义眼台植入矫正眼球内容剜除术后上睑凹陷畸形
作者：马勇光 王侠 李健宁 夏有辰
单位：马勇光(北京医科大学第三临床医学院成形外科 邮政编码 100083)；王侠(北京医科大学第三临床医学院成形外科 邮政编码 100083)；李健宁(北京医科大学第三临床医学院成形外科 邮政编码 100083)；夏有辰(北京医科大学第三临床医学院成形外科 邮政编码 100083)
关键词：眼球内容剜除术；羟基磷灰石；无眼畸形；巩膜后
摘 要摘 要：为了Ⅱ期矫正眼球内容剜除术后上睑凹陷畸形，采用羟基磷灰石(简称HA)义眼台巩膜后植入。手术方法：切开球结膜及Tenon氏筋膜，广泛剥离，松解并充分展开残存巩膜，沿内、下直肌和外、上直肌间将巩膜劈为两半，剪断视神经，置HA球于肌锥腔内，分别缝合巩膜后唇、前唇、筋膜和球结膜。21例病人均取得较满意效果。本手术简单、安全、成功率高，配戴义眼后外观满意，活动较佳。
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Implanting hydroxyapatite sphere post-sclerally at the second stage
to correct the deformity of anophthalmos after evisceration
Ma Yongguang
(Department of Plastic Surgery, 3rd School of Clinical Medicine,Beijing Medical University,Beijing 100083)
Wang Xia
(Department of Plastic Surgery, 3rd School of Clinical Medicine,Beijing Medical University,Beijing 100083)
, 百拇医药
Li Jianning
(Department of Plastic Surgery, 3rd School of Clinical Medicine,Beijing Medical University,Beijing 100083)
Abstract：To correct the depression of upper eyelid and anophthalmos after evisceration at the second stage, hydroxyapatite (HA) sphere was implanted into orbit postsclerally. Operative procedure:incision was made on the conjunctiva and Tenon's facia.Afeter wide desection, the remaining sclera was extended and flattened. Then,the sclera was incised into two halves obliquely between the inner and lower rectus muscles and outer and upper rectus muscles. After cutting off the orbital nerve, the HA sphere was placed into the muscle cone.The rear and front lip of the sclera,the facia and the conjunctive were sutured respectively.21 patients received this operation and the result was satisfactory.After the prosthetic eye was fitted into the conjunctival sac, its appearance and the movement became good. This technique is simple and safe, and risk less.
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Key words：Evisceration Hydroxyapatite Anophthalmos Post-sclera▲
眼球内容剜除术是针对严重眼球外伤和感染所采取的一项较为常见的手术。近年来，虽然由于受术者反应大、发生交感性眼炎的机会较多，其应用逐渐减少，但该手术仍有一定的实用价值，特别是发生化脓性全眼球炎时，为防止感染扩散到颅内，眼球内容剜除术仍是绝对适应证。为防止出现后期上睑凹陷畸形，有人在剜除术同时植入羟基磷灰石(HA)义眼台，但对于眼内感染，只能留待Ⅱ期解决。为此，我们设计义眼台巩膜后植入的方法，手术简单，假体外露的机会少，无须HA球钻孔、装钉，取得了较为理想的效果。
材料与方法
1.临床病例：21例病人均为眼球内容剜除术后6～18个月，其中男性9例，女性12例，年龄21～43岁。
2.材料：采用北京瑞德桑公司提供国产HA义眼台，该假体呈圆球状，所选直径为20～24mm，经高温高压灭菌后备用。
, 百拇医药
3.手术方法：结膜下局部浸润麻醉，横行切开结膜和Tenon筋膜，于筋膜下向上下剥离，此时可发现一质地较硬、外观白色且不规则之组织团块，为皱缩的残存巩膜。于巩膜前方剪开一小口，以蚊式血管钳伸入口内钝性分开，此时已进入巩膜腔内，并可将皱缩的巩膜展开。由内、下直肌至外、上直肌间沿赤道斜行剪开巩膜使成内下和外上两部分，于巩膜后方辨清视神经，轻轻提起并剪断之，以特制钢球压迫止血，神经断端无需处理，刮除巩膜内残存的色素膜。将义眼台植入巩膜后方的肌锥内，分别缝合两部分巩膜的后唇与前唇，最后间断缝合筋膜和结膜。术后结膜腔内以碘仿纱条疏松充填，外敷料加压包扎。5日后换药，10日拆线，术后3周后可配戴义眼。
结果
21例病人无一例手术失败，未发生感染、组织代用品排出等现象。术后最长随访14个月，仅1例上睑又出现轻度凹陷，其余外观良好，佩带义眼后运动基本满意，无特别不适感。
讨论
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眶锥内植入自体组织或组织代用品矫正眼球摘除术后上睑凹陷畸形，是一种常用的行之有效的方法。数10年来，我科一直采用自体肋软骨球眶内植入的方法，手术操作简单，无排异，术后无明显吸收[1]，但需切取自体肋软骨，创伤较大，术后义眼活动差为其缺点。Nunery等[2]采用自体真皮脂肪植入，但后期脂肪的吸收限制了其应用。在异体组织和人工代用品方面，先后有人应用异体骨、脱钙胎骨、硅胶球、甲基丙烯酸甲酯等作为植入物，但组织排异、易吸收、容易脱出等显示出此类方法的明显不足[3，4]。1985年Perry等[5]发现毛细血管及纤维组织可长入植入眶内的HA球中，从此推动了羟基磷灰石作为义眼台的广泛应用。
作为一种组织代用品，羟基磷灰石义眼台毕竟存在异物反应和容易脱出等问题。为此，国内外学者多采用下述两种方法加以解决：①尽量充分利用残存自体巩膜覆盖HA球的前方，再以结膜覆盖；②采用异体巩膜覆盖裸露的HA球，再以结膜等有血运的组织覆盖异体巩膜，使其血管化[6]。以上方法一般为将HA球植入巩膜囊内，显然，既要植入足够大的体积的义眼台，又要完全以自体巩膜覆盖非常困难。至于应用异体巩膜的不足也是显而易见的，如其来源比较困难，且虽已经过化学处理，抗原性已很弱，但毕竟属于异体游离组织，其成活有赖于周围正常组织的血运。
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为达到安装的义眼能够运动的目的，以往学者一般将HA球置于肌锥内，然后将上下、内外直肌分别相对缝合，或将其止点分别固定于HA球上，Ⅱ期手术时再在HA球的前方安装一平头钉，术后佩带背面有凹陷的义眼，由此，眼肌运动时可带动义眼产生一定的活动。但手术相对复杂，后期安装平头钉后对其表面粘膜的爬行愈合与手术后的稳定性均存在不利影响。
1993年，闵燕等[7]介绍了巩膜壳后硅胶球植入的方法，简化了手术操作，提高了成功率。其后，他们又报告了HA球巩膜后植入Ⅱ期矫正上睑凹陷畸形的方法，但认为残存巩膜由于皱缩已难以覆盖假体，故仍采用异体巩膜移植，而且沿用了安装平头钉的方法[8]。
通过研究和手术实践，我们发现，眼球内容剜除术后期残存巩膜虽有皱缩，但并非巩膜组织本身所为，实为巩膜外瘢痕组织挛缩所致，通过松解及扩张等手术完全可使其展开。巩膜后的肌锥腔内足以容纳直径在20～24mm的HA义眼台。我们认为该手术有以下优点：①操作简单，无须切取自体组织，无须进行眼外肌止点的重新缝合与固定，其止点仍位于原巩膜上的止点位置。②成功率高。由于HA球前方实际保留了两层巩膜，其上又有结膜覆盖，故假体外露的机会极小。③无须异体巩膜移植。由于巩膜后移植和皱缩巩膜松解技术的应用，残存巩膜足以双层覆盖HA球前方的易裸露区。④术后安装的义眼可产生满意活动。由于义眼台血管化后已与巩膜密切粘连，故上下、内外直肌收缩可带动巩膜和义眼台一起运动，又由于义眼台前方有两层巩膜，质地厚且突出，故安装背面轻度凹陷的义眼后，义眼可产生一定程度的运动，由此避免了HA义眼台前方安装平头钉所带来的再次手术的痛苦和粘膜愈合障碍的危险。
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眼球内容剜除术后由于感染等原因无法进行Ⅰ期假体植入者，可于Ⅱ期进行巩膜后羟基磷灰石义眼台植入术矫正上睑凹陷畸形，手术简单，一次完成，无须自体或异体组织移植，成功率高，义眼活动满意。■
参考文献：
[1]孔繁祜，郝铸仁，牛星焘，等.自体肋软骨植入治疗眼球摘除后上睑内陷畸形45例.中华眼科杂志，1985，21：193.
[2]Nunery WR, Hetzlar KJ. Dermal-fat graft as a primary enucleation technique. Ophthalmol, 1985,92:1256.
[3]David BS. Insertion of secondary intraorbital implants. Arch Ophthalmol,1973,89:214.
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[4]李翠兰.眼球摘除脱钙胎骨义眼台植入25例.中华眼科杂志，1994，5：385.
[5]Perry AC. Integrated orbital implants. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1990,8:75.
[6]陈晋娟.巩膜壳包裹羟基磷灰石HA填充球制作新型可动性义眼座的手术技巧.中国实用眼科杂志，1994，8：454.
[7]闵燕.介绍一种新术式—巩膜壳后硅球植入术.眼科杂志，1993，4：214.
[8]李冬梅，闵燕，朱晓青.羟基磷灰石义眼台置入术.中华整形烧伤外科杂志，1997，13：102.
收稿日期：1998-02-18
修回日期：1998-11-19, 百拇医药
单位：马勇光(北京医科大学第三临床医学院成形外科 邮政编码 100083)；王侠(北京医科大学第三临床医学院成形外科 邮政编码 100083)；李健宁(北京医科大学第三临床医学院成形外科 邮政编码 100083)；夏有辰(北京医科大学第三临床医学院成形外科 邮政编码 100083)
关键词：眼球内容剜除术；羟基磷灰石；无眼畸形；巩膜后
摘 要摘 要：为了Ⅱ期矫正眼球内容剜除术后上睑凹陷畸形，采用羟基磷灰石(简称HA)义眼台巩膜后植入。手术方法：切开球结膜及Tenon氏筋膜，广泛剥离，松解并充分展开残存巩膜，沿内、下直肌和外、上直肌间将巩膜劈为两半，剪断视神经，置HA球于肌锥腔内，分别缝合巩膜后唇、前唇、筋膜和球结膜。21例病人均取得较满意效果。本手术简单、安全、成功率高，配戴义眼后外观满意，活动较佳。
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Implanting hydroxyapatite sphere post-sclerally at the second stage
to correct the deformity of anophthalmos after evisceration
Ma Yongguang
(Department of Plastic Surgery, 3rd School of Clinical Medicine,Beijing Medical University,Beijing 100083)
Wang Xia
(Department of Plastic Surgery, 3rd School of Clinical Medicine,Beijing Medical University,Beijing 100083)
, 百拇医药
Li Jianning
(Department of Plastic Surgery, 3rd School of Clinical Medicine,Beijing Medical University,Beijing 100083)
Abstract：To correct the depression of upper eyelid and anophthalmos after evisceration at the second stage, hydroxyapatite (HA) sphere was implanted into orbit postsclerally. Operative procedure:incision was made on the conjunctiva and Tenon's facia.Afeter wide desection, the remaining sclera was extended and flattened. Then,the sclera was incised into two halves obliquely between the inner and lower rectus muscles and outer and upper rectus muscles. After cutting off the orbital nerve, the HA sphere was placed into the muscle cone.The rear and front lip of the sclera,the facia and the conjunctive were sutured respectively.21 patients received this operation and the result was satisfactory.After the prosthetic eye was fitted into the conjunctival sac, its appearance and the movement became good. This technique is simple and safe, and risk less.
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Key words：Evisceration Hydroxyapatite Anophthalmos Post-sclera▲
眼球内容剜除术是针对严重眼球外伤和感染所采取的一项较为常见的手术。近年来，虽然由于受术者反应大、发生交感性眼炎的机会较多，其应用逐渐减少，但该手术仍有一定的实用价值，特别是发生化脓性全眼球炎时，为防止感染扩散到颅内，眼球内容剜除术仍是绝对适应证。为防止出现后期上睑凹陷畸形，有人在剜除术同时植入羟基磷灰石(HA)义眼台，但对于眼内感染，只能留待Ⅱ期解决。为此，我们设计义眼台巩膜后植入的方法，手术简单，假体外露的机会少，无须HA球钻孔、装钉，取得了较为理想的效果。
材料与方法
1.临床病例：21例病人均为眼球内容剜除术后6～18个月，其中男性9例，女性12例，年龄21～43岁。
2.材料：采用北京瑞德桑公司提供国产HA义眼台，该假体呈圆球状，所选直径为20～24mm，经高温高压灭菌后备用。
, 百拇医药
3.手术方法：结膜下局部浸润麻醉，横行切开结膜和Tenon筋膜，于筋膜下向上下剥离，此时可发现一质地较硬、外观白色且不规则之组织团块，为皱缩的残存巩膜。于巩膜前方剪开一小口，以蚊式血管钳伸入口内钝性分开，此时已进入巩膜腔内，并可将皱缩的巩膜展开。由内、下直肌至外、上直肌间沿赤道斜行剪开巩膜使成内下和外上两部分，于巩膜后方辨清视神经，轻轻提起并剪断之，以特制钢球压迫止血，神经断端无需处理，刮除巩膜内残存的色素膜。将义眼台植入巩膜后方的肌锥内，分别缝合两部分巩膜的后唇与前唇，最后间断缝合筋膜和结膜。术后结膜腔内以碘仿纱条疏松充填，外敷料加压包扎。5日后换药，10日拆线，术后3周后可配戴义眼。
结果
21例病人无一例手术失败，未发生感染、组织代用品排出等现象。术后最长随访14个月，仅1例上睑又出现轻度凹陷，其余外观良好，佩带义眼后运动基本满意，无特别不适感。
讨论
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眶锥内植入自体组织或组织代用品矫正眼球摘除术后上睑凹陷畸形，是一种常用的行之有效的方法。数10年来，我科一直采用自体肋软骨球眶内植入的方法，手术操作简单，无排异，术后无明显吸收[1]，但需切取自体肋软骨，创伤较大，术后义眼活动差为其缺点。Nunery等[2]采用自体真皮脂肪植入，但后期脂肪的吸收限制了其应用。在异体组织和人工代用品方面，先后有人应用异体骨、脱钙胎骨、硅胶球、甲基丙烯酸甲酯等作为植入物，但组织排异、易吸收、容易脱出等显示出此类方法的明显不足[3，4]。1985年Perry等[5]发现毛细血管及纤维组织可长入植入眶内的HA球中，从此推动了羟基磷灰石作为义眼台的广泛应用。
作为一种组织代用品，羟基磷灰石义眼台毕竟存在异物反应和容易脱出等问题。为此，国内外学者多采用下述两种方法加以解决：①尽量充分利用残存自体巩膜覆盖HA球的前方，再以结膜覆盖；②采用异体巩膜覆盖裸露的HA球，再以结膜等有血运的组织覆盖异体巩膜，使其血管化[6]。以上方法一般为将HA球植入巩膜囊内，显然，既要植入足够大的体积的义眼台，又要完全以自体巩膜覆盖非常困难。至于应用异体巩膜的不足也是显而易见的，如其来源比较困难，且虽已经过化学处理，抗原性已很弱，但毕竟属于异体游离组织，其成活有赖于周围正常组织的血运。
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为达到安装的义眼能够运动的目的，以往学者一般将HA球置于肌锥内，然后将上下、内外直肌分别相对缝合，或将其止点分别固定于HA球上，Ⅱ期手术时再在HA球的前方安装一平头钉，术后佩带背面有凹陷的义眼，由此，眼肌运动时可带动义眼产生一定的活动。但手术相对复杂，后期安装平头钉后对其表面粘膜的爬行愈合与手术后的稳定性均存在不利影响。
1993年，闵燕等[7]介绍了巩膜壳后硅胶球植入的方法，简化了手术操作，提高了成功率。其后，他们又报告了HA球巩膜后植入Ⅱ期矫正上睑凹陷畸形的方法，但认为残存巩膜由于皱缩已难以覆盖假体，故仍采用异体巩膜移植，而且沿用了安装平头钉的方法[8]。
通过研究和手术实践，我们发现，眼球内容剜除术后期残存巩膜虽有皱缩，但并非巩膜组织本身所为，实为巩膜外瘢痕组织挛缩所致，通过松解及扩张等手术完全可使其展开。巩膜后的肌锥腔内足以容纳直径在20～24mm的HA义眼台。我们认为该手术有以下优点：①操作简单，无须切取自体组织，无须进行眼外肌止点的重新缝合与固定，其止点仍位于原巩膜上的止点位置。②成功率高。由于HA球前方实际保留了两层巩膜，其上又有结膜覆盖，故假体外露的机会极小。③无须异体巩膜移植。由于巩膜后移植和皱缩巩膜松解技术的应用，残存巩膜足以双层覆盖HA球前方的易裸露区。④术后安装的义眼可产生满意活动。由于义眼台血管化后已与巩膜密切粘连，故上下、内外直肌收缩可带动巩膜和义眼台一起运动，又由于义眼台前方有两层巩膜，质地厚且突出，故安装背面轻度凹陷的义眼后，义眼可产生一定程度的运动，由此避免了HA义眼台前方安装平头钉所带来的再次手术的痛苦和粘膜愈合障碍的危险。
, http://www.100md.com
眼球内容剜除术后由于感染等原因无法进行Ⅰ期假体植入者，可于Ⅱ期进行巩膜后羟基磷灰石义眼台植入术矫正上睑凹陷畸形，手术简单，一次完成，无须自体或异体组织移植，成功率高，义眼活动满意。■
参考文献：
[1]孔繁祜，郝铸仁，牛星焘，等.自体肋软骨植入治疗眼球摘除后上睑内陷畸形45例.中华眼科杂志，1985，21：193.
[2]Nunery WR, Hetzlar KJ. Dermal-fat graft as a primary enucleation technique. Ophthalmol, 1985,92:1256.
[3]David BS. Insertion of secondary intraorbital implants. Arch Ophthalmol,1973,89:214.
, http://www.100md.com
[4]李翠兰.眼球摘除脱钙胎骨义眼台植入25例.中华眼科杂志，1994，5：385.
[5]Perry AC. Integrated orbital implants. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1990,8:75.
[6]陈晋娟.巩膜壳包裹羟基磷灰石HA填充球制作新型可动性义眼座的手术技巧.中国实用眼科杂志，1994，8：454.
[7]闵燕.介绍一种新术式—巩膜壳后硅球植入术.眼科杂志，1993，4：214.
[8]李冬梅，闵燕，朱晓青.羟基磷灰石义眼台置入术.中华整形烧伤外科杂志，1997，13：102.
收稿日期：1998-02-18
修回日期：1998-11-19, 百拇医药