心脏直视术后迟发性心包填塞6例分析
作者：李贞福 荣佑宝 战晓春 高洪波 徐 平 迟 照
单位：青岛医学院附属医院心胸外科(青岛 266003)
关键词：先天性心脏病；心包积液；外科手术；并发症
迟发性心包填塞 迟发性心包填塞(LCT)是心脏直视术后少见的并发症，临床上易误诊，若延误治疗，后果严重，临床上须引起足够重视。1990年2月～1998年5月，我院共诊治LCT病人6例，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
本组6例病人中,男1例，女5例；年龄15～48岁，平均42岁。其中风湿性联合瓣膜病5例，包括单纯二尖瓣置换1例，二尖瓣置换加三尖瓣成形术2例，二尖瓣置换加主动脉置换2例；先天性心脏病法乐四联症1例，行心脏畸形矫治术。全部病人术后胸骨后和心包置引流管持续负压引流并记量，术后36～72h拔除引流管，总引流量500mL以下者3例，500～1 000mL者1例，超过1 000mL者2例，其中2例病人因渗血多术后曾应用立止血、止血敏、鱼精蛋白等止血药物。瓣膜替换病人拔管后开始服用抗凝药华法林，开始用量为3mg/d，并定期复查凝血酶原时间，调整华法林用量。本组病人共发生LCT 8例次，其中5例各发生1次，1例发生3次，发生时间为术后8～502d.临床表现：全组病人均在术后病情好转后又逐渐出现临床症状，早期表现为厌食、恶心、腹胀、腹部不适、胸痛、贫血等，晚期出现低血压、心动过速、颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等心包填塞症状,2例病人出现休克。床边胸部X线片示心影比术后7d内的增大。心脏彩超检查均提示中、大量心包积液，并有程度不同的血凝块影，三尖瓣功能良好。发生LCT前5例换瓣病人凝血酶原时间为正常值1.5～2.0倍者2例，超过2.5倍者3例。治疗方法：病人出现LCT后，对瓣膜替换病人暂时停用华法林或减量，对3例凝血酶原时间超过正常值2.5倍的病人分别给予肌注Vit K1 20mg以对抗华法林的作用。其中3例经胸骨左缘第5肋间给予心包穿刺引流，3例病人经剑突处开窗引流，平均心包积液量260～1 500mL，其中血性4例，浆液性2例。解除心包填塞同时给予多巴胺等强心利尿药物支持心功能。针对不同病人分别给予输血浆、新鲜血、清蛋白等营养支持治疗，静脉应用抗生素抗感染治疗。对于浆液性心包积液病人同时给予非普拉宗等药物治疗。结果:5例病人经上述处理后痊愈出院；1例病人住院15d症状缓解后出院，又发生2次与第1次相类似的心包填塞的临床表现，分别再次住院15，10d，经心包穿刺抽液及其他相应处理后出院，至今已3年未再复发。
, 百拇医药
2 讨 论
LCT指心脏手术7d后出现的心包填塞，多发生在术后7～30d，少数发生在术后数月，本组最短者为术后8d，最长者为术后502d.LCT早期症状不典型，临床上表现为心脏术后病情好转的病人再次出现软弱不适、心慌、气短、颈静脉怒张、中心静脉压升高、腹胀、肝大、尿量减少等症状，并除外三尖瓣病变时应想到LCT的可能〔1，2〕，应及时复查X线胸片或心脏超声，早期诊断，否则会延误治疗，给病人带来不良后果，甚至危及生命〔3〕。
术后发生LCT因素与术后使用抗凝药物过量、术后纵隔引流过多、术后应用止血药物发生引流不通畅、术中损伤小淋巴管道、心包切开综合征及心包微小病毒感染等有关。其中术后抗凝药物使用过量与LCT的关系已引起许多学者的注意〔3～5〕，被认为是LCT的最常见诱因，本组病人3例术后抗凝药物使用过量亦支持这一点。针对以上情况，为预防LCT发生，术中应尽量避免软组织损伤，关胸时止血要彻底，术后纵隔引流要通畅，尽量不用或少用止血药物，对于换瓣术后病人，华法林用量以凝血酶原时间维持在正常值的1.5～2.0倍为标准，超过此标准应及时减少华法林用量，对心包切开综合征的病人服用非特异性消炎药。
, http://www.100md.com
LCT的治疗除暂停抗凝药外，对抗凝药物使用过量者用Vit K1对抗，并及时行心包穿刺或心包开窗引流解除心脏压迫。本组病人3例经心包穿刺治愈，3例经心包开窗引流治愈。我们认为对心脏术后LCT病人可先经胸骨左缘第5肋间心包穿刺，效果不佳时经该部位或剑突处行心包开窗引流，甚至经胸部正中开口探查以清除心包内液体、血凝块，解除心脏压迫。同时针对病人不同的心功能情况和全身情况相应地给予强心、利尿及营养支持治疗，为预防感染应全身应用抗生素，有心包切开综合征因素的病人可应用糖皮质激素和非特异性消炎药。
中国图书馆分类法分类号 R654.2
参考文献
1 Hardesty R. Delaged postoperative cardiac tamponade diagnosis and management. Ann Thorac Surg， 1978,26:155
, http://www.100md.com
2 兰锡纯主编.心脏血管外科学.北京：人民卫生出版社，1985.280
3 汪曾炜,刘维永,张宝仁主编.心血管外科.北京:人民军医出版社,1995.163
4 Maronas JM, Otero CE, Caffarena JM. Late cardiac tamponade after open heart surgery. J Cardiaovase Surg, 1987,28:89
5 刘 林,曹振飞,曾伟生.9例直视手术后晚期心包填塞.中华胸心血管外科杂志,1997,6:166
(1998-09-17收稿 1999-09-23修回), 百拇医药
单位：青岛医学院附属医院心胸外科(青岛 266003)
关键词：先天性心脏病；心包积液；外科手术；并发症
迟发性心包填塞 迟发性心包填塞(LCT)是心脏直视术后少见的并发症，临床上易误诊，若延误治疗，后果严重，临床上须引起足够重视。1990年2月～1998年5月，我院共诊治LCT病人6例，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
本组6例病人中,男1例，女5例；年龄15～48岁，平均42岁。其中风湿性联合瓣膜病5例，包括单纯二尖瓣置换1例，二尖瓣置换加三尖瓣成形术2例，二尖瓣置换加主动脉置换2例；先天性心脏病法乐四联症1例，行心脏畸形矫治术。全部病人术后胸骨后和心包置引流管持续负压引流并记量，术后36～72h拔除引流管，总引流量500mL以下者3例，500～1 000mL者1例，超过1 000mL者2例，其中2例病人因渗血多术后曾应用立止血、止血敏、鱼精蛋白等止血药物。瓣膜替换病人拔管后开始服用抗凝药华法林，开始用量为3mg/d，并定期复查凝血酶原时间，调整华法林用量。本组病人共发生LCT 8例次，其中5例各发生1次，1例发生3次，发生时间为术后8～502d.临床表现：全组病人均在术后病情好转后又逐渐出现临床症状，早期表现为厌食、恶心、腹胀、腹部不适、胸痛、贫血等，晚期出现低血压、心动过速、颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等心包填塞症状,2例病人出现休克。床边胸部X线片示心影比术后7d内的增大。心脏彩超检查均提示中、大量心包积液，并有程度不同的血凝块影，三尖瓣功能良好。发生LCT前5例换瓣病人凝血酶原时间为正常值1.5～2.0倍者2例，超过2.5倍者3例。治疗方法：病人出现LCT后，对瓣膜替换病人暂时停用华法林或减量，对3例凝血酶原时间超过正常值2.5倍的病人分别给予肌注Vit K1 20mg以对抗华法林的作用。其中3例经胸骨左缘第5肋间给予心包穿刺引流，3例病人经剑突处开窗引流，平均心包积液量260～1 500mL，其中血性4例，浆液性2例。解除心包填塞同时给予多巴胺等强心利尿药物支持心功能。针对不同病人分别给予输血浆、新鲜血、清蛋白等营养支持治疗，静脉应用抗生素抗感染治疗。对于浆液性心包积液病人同时给予非普拉宗等药物治疗。结果:5例病人经上述处理后痊愈出院；1例病人住院15d症状缓解后出院，又发生2次与第1次相类似的心包填塞的临床表现，分别再次住院15，10d，经心包穿刺抽液及其他相应处理后出院，至今已3年未再复发。
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2 讨 论
LCT指心脏手术7d后出现的心包填塞，多发生在术后7～30d，少数发生在术后数月，本组最短者为术后8d，最长者为术后502d.LCT早期症状不典型，临床上表现为心脏术后病情好转的病人再次出现软弱不适、心慌、气短、颈静脉怒张、中心静脉压升高、腹胀、肝大、尿量减少等症状，并除外三尖瓣病变时应想到LCT的可能〔1，2〕，应及时复查X线胸片或心脏超声，早期诊断，否则会延误治疗，给病人带来不良后果，甚至危及生命〔3〕。
术后发生LCT因素与术后使用抗凝药物过量、术后纵隔引流过多、术后应用止血药物发生引流不通畅、术中损伤小淋巴管道、心包切开综合征及心包微小病毒感染等有关。其中术后抗凝药物使用过量与LCT的关系已引起许多学者的注意〔3～5〕，被认为是LCT的最常见诱因，本组病人3例术后抗凝药物使用过量亦支持这一点。针对以上情况，为预防LCT发生，术中应尽量避免软组织损伤，关胸时止血要彻底，术后纵隔引流要通畅，尽量不用或少用止血药物，对于换瓣术后病人，华法林用量以凝血酶原时间维持在正常值的1.5～2.0倍为标准，超过此标准应及时减少华法林用量，对心包切开综合征的病人服用非特异性消炎药。
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LCT的治疗除暂停抗凝药外，对抗凝药物使用过量者用Vit K1对抗，并及时行心包穿刺或心包开窗引流解除心脏压迫。本组病人3例经心包穿刺治愈，3例经心包开窗引流治愈。我们认为对心脏术后LCT病人可先经胸骨左缘第5肋间心包穿刺，效果不佳时经该部位或剑突处行心包开窗引流，甚至经胸部正中开口探查以清除心包内液体、血凝块，解除心脏压迫。同时针对病人不同的心功能情况和全身情况相应地给予强心、利尿及营养支持治疗，为预防感染应全身应用抗生素，有心包切开综合征因素的病人可应用糖皮质激素和非特异性消炎药。
中国图书馆分类法分类号 R654.2
参考文献
1 Hardesty R. Delaged postoperative cardiac tamponade diagnosis and management. Ann Thorac Surg， 1978,26:155
, http://www.100md.com
2 兰锡纯主编.心脏血管外科学.北京：人民卫生出版社，1985.280
3 汪曾炜,刘维永,张宝仁主编.心血管外科.北京:人民军医出版社,1995.163
4 Maronas JM, Otero CE, Caffarena JM. Late cardiac tamponade after open heart surgery. J Cardiaovase Surg, 1987,28:89
5 刘 林,曹振飞,曾伟生.9例直视手术后晚期心包填塞.中华胸心血管外科杂志,1997,6:166
(1998-09-17收稿 1999-09-23修回), 百拇医药