再水化，当电极再次经过时易于继续气化切割。同时干燥也对液体的吸收起到屏障作用。我们习惯于自5～7点钟位开始切割，遇中叶增生明显者先切除中叶，一是该处易于操作，二是电气化该处后，其他部位出血相应减少。
对于TUEVAP，我们初步体会如下：①在气化切割过程中，应始终以膀胱颈和精阜作为标志，原则上切割将至前列腺包膜时，可见“地毯样”腺体附着，宜薄层切割或单纯气化。对于高危病人，切割梗阻部位腺体并形成一宽敞通道即可；②切割电极移动速度以5～8mm/s为宜，太快达不到最佳气化和止血效果，太慢则使腺体碳化，标志不清，并影响继续气化切割速度；③前列腺尖部的切割应十分小心，操作宜精细而快速，应离环形放射状的外括约肌至少3mm，本组2例尿失禁者即为切割过于靠近外括约肌所致；④切除过程中遇腺体出血，在其下缓慢切割一层多可止血，颈部黏膜或前列腺包膜出血可电凝之，个别出血点需用Foley尿管气囊压迫；⑤有时组织黏附于切割圈上，可能系功率不够或切割过少过慢所致，可通过继续切割或转换成电凝方式在前列腺上滑动而去除之，必要时须用纱布清洁之，因为它可以降低切割圈的功率密度；⑥保持冲洗通畅，有时穿刺管引流孔被血块或组织条堵塞，需经常抽动，必要时须将组织条抽吸出后继续操作；⑦合并膀胱结石者可先切除中叶后再碎石，否则碎石困难并易引起黏膜出血；⑧向硬膜外导管内注入小剂量吗啡用于术后镇痛安全有效，可减轻术后膀胱刺激症状及防止膀胱痉挛；⑨术后拔管前应避免病人剧烈活动，否则可使凝固的创面继发出血。
, http://www.100md.com
由于TUEVAP同时具有气化和凝固效应，术中不发生TURP容易产生的严重出血和TUR综合征，因此手术适应证较TURP略宽。近两年，国外学者将TUEVAP与TURP和经尿道激光前列腺切除术(TULP)作了比较，发现TUEVAP在去除组织、解除膀胱梗阻、改善尿流率等方面与TURP相似，但并发症少，置管和住院时间缩短，费用低〔3〕。
我们认为，60g以下的腺体进行TUEVAP很理想，有时较大的腺体也能达到目的。本文结果证实，其近期临床疗效良好，术中或术后并发症的发生率低，操作简便，出血少，恢复快，置管及住院时间短，花费少，远期效果有待长期的随访确定。参考文献
1 Lepor H. The treatment of benign prostatic hyperplasia: a glimpse into the future. Urol Clin North Am, 1995, 22:455
2 李笑弓，周志耀，郑世广，等.经尿道前列腺电汽化切除术(附100例报告).中华泌尿外科杂志，1998，19:675
3 Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, et al. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford: ISIS Medical Media，1996. 463
(1999-04-16收稿 1999-07-10修回), http://www.100md.com
单位：青岛医学院附属医院泌尿外科(青岛 266003)
关键词：前列腺肥大；前列腺切除术；电外科手术；激光手术
齐鲁医学杂志990412 【摘要】 ①目的 探讨经尿道前列腺电气化切割术治疗前列腺增生症(BPH)的效果。②方法 应用经尿道前列腺电气化切割术治疗BPH病人20例。③结果 随访30d，病人的症状、尿流率及残余尿量较治疗前均有显著改善(F=51.81～147.32,q=11.20～21.80,P<0.01)。④结论 经尿道前列腺电气化切割术兼有电切和气化的优点，是值得推广的治疗BPH的新方法。
中国图书馆分类法分类号 R691.2
TRANSURETHRAL ELECTRO-VAPOR-ABLATION
, 百拇医药
FOR BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
Hou Sichuan, Dong Shengguo, Wang Xinsheng, et al Department of Urology, The Affiliated Hospital of Qingdao Medical College, Qingdao 266003
【ABSTRACT】 Objective To determine the effect of transurethral electro-vapor-ablation for BPH. Methods 20 cases of BPH were treated by transurethral electro-vapor-ablation. Results During the follow-up survey of 7 and 30 days after the operation, the symptom score, the urine flow rate and the reduction of residual urine in the patients were significantly improved, compared with those in the patients before the operation (F=51.81-147.32,q=11.20-21.80,P<0.01). ConclusionTransurethral electro-vapor-ablation has the advantages of both electro-resection and vaporization and is a new method to be recommended in the treatment of BPH.
, http://www.100md.com
【KEY WORDS】 prostatic hypertrophy; prostatectomy; electrosurgery; laser surgery
1998年12月～1999年3月，我院应用经尿道前列腺气化切割术(TUEVAP)治疗前列腺增生症(BPH)20例，近期取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例，年龄58～84岁，平均72岁。均有明显排尿困难，其中尿潴留9例，耻骨上膀胱造瘘1例，经尿道射频针刺消融术后1例，经尿道前列腺电切术(TURP)术后1例。合并膀胱结石2例，前尿道狭窄1例，肾衰竭3例，神经源性膀胱1例，糖尿病5例，冠心病7例，高血压5例，脑梗死3例，慢性支气管炎、肺气肿各2例。术前国际前列腺症状积分(IPSS)为(28.3±4.8)分，最大尿流率(MFR)和平均尿流率(AFR)分别为(5.3±2.6)mL/s和(2.1±1.7)mL/s，残余尿量(RU)为(147.0±52.5)mL.膀胱颈至精阜距离3～5cm，平均3.5cm.
, http://www.100md.com
1.2 仪器设备
本组采用美国Valley Lab公司生产的Force FX高频发生器，电切功率设置在240～280W，电凝功率80～120W；德国产Karl Storz电切镜(30°,24F)；美国Connford公司生产的铲状气化切割电极；Reuter trocar膀胱穿刺套管针。腔内操作均在Sony电视监控系统下进行。
1.3 治疗方法
均采用连续硬膜外麻醉，病人取膀胱截石位。经金属尿道探杆扩张至25F，如遇前尿道狭窄用Otis刀于12点钟位内切开至25F，插入膀胱镜检查，注意输尿管开口位置以及膀胱内有无结石、憩室和肿瘤等病变。看清膀胱颈或内突中叶后逐渐向外退镜，直至见到精阜，测量此距离。有膀胱结石者先以大力碎石钳夹碎之，前列腺中叶增生明显者需先切除中叶再碎石。待膀胱充盈后行耻骨上膀胱穿刺，套管针接引流管。在50g/L甘露醇持续低压灌注下行前列腺电气化切割。第一步从膀胱颈6点钟位顺时针或逆时针逐层切割至12点钟位，见环形纤维后以此为标志将膀胱颈扩大；然后切割前列腺中部，直至见到致密粉红色前列腺包膜；第三步以精阜为标志修整前列腺尖部，顺行或逆行推切精阜近端之前列腺组织；最后整修整个前列腺部尿道，遇“岛状”或“垄嵴状”残留前列腺组织薄层切割之，使膀胱颈宽敞，创面平整，尖部呈圆洞形。切除过程中遇腺体出血可在出血点下缓慢切割一层多可止血，膀胱颈部黏膜或前列腺包膜出血可电凝，个别出血点需Foley尿管气囊压迫。检查无明显出血后用Ellik抽吸器抽吸出膀胱内前列腺组织条块。耻骨上穿刺点引入14F多孔导尿管，缝线固定，膀胱内灌水250mL，拔除膀胱镜，压腹观察排水情况。经尿道插入22F三腔导尿管，气囊充水30mL，轻轻向外牵引。冲洗各管通畅，无明显出血后结束手术。术毕常规向硬膜外导管内注入小剂量吗啡以术后镇痛。称量标本后送病理检查。持续膀胱冲洗1～3d，术后第1天拔除膀胱造瘘管，第3～5天拔除导尿管。
, 百拇医药
2 结 果
手术时间50～100min，平均(70±20)min，切割前列腺组织8～42g，平均(22.2±8.3)g.术中病人情况相对平稳，失血少，估计失血量为50～180mL，平均(90±15)mL，均无需输血。术后第1天血细胞比容和血清钠无显著改变，血红蛋白变化很小。病理结果均为前列腺结节性增生。拔管后19例自行排尿通畅，1例神经源性膀胱者需压腹排尿。病人症状积分及尿流率变化见表1.治疗7d和30d后各项指标的改善与术前比较差异有显著意义(F=51.81～147.32,q=11.20～21.80,P<0.01)。
本组无经尿道电切(TUR)综合征发生，并发症包括轻度压力性尿失禁2例，其中1例对症治疗术后14d痊愈，1例术后10d好转，但死于心肌梗死；1例术后第2天活动后发生膀胱痉挛和继发性出血，经冲洗、压迫和对症治疗后好转；1例术后5d拔管后出现肉眼血尿，多饮水1d后尿色变清；1例重度糖尿病病人术后发生尿路感染，经抗感染治疗14d后治愈。
, http://www.100md.com
表1 TUEVAP治疗前后各指标变化情况(
±s) 时间(t/d)
n
IPSS
MFR
(qV/mL.s-1)
AFR
(qV/mL.s-1)
RU
, 百拇医药
(V/mL)
手术前
20
28.3±4.8
5.3±1.6
2.1±1.7
147.0±52.5
术后7d
18
11.7±3.2*
16.8±4.5*
8.5±2.6*
, 百拇医药
36.3±13.4*
术后30d
14
8.1±2.5*
18.6±3.4*
10.1±3.2*
32.7±12.6*
与术前比较，F=31.51～147.32,*q=11.20～21.80,P<0.01
3 讨 论
TUEVAP是近年国际上刚开展用于治疗BPH的新方法，通过高频电流切割或电凝组织达到治疗的目的。1994年末，Acmi首先介绍了该技术，用一滚筒式气化电极来气化前列腺组织，其优点是可利用现有的内窥镜设备和能源〔1〕。目前常用的气化电极有滚筒式和气化切割式两类，前者多为屋脊状或放射状，后者形似标准电切圈，但表面积大，内面平整，外面带有沟槽，前缘为锐利刃口，有气化切割双重作用，同时获得条块状组织片，后缘钝厚，达到脱水、干燥、止血作用，无明显碳化焦痂形成，减少术后的尿道刺激症状及焦痂坏死脱落所致的继发性出血〔2〕。为获得气化所需的功率密度，发生器的功率设置必须比标准TURP的高25%～75%〔3〕.
, 百拇医药
电气化在前列腺的临床应用效果取决于组织效应。当功率密度能气化3～4mm厚的组织时，组织下1～3mm被加热，但不足以产生气化。下面的组织被干燥，这就是其止血优越的原因〔3〕。TUEVAP的程序与标准的TURP相似，本组20例均采用分步逐层气化切割，一方面解剖层次清楚；另一方面，当将切割电极移动到另一区域时，干燥前列腺的边缘从持续灌注的液体中得以再水化，当电极再次经过时易于继续气化切割。同时干燥也对液体的吸收起到屏障作用。我们习惯于自5～7点钟位开始切割，遇中叶增生明显者先切除中叶，一是该处易于操作，二是电气化该处后，其他部位出血相应减少。
对于TUEVAP，我们初步体会如下：①在气化切割过程中，应始终以膀胱颈和精阜作为标志，原则上切割将至前列腺包膜时，可见“地毯样”腺体附着，宜薄层切割或单纯气化。对于高危病人，切割梗阻部位腺体并形成一宽敞通道即可；②切割电极移动速度以5～8mm/s为宜，太快达不到最佳气化和止血效果，太慢则使腺体碳化，标志不清，并影响继续气化切割速度；③前列腺尖部的切割应十分小心，操作宜精细而快速，应离环形放射状的外括约肌至少3mm，本组2例尿失禁者即为切割过于靠近外括约肌所致；④切除过程中遇腺体出血，在其下缓慢切割一层多可止血，颈部黏膜或前列腺包膜出血可电凝之，个别出血点需用Foley尿管气囊压迫；⑤有时组织黏附于切割圈上，可能系功率不够或切割过少过慢所致，可通过继续切割或转换成电凝方式在前列腺上滑动而去除之，必要时须用纱布清洁之，因为它可以降低切割圈的功率密度；⑥保持冲洗通畅，有时穿刺管引流孔被血块或组织条堵塞，需经常抽动，必要时须将组织条抽吸出后继续操作；⑦合并膀胱结石者可先切除中叶后再碎石，否则碎石困难并易引起黏膜出血；⑧向硬膜外导管内注入小剂量吗啡用于术后镇痛安全有效，可减轻术后膀胱刺激症状及防止膀胱痉挛；⑨术后拔管前应避免病人剧烈活动，否则可使凝固的创面继发出血。
, http://www.100md.com
由于TUEVAP同时具有气化和凝固效应，术中不发生TURP容易产生的严重出血和TUR综合征，因此手术适应证较TURP略宽。近两年，国外学者将TUEVAP与TURP和经尿道激光前列腺切除术(TULP)作了比较，发现TUEVAP在去除组织、解除膀胱梗阻、改善尿流率等方面与TURP相似，但并发症少，置管和住院时间缩短，费用低〔3〕。
我们认为，60g以下的腺体进行TUEVAP很理想，有时较大的腺体也能达到目的。本文结果证实，其近期临床疗效良好，术中或术后并发症的发生率低，操作简便，出血少，恢复快，置管及住院时间短，花费少，远期效果有待长期的随访确定。参考文献
1 Lepor H. The treatment of benign prostatic hyperplasia: a glimpse into the future. Urol Clin North Am, 1995, 22:455
2 李笑弓，周志耀，郑世广，等.经尿道前列腺电汽化切除术(附100例报告).中华泌尿外科杂志，1998，19:675
3 Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, et al. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford: ISIS Medical Media，1996. 463
(1999-04-16收稿 1999-07-10修回), http://www.100md.com