肢体大血管与神经干旁软组织肉瘤的序贯治疗
作者：李威 詹友庆
单位：中山医科大学肿瘤防治中心腹科(广州，510060)
关键词：肉瘤；保肢/序贯治疗
癌症990422
【摘要】目的：探讨提高肢体软组织肉瘤(SoftTissueSarcoma，STS)晚期病例的疗效、降低截肢率。方法：对9例累及血管、神经干的STS晚期患者进行了保存肢体的序贯治疗。即：术前介入化疗、热疗—手术切除—术后内照射(辅加外照射)—化疗。结果：9例均保存了肢体，近期疗效较满意。其中5例无瘤生存至今，最长时间已达2年6个月。结论：对晚期的肢体STS病例采用保存肢体的序贯治疗改变了以往肢体STS一经累犯血管、神经干必须截肢的传统观念。我们体会序贯治疗不但能有效地提高手术切除率，达到较好的治疗效果，同时保全了肢体，改善了患者治疗后的生存质量。但远期疗效有待进一步观察。
, 百拇医药
中图分类号：R738.6R730.58 文献标识码：A 文章编号1000-467X(1999)04-0430-02
Sequential therapy for the soft tissue sarcoma with involvement of the adjacent neurovascular bundle
LI Wei，ZHAN You-qing
Cancer Center,Sun Yan-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060,P.R.China
【Abstract】 Objective：In order to further improve prognosis and reduce the amputation rate for patients with local advanced soft tissue sarcoma in the extremities. Methods：Sequential therapy of the limb salvage(such as perfusion che-motherapy plus hyperthermotherapy→resection→interstitial→radiation→systemic chemotherapy)was used in 9 cases with local advanced soft tissue sarcoma in the limbs where tumor had involved adjacent neurovascular bundle. Results：All patient s limbs were retained.Curative effect is marked,5 cases survive til now,the longest-time was 30 months. Conclusion：At present,the traditional idea that limb must be cut when tumor has involved adjacent meurovascular bundle have been changed. We consider that the sequential therapy using limb function-saving for the patients with local advanced sarcoma is rational,it has not only raised chance to cut tumor,but curative effect is satisfactory. It is most important that the patient s limb were retaind,so improves live quality of the patients.But final effect needs further observation.
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Key Words：Soft tissue sarcoma;Limb salvage;Seguential therapy
发生于肢体的软组织肉瘤一经累及大血管、神经干，无论单纯切除或截肢，预后均差。我们对9例该类患者采用术前介入化疗、热疗—手术切除—术后内照射(辅加外照射)—化疗的序贯治疗，不但保存了肢体，近期疗效亦较满意，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
自1995年5月～1998年12月，我院共收治15例累及血管、神经干的晚期肢体STS。9例采用了保存肢体的序贯治疗，其中7例为复发病例，2例原发病例；男性6例，女性3例；年龄7～67岁；所有病例治疗前均获明确病理诊断，经CT、超声波检查证实肿瘤与血管、神经干的关系密切。肿瘤大小：肿瘤直径<5 cm者3例，5～10cm 5例，>10cm者1例。病理类型：脂肪肉瘤1例，横纹肌肉瘤2例，滑膜肉瘤3例，纤维肉瘤2例，梭型细胞肉瘤1例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 术前介入化疗—热疗：所有病例治疗时先行动脉造影，选择滋养血管主干，进行灌注给药，所用药物ADM(60mg/m2)、PDD(90mg/m2)等并于同时进行区域热疗，温度控制在42～43℃之间，历时1小时。
1.2.2 手术治疗：上述治疗后2～3周内行肿瘤“次广泛切除”，既尽可能地对肿瘤进行距其肉眼边界3～5cm的广泛切除，血管、神经干部位允许适当残留。术中在瘤床以间距15cm置后装施源管，瘤床范围以银夹定位。
1.2.3 术后放疗：术后5～7天开始后装内照射，剂量约在20～35Gy分6次3天内照完，待伤口拆线后再辅加外照射，放疗总量为50～70Gy。
1.2.4 全身化疗：放疗结束后再行1～2疗程全身化疗，常用药物ADM(50mg/m2)、DTIC(250～300mg/m2)、CTX(750mg/m2)、VCR(14mg/m2)。
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2 结果
2.1 术前治疗的效果
经介入化疗及热疗1周后肿瘤开始变软、松动，10～14天达到高峰，瘤体均呈现不同程度的缩小、局限化，其中以脂肪肉瘤及滑膜肉瘤效果最为明显。术后病理切片亦显示肿瘤组织出现不同程度的间变、坏死，肿瘤周边见明显纤维组织增生。
2.2 随访情况
全组病例均较顺利完成全程治疗。经2个月～2年6个月随访，术后7例伤口Ⅰ期愈合，2例延至3个月愈合。9例病人中2例全于治疗结束后分别于6、11个月内死于肺转移，2例1年内局部复发再治疗，5例无瘤生存至今，最长时间已达2年6个月。
3 讨论
STS约半数以上发生于肢体，尤其是下肢。对体积大、部位深、恶性度高的STS，尤其当肿瘤累及血管、神经干时，即使截肢疗效亦不理想。因此，目前公认对于该类肿瘤，截肢并非最佳的治疗手段[1]。自70年代Jaffe、Rosen等率先尝试对肢体恶性肿瘤采取保肢治疗，并收到初效以来，随临床医学科技的发展，不同的治疗模式及疗效均有报道，与70、80年代初相比，无论是总体疗效还是保肢率的提高都有较长足的进步[2，3]，因而，保肢治疗已成为当今肢体肿瘤外科的主流，但需强调的是长期以来尚未形成一较为规范化的治疗方案。我院对肢体晚期STS采用保肢序贯疗法，不但有效地提高了手术切除率，保留了肢体，而且近期疗效满意，为规范肢体晚期STS的保肢治疗提供了初步经验。
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几点体会：
①局部晚期的肢体STS因肿瘤的纵深浸润，特别是在经初次治疗失败的复发病例，由于解剖层面的混乱、室间壁的破坏，使得再次手术切除更难以彻底。本组病例，若依传统观念，非截肢不能达到切除目的。而采用术前的介入化疗及热疗，一方面增加了肿瘤区域的药物浓度和延长肿瘤—药物的接触时间，另方面，通过热疗增强了肿瘤细胞的化疗敏感度，并进一步阻止损伤细胞的修复，两者发挥其协同作用，以促使肿瘤细胞坏死，表现为瘤体变软、松动，为切除创造条件。同时，区域化疗与热疗亦对肿瘤周边的亚临床灶起到灭活作用，从而更有效地减少局部复发的机率。
另外，通过对本组病例的观察发现，手术切除的最佳时机应在术前化疗与热疗后的2～3周内，过早手术则未能达到改善局部状况之目的，但逾期不切，又会失去手术的最佳时机。值得一提的是本组1例小腿滑膜肉瘤病例，术前肿瘤固定、边界不清，经化疗与热疗后肿瘤明显软化、变小，因患者不愿手术，4周后再次化疗与热疗，肿瘤缩小近1/2，最终手术切除，肿瘤标本切面呈大面积坏死，术后辅与其它治疗，目前已无瘤生存1年8个月。因此，术前辅助治疗应为一程抑或多程?如何掌握?有待更多的经验积累。
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②以往对于STS的切除范围有不同的标准与解释[4，5]。原则上应根据肿瘤不同的类型、分级、部位以及生物学特性而决定，但实际掌握却有诸多困难。目前认为，所谓“广泛切除”意指距肿瘤肉眼边界3～5cm的三维切除，其中尤其强调肿瘤的深度切除，同时，肿瘤的切除彻底与否更需以瘤床组织的术中冰冻切片为标准，然而在肢体STS的晚期病例，至少对于绝大多数病例而言，要真正做到这一点是不易的。因此，为区别实际意义上的“广泛切除”，笔者认为有必要提出“次广泛切除”的概念，即在遵循上述原则的基础上尽可能将肿瘤及包括周围正常组织的切除。实际上，对于绝大多数局部晚期患者来说，目前保肢治疗中所应用的术式正是“次广泛切除”。当然，无论如何都不应仅限于行肿瘤边缘的切除。
③现代放射生物学的发展，业已证明STS对放射性的敏感度不但取决于肿瘤的病理类型，亦与放射的方法与种类有关。自1975年Ellis首先报道了后装内照射技术以来，80年代由于电脑程序化后装治疗机的问世，使该项技术得到进一步提高，将其配合外科手术治疗肢体STS，不但利用了有氧环境下肿瘤细胞放射线敏感度增高这一特点，而且术中直视下布管使放射野的准确性得到保证，减少了周围正常组织的损伤。至于放疗的时机，多数学者主张放疗的开始应不早于术后第3～5天。从本组的实际情况来看，两例伤口延期愈合的病例，均为放疗开始于术后的第5天，笔者考虑造成这种情况的原因除与放疗时间过早外，尚有可能与术前化疗与热疗所引起的局部组织损伤有关。提示对于曾施予术前局部治疗的病例放疗不应开始太早，但因病例太少，究竟应如何正确选择放疗的时机，尚有待进一步探索。
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④鉴于STS病期短、早期血道转移的特点，对于局部晚期的STS实施术后全身化疗无疑是合理与必要的。特别是对于一些恶性度高的STS，恰当的术后化疗有助于消灭亚临床灶，减少或推迟远处转移和局部复发，虽然目前少有报道化疗可提高总生存率，但其在综合治疗中的作用与地位已得到大多数学者的首肯[3、6]。而方案的正确选择是至关重要的，因此，笔者认为，为提高化疗效果，临床医师除应注重原发灶的控制之外，还应进行肿瘤药敏试验，根据其敏感度制定切实可行的化疗方案。
毋庸置疑，随现代肿瘤治疗学的发展及患者自身意识的增强，已迫使临床医师对疗效的评估已不能仅停留在过去单一追求提高生存率的水平上，而应树立不但要保存病人生命且要提高其生存质量的全新概念。而目前临床多治疗学科间的合理配合运用已使这一设想成为部分现实，但不可否认尚存在许多有待解决之问题。因此，如何才能在不断提高生存率的前提下进一步降低截肢率，改善患者治疗后的生存质量始终是我们努力的目标。
基金项目：广东省卫生厅科研基金资助课题
, 百拇医药
参考文献
1 Brennan MF,Casper ES,Harrison LB,et al.The role of multimodality therapy in soft tissue sarcoma [J] . Ann Surg 1991,214：328～336.
2 Shiu MH， Hilaris BS,Harrison LB,et al.Brachytherapy and function-saving resection of soft tissue sarcoma arising in the limb [J] .Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21：1485～1492.
3 Mazanet R,Antman KH.Sarcoma of soft tissue and bone[J] .Cancer,1991,68：463～473.
, http://www.100md.com
4 Singer S,Corson JM,Gonin R,et al.Prognostic factors predictive of survival and local recurrence for extremity soft tissue sarcoma[J] .Ann Surg,1994,219：165～173.
5 Singer S,Antman K,Corson JM,et al.Long-term salvageability for patients with locally recurrent soft tissue sarcoma [J] .Arch Surg,1992,127：548～553.
6 韩振海.软组织肉瘤的化疗[J].中国肿瘤临床，1996，23(增刊)：73.
收稿日期：1999-02-24；修回日期：1999-03-16, 百拇医药
单位：中山医科大学肿瘤防治中心腹科(广州，510060)
关键词：肉瘤；保肢/序贯治疗
癌症990422
【摘要】目的：探讨提高肢体软组织肉瘤(SoftTissueSarcoma，STS)晚期病例的疗效、降低截肢率。方法：对9例累及血管、神经干的STS晚期患者进行了保存肢体的序贯治疗。即：术前介入化疗、热疗—手术切除—术后内照射(辅加外照射)—化疗。结果：9例均保存了肢体，近期疗效较满意。其中5例无瘤生存至今，最长时间已达2年6个月。结论：对晚期的肢体STS病例采用保存肢体的序贯治疗改变了以往肢体STS一经累犯血管、神经干必须截肢的传统观念。我们体会序贯治疗不但能有效地提高手术切除率，达到较好的治疗效果，同时保全了肢体，改善了患者治疗后的生存质量。但远期疗效有待进一步观察。
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中图分类号：R738.6R730.58 文献标识码：A 文章编号1000-467X(1999)04-0430-02
Sequential therapy for the soft tissue sarcoma with involvement of the adjacent neurovascular bundle
LI Wei，ZHAN You-qing
Cancer Center,Sun Yan-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060,P.R.China
【Abstract】 Objective：In order to further improve prognosis and reduce the amputation rate for patients with local advanced soft tissue sarcoma in the extremities. Methods：Sequential therapy of the limb salvage(such as perfusion che-motherapy plus hyperthermotherapy→resection→interstitial→radiation→systemic chemotherapy)was used in 9 cases with local advanced soft tissue sarcoma in the limbs where tumor had involved adjacent neurovascular bundle. Results：All patient s limbs were retained.Curative effect is marked,5 cases survive til now,the longest-time was 30 months. Conclusion：At present,the traditional idea that limb must be cut when tumor has involved adjacent meurovascular bundle have been changed. We consider that the sequential therapy using limb function-saving for the patients with local advanced sarcoma is rational,it has not only raised chance to cut tumor,but curative effect is satisfactory. It is most important that the patient s limb were retaind,so improves live quality of the patients.But final effect needs further observation.
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Key Words：Soft tissue sarcoma;Limb salvage;Seguential therapy
发生于肢体的软组织肉瘤一经累及大血管、神经干，无论单纯切除或截肢，预后均差。我们对9例该类患者采用术前介入化疗、热疗—手术切除—术后内照射(辅加外照射)—化疗的序贯治疗，不但保存了肢体，近期疗效亦较满意，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
自1995年5月～1998年12月，我院共收治15例累及血管、神经干的晚期肢体STS。9例采用了保存肢体的序贯治疗，其中7例为复发病例，2例原发病例；男性6例，女性3例；年龄7～67岁；所有病例治疗前均获明确病理诊断，经CT、超声波检查证实肿瘤与血管、神经干的关系密切。肿瘤大小：肿瘤直径<5 cm者3例，5～10cm 5例，>10cm者1例。病理类型：脂肪肉瘤1例，横纹肌肉瘤2例，滑膜肉瘤3例，纤维肉瘤2例，梭型细胞肉瘤1例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 术前介入化疗—热疗：所有病例治疗时先行动脉造影，选择滋养血管主干，进行灌注给药，所用药物ADM(60mg/m2)、PDD(90mg/m2)等并于同时进行区域热疗，温度控制在42～43℃之间，历时1小时。
1.2.2 手术治疗：上述治疗后2～3周内行肿瘤“次广泛切除”，既尽可能地对肿瘤进行距其肉眼边界3～5cm的广泛切除，血管、神经干部位允许适当残留。术中在瘤床以间距15cm置后装施源管，瘤床范围以银夹定位。
1.2.3 术后放疗：术后5～7天开始后装内照射，剂量约在20～35Gy分6次3天内照完，待伤口拆线后再辅加外照射，放疗总量为50～70Gy。
1.2.4 全身化疗：放疗结束后再行1～2疗程全身化疗，常用药物ADM(50mg/m2)、DTIC(250～300mg/m2)、CTX(750mg/m2)、VCR(14mg/m2)。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术前治疗的效果
经介入化疗及热疗1周后肿瘤开始变软、松动，10～14天达到高峰，瘤体均呈现不同程度的缩小、局限化，其中以脂肪肉瘤及滑膜肉瘤效果最为明显。术后病理切片亦显示肿瘤组织出现不同程度的间变、坏死，肿瘤周边见明显纤维组织增生。
2.2 随访情况
全组病例均较顺利完成全程治疗。经2个月～2年6个月随访，术后7例伤口Ⅰ期愈合，2例延至3个月愈合。9例病人中2例全于治疗结束后分别于6、11个月内死于肺转移，2例1年内局部复发再治疗，5例无瘤生存至今，最长时间已达2年6个月。
3 讨论
STS约半数以上发生于肢体，尤其是下肢。对体积大、部位深、恶性度高的STS，尤其当肿瘤累及血管、神经干时，即使截肢疗效亦不理想。因此，目前公认对于该类肿瘤，截肢并非最佳的治疗手段[1]。自70年代Jaffe、Rosen等率先尝试对肢体恶性肿瘤采取保肢治疗，并收到初效以来，随临床医学科技的发展，不同的治疗模式及疗效均有报道，与70、80年代初相比，无论是总体疗效还是保肢率的提高都有较长足的进步[2，3]，因而，保肢治疗已成为当今肢体肿瘤外科的主流，但需强调的是长期以来尚未形成一较为规范化的治疗方案。我院对肢体晚期STS采用保肢序贯疗法，不但有效地提高了手术切除率，保留了肢体，而且近期疗效满意，为规范肢体晚期STS的保肢治疗提供了初步经验。
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几点体会：
①局部晚期的肢体STS因肿瘤的纵深浸润，特别是在经初次治疗失败的复发病例，由于解剖层面的混乱、室间壁的破坏，使得再次手术切除更难以彻底。本组病例，若依传统观念，非截肢不能达到切除目的。而采用术前的介入化疗及热疗，一方面增加了肿瘤区域的药物浓度和延长肿瘤—药物的接触时间，另方面，通过热疗增强了肿瘤细胞的化疗敏感度，并进一步阻止损伤细胞的修复，两者发挥其协同作用，以促使肿瘤细胞坏死，表现为瘤体变软、松动，为切除创造条件。同时，区域化疗与热疗亦对肿瘤周边的亚临床灶起到灭活作用，从而更有效地减少局部复发的机率。
另外，通过对本组病例的观察发现，手术切除的最佳时机应在术前化疗与热疗后的2～3周内，过早手术则未能达到改善局部状况之目的，但逾期不切，又会失去手术的最佳时机。值得一提的是本组1例小腿滑膜肉瘤病例，术前肿瘤固定、边界不清，经化疗与热疗后肿瘤明显软化、变小，因患者不愿手术，4周后再次化疗与热疗，肿瘤缩小近1/2，最终手术切除，肿瘤标本切面呈大面积坏死，术后辅与其它治疗，目前已无瘤生存1年8个月。因此，术前辅助治疗应为一程抑或多程?如何掌握?有待更多的经验积累。
, 百拇医药
②以往对于STS的切除范围有不同的标准与解释[4，5]。原则上应根据肿瘤不同的类型、分级、部位以及生物学特性而决定，但实际掌握却有诸多困难。目前认为，所谓“广泛切除”意指距肿瘤肉眼边界3～5cm的三维切除，其中尤其强调肿瘤的深度切除，同时，肿瘤的切除彻底与否更需以瘤床组织的术中冰冻切片为标准，然而在肢体STS的晚期病例，至少对于绝大多数病例而言，要真正做到这一点是不易的。因此，为区别实际意义上的“广泛切除”，笔者认为有必要提出“次广泛切除”的概念，即在遵循上述原则的基础上尽可能将肿瘤及包括周围正常组织的切除。实际上，对于绝大多数局部晚期患者来说，目前保肢治疗中所应用的术式正是“次广泛切除”。当然，无论如何都不应仅限于行肿瘤边缘的切除。
③现代放射生物学的发展，业已证明STS对放射性的敏感度不但取决于肿瘤的病理类型，亦与放射的方法与种类有关。自1975年Ellis首先报道了后装内照射技术以来，80年代由于电脑程序化后装治疗机的问世，使该项技术得到进一步提高，将其配合外科手术治疗肢体STS，不但利用了有氧环境下肿瘤细胞放射线敏感度增高这一特点，而且术中直视下布管使放射野的准确性得到保证，减少了周围正常组织的损伤。至于放疗的时机，多数学者主张放疗的开始应不早于术后第3～5天。从本组的实际情况来看，两例伤口延期愈合的病例，均为放疗开始于术后的第5天，笔者考虑造成这种情况的原因除与放疗时间过早外，尚有可能与术前化疗与热疗所引起的局部组织损伤有关。提示对于曾施予术前局部治疗的病例放疗不应开始太早，但因病例太少，究竟应如何正确选择放疗的时机，尚有待进一步探索。
, 百拇医药
④鉴于STS病期短、早期血道转移的特点，对于局部晚期的STS实施术后全身化疗无疑是合理与必要的。特别是对于一些恶性度高的STS，恰当的术后化疗有助于消灭亚临床灶，减少或推迟远处转移和局部复发，虽然目前少有报道化疗可提高总生存率，但其在综合治疗中的作用与地位已得到大多数学者的首肯[3、6]。而方案的正确选择是至关重要的，因此，笔者认为，为提高化疗效果，临床医师除应注重原发灶的控制之外，还应进行肿瘤药敏试验，根据其敏感度制定切实可行的化疗方案。
毋庸置疑，随现代肿瘤治疗学的发展及患者自身意识的增强，已迫使临床医师对疗效的评估已不能仅停留在过去单一追求提高生存率的水平上，而应树立不但要保存病人生命且要提高其生存质量的全新概念。而目前临床多治疗学科间的合理配合运用已使这一设想成为部分现实，但不可否认尚存在许多有待解决之问题。因此，如何才能在不断提高生存率的前提下进一步降低截肢率，改善患者治疗后的生存质量始终是我们努力的目标。
基金项目：广东省卫生厅科研基金资助课题
, 百拇医药
参考文献
1 Brennan MF,Casper ES,Harrison LB,et al.The role of multimodality therapy in soft tissue sarcoma [J] . Ann Surg 1991,214：328～336.
2 Shiu MH， Hilaris BS,Harrison LB,et al.Brachytherapy and function-saving resection of soft tissue sarcoma arising in the limb [J] .Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21：1485～1492.
3 Mazanet R,Antman KH.Sarcoma of soft tissue and bone[J] .Cancer,1991,68：463～473.
, http://www.100md.com
4 Singer S,Corson JM,Gonin R,et al.Prognostic factors predictive of survival and local recurrence for extremity soft tissue sarcoma[J] .Ann Surg,1994,219：165～173.
5 Singer S,Antman K,Corson JM,et al.Long-term salvageability for patients with locally recurrent soft tissue sarcoma [J] .Arch Surg,1992,127：548～553.
6 韩振海.软组织肉瘤的化疗[J].中国肿瘤临床，1996，23(增刊)：73.
收稿日期：1999-02-24；修回日期：1999-03-16, 百拇医药