颞肌起点重建在骑跨上颞线颅骨缺损修补术中的应用
作者：陈 平 吴承远 吕凤鸣 孙加永
单位：山东省费县人民医院 273400
关键词：
中国综合临床9904552 骑跨上颞线的颅骨缺损不但出现程度不同的颅骨缺损后综合征，而且患侧多伴有咬力下降。我院1995年8月～1997年12月选择骑跨上颞线的颅骨缺损后综合征伴有患侧咬力下降患者30例，注重术中颞肌起点的重建，使其发挥应有功能，术后经3个月～2年的随访，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男20例，女10例，年龄7～65岁，平均35.03岁。
1.2 颅骨缺损原因 外伤性颅内血肿22例，重型脑挫裂伤8例，均是术中需要去骨瓣外减压所致。
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1.3 术前颅骨缺损区情况 28例随体位改变而改变，站立、安静时骨窗处下陷，平卧、用力时高起。2例因外伤性脑积水致脑膨出，后经侧脑室腹腔分流术后脑膨出治愈。
1.4 临床表现 30例均有程度不同的颅骨缺损后综合征。28例患侧咬物抽出试验阳性，而健侧阴性；2例双侧缺损者咬物抽出试验为阳性，患侧咬力下降。28例只用健侧咀嚼进食。
1.5 颅骨缺损部位 30例均骑跨上颞线上，左顶颞9例，右顶颞8例；左额顶前颞5例，右额顶前颞4例，左顶后颞2例；双顶颞2例。颅骨缺损面积5cm×6cm～8cm×12cm。
1.6 修补时间及颅骨瓣离体后保存时间 3个月修补22例，占73.33%；4个月修补6例；6个月修补2例。离体颅骨瓣保存时间2～6个月。
1.7 自体离体颅骨瓣的取除及贮存方法 去骨瓣外减压术中，骨瓣呈斜面完整锯下，骨窗尽量不扩大，但术中需要扩大时，只能在骨窗的一缘咬除，其长度≤2/3或从骨窗颅底角某一角向骨窗外咬除，但直径≤3.0cm。这样待以后骨瓣原位再植时，骨瓣与骨窗吻接仍牢固，骨窗外咬除的部分因直径≤3.0cm无需另外修补，也不至于再形成颅骨缺损后综合征。
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颅骨瓣贮存方法：术后无菌下将颅骨瓣面残留软组织清除干净，在生理盐水中洗净血污，即时浸泡入75.0%酒精的广口玻璃瓶中，把密封盖拧紧，瓶上贴标签，低温下安全保存。
2 颞肌起点重建的手术方法
全麻下从原切口切开，帽状腱膜和颞浅筋膜下成皮瓣并翻开。并刮净骨窗缘软组织，骨窗四周各钻一骨孔。离体骨瓣上每隔1.0cm钻孔一个，用庆大霉素稀释液冲洗后，浸泡30min。骨瓣暂时原位盖好，把颞肌瓣尽量拉至接近骨瓣上的上颞线以达到颞肌起点处。这时作好标记，用7号丝线“U”形把颞深筋膜和颞肌固定在标记好的骨瓣上(通过骨瓣上的骨孔)。进针顺序：从颞深筋膜进针穿颞肌全层，从骨瓣外面穿骨孔达骨瓣内面，然后平移一骨孔距离按相反顺序达颞深筋膜外，一般同法缝3～4针，缝线暂不打结。把骨瓣抬起，用1号丝线根据骨瓣面积大小，缝硬脑膜3～4针，线从骨瓣内面相对应的两个骨孔穿出暂不打结，把骨瓣用钢丝牢牢地固定在骨窗上，尽量使缝隙吻接好。悬吊硬脑膜线打结，最后把颞肌瓣用艾利斯钳拉至接近颞上线处打紧“U”字形缝合线，把颞肌起点重建在应属于它的解剖位置。
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3 结果
3.1 临床随访3～24个月，骨瓣无活动感及异常声响，无下陷，外貌复原好。与健侧对比咬紧牙关时粗测颞肌收缩硬度满意。患侧咬物抽出试验阴性25例(83.33%)，阳性5例(16.67%)，但抽出困难度比术前增大。28例均能用患侧咀嚼进普通饮食，2例双侧重建颞肌起点自觉咬力比术前明显增大，咬物抽出试验时抽出难度增大。
3.2 X线检查 分别在3个月、6个月、12个月和18个月拍X线颅骨正侧位片，观察骨瓣愈合情况，骨瓣与骨窗密切吻接部骨线消失，骨性愈合形成，骨瓣骨质无吸收现象。
4 讨论
4.1 重建颞肌起点是有效可行的 在神经系统正常的情况下，肌肉发挥其正常作用必需具备三个条件：正常收缩的肌肉、起点及止点健全，三者缺一不可。本组所选的骑跨上颞线的30例病例第一次术中均程度不同的破坏了颞肌的起点，术后使患侧颞肌原有功能明显下降，颞肌重建3个月后再行咬物试验，患侧明显优于术前，83.33%患侧咬物抽出试验由术前阳性变为阴性，16.67%虽然仍为阳性，但抽出难度明显大于术前。从美容方面及使颞肌重新发挥应有作用上看，重建颞肌起点是行之有效的。
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4.2 重建颞肌起点的稳固问题 术中缝合颞肌瓣是连同颞深筋膜一起固定在颅骨瓣上，只要颅骨瓣固定牢固起点也是稳固的。颅骨瓣上下软组织，可通过颅骨瓣上的钻孔建立起多个象铆钉一样的软组织柱，连同中间的颅骨瓣形成一个整体，也加固了新起点。通过临床观察新建颞肌起点的远期效果好，也证实了这一点。
4.3 术中及术后近期内注意事项 骨瓣固定要牢固，上次手术去骨瓣外减压后，硬脑膜已剪开，加上术后脑水肿所致的脑膨出，使硬脑膜在松弛状态下愈合。颅骨缺损修补术中如果重新修补硬脑膜，往往因粘连极易损伤蛛网膜而产生术后皮瓣下积液。所以术中均不重新修补较松弛的硬脑膜，而是用牢固固定颅骨瓣并把硬脑膜多点固定，一律用钢丝固定颅骨瓣，效果好。但不足之处是以后头颅CT、MR时易出现伪影。
术后3周内进软食，而且要以健侧咀嚼。这样可使重建颞肌起点更好地愈合，因为软组织的愈合时间一般为3周。鉴于临床发现的骨瓣上下软组织柱及从本组患者随访观察，最好2个月后再用患侧咀嚼较硬食物。
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4.4 自体颅骨是最佳修补材料 多年来用于修补颅骨缺损的材料较多，但任何材料也代替不了原颅骨在抗冲击、抗压力、隔湿、防寒及塑形等方面的优越性[1]。自体离体颅骨瓣不必担心术后骨瓣的吸收而致的下陷，因为已有术后一定时间内骨瓣可骨性愈合，乃至死骨瓣复活的报道。这与国内王与奇[2]及鲍秀峰等[3]报道一致。
参考文献
1 Edwards MSB,Qusterhout DK.Autogenic Skull bone grafts to reconstruct Large or complex skull defects in children and adolescents.Neurosurgery,1987,20(2):273
2 王与奇.离体颅骨瓣隔期原位再植颅骨成形术.中华神经外科杂志，1995，4(3)：248
3 鲍秀峰，吴承远，张庆林，等.病变颅骨灭活再植的动物实验和临床应用.中华神经外科杂志，1993，2(2)：102
[收稿：1998-04-11], 百拇医药
单位：山东省费县人民医院 273400
关键词：
中国综合临床9904552 骑跨上颞线的颅骨缺损不但出现程度不同的颅骨缺损后综合征，而且患侧多伴有咬力下降。我院1995年8月～1997年12月选择骑跨上颞线的颅骨缺损后综合征伴有患侧咬力下降患者30例，注重术中颞肌起点的重建，使其发挥应有功能，术后经3个月～2年的随访，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男20例，女10例，年龄7～65岁，平均35.03岁。
1.2 颅骨缺损原因 外伤性颅内血肿22例，重型脑挫裂伤8例，均是术中需要去骨瓣外减压所致。
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1.3 术前颅骨缺损区情况 28例随体位改变而改变，站立、安静时骨窗处下陷，平卧、用力时高起。2例因外伤性脑积水致脑膨出，后经侧脑室腹腔分流术后脑膨出治愈。
1.4 临床表现 30例均有程度不同的颅骨缺损后综合征。28例患侧咬物抽出试验阳性，而健侧阴性；2例双侧缺损者咬物抽出试验为阳性，患侧咬力下降。28例只用健侧咀嚼进食。
1.5 颅骨缺损部位 30例均骑跨上颞线上，左顶颞9例，右顶颞8例；左额顶前颞5例，右额顶前颞4例，左顶后颞2例；双顶颞2例。颅骨缺损面积5cm×6cm～8cm×12cm。
1.6 修补时间及颅骨瓣离体后保存时间 3个月修补22例，占73.33%；4个月修补6例；6个月修补2例。离体颅骨瓣保存时间2～6个月。
1.7 自体离体颅骨瓣的取除及贮存方法 去骨瓣外减压术中，骨瓣呈斜面完整锯下，骨窗尽量不扩大，但术中需要扩大时，只能在骨窗的一缘咬除，其长度≤2/3或从骨窗颅底角某一角向骨窗外咬除，但直径≤3.0cm。这样待以后骨瓣原位再植时，骨瓣与骨窗吻接仍牢固，骨窗外咬除的部分因直径≤3.0cm无需另外修补，也不至于再形成颅骨缺损后综合征。
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颅骨瓣贮存方法：术后无菌下将颅骨瓣面残留软组织清除干净，在生理盐水中洗净血污，即时浸泡入75.0%酒精的广口玻璃瓶中，把密封盖拧紧，瓶上贴标签，低温下安全保存。
2 颞肌起点重建的手术方法
全麻下从原切口切开，帽状腱膜和颞浅筋膜下成皮瓣并翻开。并刮净骨窗缘软组织，骨窗四周各钻一骨孔。离体骨瓣上每隔1.0cm钻孔一个，用庆大霉素稀释液冲洗后，浸泡30min。骨瓣暂时原位盖好，把颞肌瓣尽量拉至接近骨瓣上的上颞线以达到颞肌起点处。这时作好标记，用7号丝线“U”形把颞深筋膜和颞肌固定在标记好的骨瓣上(通过骨瓣上的骨孔)。进针顺序：从颞深筋膜进针穿颞肌全层，从骨瓣外面穿骨孔达骨瓣内面，然后平移一骨孔距离按相反顺序达颞深筋膜外，一般同法缝3～4针，缝线暂不打结。把骨瓣抬起，用1号丝线根据骨瓣面积大小，缝硬脑膜3～4针，线从骨瓣内面相对应的两个骨孔穿出暂不打结，把骨瓣用钢丝牢牢地固定在骨窗上，尽量使缝隙吻接好。悬吊硬脑膜线打结，最后把颞肌瓣用艾利斯钳拉至接近颞上线处打紧“U”字形缝合线，把颞肌起点重建在应属于它的解剖位置。
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3 结果
3.1 临床随访3～24个月，骨瓣无活动感及异常声响，无下陷，外貌复原好。与健侧对比咬紧牙关时粗测颞肌收缩硬度满意。患侧咬物抽出试验阴性25例(83.33%)，阳性5例(16.67%)，但抽出困难度比术前增大。28例均能用患侧咀嚼进普通饮食，2例双侧重建颞肌起点自觉咬力比术前明显增大，咬物抽出试验时抽出难度增大。
3.2 X线检查 分别在3个月、6个月、12个月和18个月拍X线颅骨正侧位片，观察骨瓣愈合情况，骨瓣与骨窗密切吻接部骨线消失，骨性愈合形成，骨瓣骨质无吸收现象。
4 讨论
4.1 重建颞肌起点是有效可行的 在神经系统正常的情况下，肌肉发挥其正常作用必需具备三个条件：正常收缩的肌肉、起点及止点健全，三者缺一不可。本组所选的骑跨上颞线的30例病例第一次术中均程度不同的破坏了颞肌的起点，术后使患侧颞肌原有功能明显下降，颞肌重建3个月后再行咬物试验，患侧明显优于术前，83.33%患侧咬物抽出试验由术前阳性变为阴性，16.67%虽然仍为阳性，但抽出难度明显大于术前。从美容方面及使颞肌重新发挥应有作用上看，重建颞肌起点是行之有效的。
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4.2 重建颞肌起点的稳固问题 术中缝合颞肌瓣是连同颞深筋膜一起固定在颅骨瓣上，只要颅骨瓣固定牢固起点也是稳固的。颅骨瓣上下软组织，可通过颅骨瓣上的钻孔建立起多个象铆钉一样的软组织柱，连同中间的颅骨瓣形成一个整体，也加固了新起点。通过临床观察新建颞肌起点的远期效果好，也证实了这一点。
4.3 术中及术后近期内注意事项 骨瓣固定要牢固，上次手术去骨瓣外减压后，硬脑膜已剪开，加上术后脑水肿所致的脑膨出，使硬脑膜在松弛状态下愈合。颅骨缺损修补术中如果重新修补硬脑膜，往往因粘连极易损伤蛛网膜而产生术后皮瓣下积液。所以术中均不重新修补较松弛的硬脑膜，而是用牢固固定颅骨瓣并把硬脑膜多点固定，一律用钢丝固定颅骨瓣，效果好。但不足之处是以后头颅CT、MR时易出现伪影。
术后3周内进软食，而且要以健侧咀嚼。这样可使重建颞肌起点更好地愈合，因为软组织的愈合时间一般为3周。鉴于临床发现的骨瓣上下软组织柱及从本组患者随访观察，最好2个月后再用患侧咀嚼较硬食物。
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4.4 自体颅骨是最佳修补材料 多年来用于修补颅骨缺损的材料较多，但任何材料也代替不了原颅骨在抗冲击、抗压力、隔湿、防寒及塑形等方面的优越性[1]。自体离体颅骨瓣不必担心术后骨瓣的吸收而致的下陷，因为已有术后一定时间内骨瓣可骨性愈合，乃至死骨瓣复活的报道。这与国内王与奇[2]及鲍秀峰等[3]报道一致。
参考文献
1 Edwards MSB,Qusterhout DK.Autogenic Skull bone grafts to reconstruct Large or complex skull defects in children and adolescents.Neurosurgery,1987,20(2):273
2 王与奇.离体颅骨瓣隔期原位再植颅骨成形术.中华神经外科杂志，1995，4(3)：248
3 鲍秀峰，吴承远，张庆林，等.病变颅骨灭活再植的动物实验和临床应用.中华神经外科杂志，1993，2(2)：102
[收稿：1998-04-11], 百拇医药