应重视我国骨髓移植的感染问题
作者：陆道培
单位：100044 北京医科大学人民医院血液病研究所
关键词：
中华医学杂志/990401 骨髓移植(BMT)，也称造血干细胞移植(HSCT)，目前正日益受到重视。随着BMT技术不断发展和完善，BMT在我国应用和发展较快，治疗的病种不断扩大。BMT不但用于治疗血液系统恶性肿瘤、再生障碍性贫血等，还用于治疗多种恶性实体肿瘤及部分遗传性、免疫性疾病等。截止1998年8月，我国开展异体BMT的单位已达27个；开展自体BMT单位已达68个。1996～1997年，每年移植数量超过200例。到1998年8月底不完全统计，全国已施行各种MBT 1 842例，其中异体占38%，自体占60%，其余为混合移植。
由于BMT后患者免疫功能极度低下，因此，感染是主要合并症之一。其原因是(1) 患者原发疾病，如血液系统恶性肿 瘤已使患者免疫低下；(2) 患者在移植前和预处理方案中接受大量化疗和放疗；(3) BMT后接受预防免疫排斥和移植物抗宿主病(GVHD)的免疫抑制剂；(4) BMT后的GVHD往往使患者免疫功能延迟恢复。BMT后感染有其自身特点：(1) 感染病原广泛，包括细菌、真菌、病毒、原虫等；(2) 感染症状、体征常不典型，病原培养等常规诊断方法阳性率低，不易早期诊断；(3) 病情进展迅速，死亡率高。因此BMT后患者在严格预防感染措施基础上，提倡早期积极使用抗感染药物治疗。
, 百拇医药
BMT后，不同的感染好发时期不同，细菌感染占BMT后患者的60%以上。在移植后早期，由于BMT预处理化疗和放疗引起粘膜损伤及静脉插管等，皮肤粘膜球菌感染发生率较高，所以，除采取严格的 消毒措施和无菌操作外，可预防应用一些对球菌感染疗效较好的抗生素。近年来，由于耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)逐渐增多，使万古霉素应用日益广泛，但万古霉素过量应用，产生了耐万古霉素和氨基甙类抗生素的肠球菌，对BMT后患者威胁极大。BMT后患者感染以革兰阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌最为普遍，大肠杆菌和克雷伯杆菌次之。另外，有些口腔和肛周混合感染由厌氧菌引起。因此，BMT后提倡预防用药和早期经验用药。一般首选高效、广谱、低毒抗生素，以后可根据药敏试验调整用药。随着细胞因子在临床的广泛应用，提高了BMT后白细胞数量和功能恢复，可减少感染发生。
BMT后真菌感染也比较常见，发病率可达30%～40%，尸体解剖诊断阳性率更高。常见的病原菌有念珠菌、曲霉菌、隐球菌等，少见的毛霉菌感染也有报道。实际上许多患者在BMT前即可在口腔、尿和粪便中培养出念珠菌。因此，BMT后应预防性应用抗真菌药物。BMT后患者因感染发热，经广谱抗生素治疗1周以上无效或体温消退后又逐渐上升，也可采用经验性抗真菌治疗，一旦明确真菌感染及真菌性败血症，应早期、足量使用高效抗真菌药物。目前常用药物有氟康唑和广谱抗霉菌药物两性霉素B，毛霉菌感染好发于BMT后等免疫功能极度低下患者，常引起肺炎、侵袭性窦道和肢端坏死等，尽管采用两性霉素B联合氟康唑或伊曲康唑治疗及免疫支持疗法，但治疗效果较差，预后不良。
, 百拇医药
BMT后免疫功能低下患者常见的寄生虫感染有卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫感染。卡氏肺孢子虫主要引起间质性肺炎。BMT后预防性应用磺胺甲基异唑(SMZ)可减少发病。治疗方面如果口服SMZ效果不佳，可选用乙胺嘧啶或戊脘脒治疗。BMT后弓形虫感染主要引起发热、脑炎、视网膜炎和淋巴结炎等；SMZ对其有预防和治疗作用。
我国骨髓移植的感染有与世界各地骨髓移植相同的一般感染问题，亦有其特殊的感染问题。在我国移植受者中，巨细胞病毒(CMV)、肝炎病毒、结核菌感染仍是三大主要威胁。由于CMV在北京健康献血者中感染率为99%，因此，我国异体BMT的主要合并症之一是CMV感染引起的CMV病。其中CMV感染引起的间质性肺炎(IP)发病率可达30%，死亡率可达80%以上。为减少CMV病发病率和死亡率，我院于BMT前和BMT后早期应用更昔洛韦预防CMV活动性感染20例，BMT后均未发生活动性CMV感染，而对照组20例中，5例患者在异基因BMT后出现CMV活动感染，其中3例为IP。对照组CMV活动性感染的发病率明显高于试用组，且IP发生率由预防用药前14.4%，下降到预防用药后6%。早期诊断、早期治疗，可明显改善IP预后。早期应用去羟苯乙二醇(DHPG)、磷甲酸钠或同时加用大蒜素治疗，IP死亡率可由早期的75%降到0。个别患者还可采用DHPG加磷甲酸钠及丙种球蛋白联合治疗，疗效满意。BMT后一旦出现CMV活动性感染容易反复发生，所以应注意延长用药时间和重复用药。
近年来，随着血源污染的控制，BMT受者肝炎发病率有所下降。BMT前已感染丙型肝炎病毒(HCV)者，BMT后预防性应用α-干扰素，可显著降低活动性丙型肝炎发生率。BMT后可发生暴发性病毒性肝炎、亚急性肝坏死和肝功能衰竭，死亡率高。因此BMT后受者肝炎病毒检测阳性，一旦出现肝炎活动肝功能异常，应及时加用干扰素等抗病毒药物。
我国是结核病高发地区，尤其对BMT后等免疫功能低下患者威胁更大。因此，有活动性结核患者最好在接受足够疗程抗痨治疗后再考虑BMT；静止期结核最好在BMT后接受抗痨药物的预防治疗。
(收稿：1999-01-06), 百拇医药
单位：100044 北京医科大学人民医院血液病研究所
关键词：
中华医学杂志/990401 骨髓移植(BMT)，也称造血干细胞移植(HSCT)，目前正日益受到重视。随着BMT技术不断发展和完善，BMT在我国应用和发展较快，治疗的病种不断扩大。BMT不但用于治疗血液系统恶性肿瘤、再生障碍性贫血等，还用于治疗多种恶性实体肿瘤及部分遗传性、免疫性疾病等。截止1998年8月，我国开展异体BMT的单位已达27个；开展自体BMT单位已达68个。1996～1997年，每年移植数量超过200例。到1998年8月底不完全统计，全国已施行各种MBT 1 842例，其中异体占38%，自体占60%，其余为混合移植。
由于BMT后患者免疫功能极度低下，因此，感染是主要合并症之一。其原因是(1) 患者原发疾病，如血液系统恶性肿 瘤已使患者免疫低下；(2) 患者在移植前和预处理方案中接受大量化疗和放疗；(3) BMT后接受预防免疫排斥和移植物抗宿主病(GVHD)的免疫抑制剂；(4) BMT后的GVHD往往使患者免疫功能延迟恢复。BMT后感染有其自身特点：(1) 感染病原广泛，包括细菌、真菌、病毒、原虫等；(2) 感染症状、体征常不典型，病原培养等常规诊断方法阳性率低，不易早期诊断；(3) 病情进展迅速，死亡率高。因此BMT后患者在严格预防感染措施基础上，提倡早期积极使用抗感染药物治疗。
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BMT后，不同的感染好发时期不同，细菌感染占BMT后患者的60%以上。在移植后早期，由于BMT预处理化疗和放疗引起粘膜损伤及静脉插管等，皮肤粘膜球菌感染发生率较高，所以，除采取严格的 消毒措施和无菌操作外，可预防应用一些对球菌感染疗效较好的抗生素。近年来，由于耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)逐渐增多，使万古霉素应用日益广泛，但万古霉素过量应用，产生了耐万古霉素和氨基甙类抗生素的肠球菌，对BMT后患者威胁极大。BMT后患者感染以革兰阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌最为普遍，大肠杆菌和克雷伯杆菌次之。另外，有些口腔和肛周混合感染由厌氧菌引起。因此，BMT后提倡预防用药和早期经验用药。一般首选高效、广谱、低毒抗生素，以后可根据药敏试验调整用药。随着细胞因子在临床的广泛应用，提高了BMT后白细胞数量和功能恢复，可减少感染发生。
BMT后真菌感染也比较常见，发病率可达30%～40%，尸体解剖诊断阳性率更高。常见的病原菌有念珠菌、曲霉菌、隐球菌等，少见的毛霉菌感染也有报道。实际上许多患者在BMT前即可在口腔、尿和粪便中培养出念珠菌。因此，BMT后应预防性应用抗真菌药物。BMT后患者因感染发热，经广谱抗生素治疗1周以上无效或体温消退后又逐渐上升，也可采用经验性抗真菌治疗，一旦明确真菌感染及真菌性败血症，应早期、足量使用高效抗真菌药物。目前常用药物有氟康唑和广谱抗霉菌药物两性霉素B，毛霉菌感染好发于BMT后等免疫功能极度低下患者，常引起肺炎、侵袭性窦道和肢端坏死等，尽管采用两性霉素B联合氟康唑或伊曲康唑治疗及免疫支持疗法，但治疗效果较差，预后不良。
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BMT后免疫功能低下患者常见的寄生虫感染有卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫感染。卡氏肺孢子虫主要引起间质性肺炎。BMT后预防性应用磺胺甲基异唑(SMZ)可减少发病。治疗方面如果口服SMZ效果不佳，可选用乙胺嘧啶或戊脘脒治疗。BMT后弓形虫感染主要引起发热、脑炎、视网膜炎和淋巴结炎等；SMZ对其有预防和治疗作用。
我国骨髓移植的感染有与世界各地骨髓移植相同的一般感染问题，亦有其特殊的感染问题。在我国移植受者中，巨细胞病毒(CMV)、肝炎病毒、结核菌感染仍是三大主要威胁。由于CMV在北京健康献血者中感染率为99%，因此，我国异体BMT的主要合并症之一是CMV感染引起的CMV病。其中CMV感染引起的间质性肺炎(IP)发病率可达30%，死亡率可达80%以上。为减少CMV病发病率和死亡率，我院于BMT前和BMT后早期应用更昔洛韦预防CMV活动性感染20例，BMT后均未发生活动性CMV感染，而对照组20例中，5例患者在异基因BMT后出现CMV活动感染，其中3例为IP。对照组CMV活动性感染的发病率明显高于试用组，且IP发生率由预防用药前14.4%，下降到预防用药后6%。早期诊断、早期治疗，可明显改善IP预后。早期应用去羟苯乙二醇(DHPG)、磷甲酸钠或同时加用大蒜素治疗，IP死亡率可由早期的75%降到0。个别患者还可采用DHPG加磷甲酸钠及丙种球蛋白联合治疗，疗效满意。BMT后一旦出现CMV活动性感染容易反复发生，所以应注意延长用药时间和重复用药。
近年来，随着血源污染的控制，BMT受者肝炎发病率有所下降。BMT前已感染丙型肝炎病毒(HCV)者，BMT后预防性应用α-干扰素，可显著降低活动性丙型肝炎发生率。BMT后可发生暴发性病毒性肝炎、亚急性肝坏死和肝功能衰竭，死亡率高。因此BMT后受者肝炎病毒检测阳性，一旦出现肝炎活动肝功能异常，应及时加用干扰素等抗病毒药物。
我国是结核病高发地区，尤其对BMT后等免疫功能低下患者威胁更大。因此，有活动性结核患者最好在接受足够疗程抗痨治疗后再考虑BMT；静止期结核最好在BMT后接受抗痨药物的预防治疗。
(收稿：1999-01-06), 百拇医药