肛管后方松解术治疗陈旧性肛裂610例
作者：何国交
单位：广西中医学院第一附属医院 530023 南宁市园湖路2号
关键词：陈旧性肛裂；肛管后方松解术；手术
广西中医药990412 肛管后方松解术是全国老中医药专家李瑞吉主任医师经长期临床实践总结出来的治疗陈旧性肛裂的一种方法。笔者作为学术继承人，随师临床实践多年，深感该术式具有操作简便、疗效较高、疗程较短和复发率较低等优点。现将1976～1997年间我科采用肛管后方松解术治疗的陈旧性肛裂610例总结报道如下。
1 临床资料
本组病例均为住院病例。男258例，女352例；年龄最小16岁，最大64岁，其中以20～50岁青壮年为多，共557例，占91.3%；病程最短4个月，最长32年。发病部位：肛管后方裂564例，占92.5%，前后裂31例，占5.1%，单纯前方裂5例，占0.8%，多发裂10例，占1.6%.局部具有肛裂3个特征的442例，占72.5%，无哨兵痔及肛乳头肥大的168例，占27.5%.合并有内痔的220例，混合痔208例，肛门狭窄8例，肛瘘8例。因痔、瘘手术不当引起者22例。
, 百拇医药
2 治疗方法
患者左侧卧位，屈曲膝、髋关节，充分暴露肛门。普鲁卡因局部麻醉或腰俞穴麻醉下扩肛。助手撑开肛门，充分暴露肛管后方。术者左手在肛管后正中肛缘外适当用力牵引，以防肛管皮肤偏歪，用手术刀在肛管后正中线作一切口，从齿线切至肛缘外约1.0～1.5cm；切开皮肤，切断栉膜带和齿线平面以下已纤维化、失去弹性的内括约肌和外括约肌皮下部的变性肌纤维。在肛管内的切口两侧，潜行剥离切除硬结的瘢痕组织。指诊已无弹性差的纤维化肌性环锁肛，即达到松解肛管的目的。修剪切口边缘多余皮肤，使切口对合平整呈一线状切口。如切口两侧皮肤因潜行剥离而疏松，可缝合固定于外括约肌皮下部。对裂创不在后方的单纯前方裂及多处裂，应同时对裂创进行清创，使之成为新鲜创面。有肛乳头肥大及哨兵痔者，要将其切除。合并有痔、瘘者，同时作痔瘘的手术。术毕，切口开放置凡士林纱条引流，不缝合。
术后给予李师自拟黄连清肠汤：
黄 连 6g 黄 柏15g 牡丹皮10g
, 百拇医药
生地黄15g 秦 皮10g 枳 实10g
火麻仁15g 甘 草 5g
每日1剂，水煎分2次内服，连服3～5剂。或予口服抗菌消炎药，连服3～5天。注意调理大便，防止便秘或腹泻。便后用李师自拟苦劳汤：
苦 参60g 十大功劳60g 两面针50g
玄明粉15g 荆 芥10g
水煎坐浴20min.
3 疗效观察
3.1 疗效标准
按照 《中医病证诊断疗效标准》〔1〕拟定。治愈为症状消失，裂创愈合；好转为症状改善，裂口或创面缩小；未愈为症状无改善，裂口无变化。
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3.2 治疗结果
治愈时间最短为11天，最长为20天，平均为14天。一次手术后治愈587例，占96.2%；其中肛管后方裂542例，前后裂31例，单纯前方裂5例，多发裂9例。好转9例，占1.5%；其中肛管后方裂8例，多发裂1例。未愈14例，占2.3%；全为肛管后方裂。
3.3 术后反应及并发症
手术后患者排便时肛门有轻微疼痛，但肛裂特有的周期性疼痛现象消失。术后体温升高有285例，占46.7%，其中37.2～37.8℃276例，38～39.8℃9例，经服黄连清肠汤或口服抗菌消炎药1～2天后体温降至正常。排尿不畅23例，占3.8%，无并发尿潴留。并发伤口轻度感染2例，占0.3%.无创缘血肿及大出血发生，无肛门失禁现象。愈合后肛管后方遗留沟状瘢痕1例。1年后随访治愈患者390例，复发1例，为肛管后方裂，复发率0.26%.
, http://www.100md.com 4 讨论与体会
4.1 肛裂分类方法较多，目前国内外尚无统一方法〔2〕。我们从便于临床选择治疗方法考虑，分为新鲜肛裂和陈旧性肛裂两类。新鲜肛裂指病程未超过4个月，裂创基底弹性好，无硬结瘢痕存在者。陈旧性肛裂指病程在4个月以上，指诊裂创基底有硬结瘢痕形成者。陈旧性肛裂患者，虽然有的裂创无哨兵痔及肛乳头肥大，有时通过保持大便通畅和局部清洁，裂创可暂时愈合，症状消失，但由于有瘢痕锁肛，每遇大便干结则又会反复出现肛管裂伤、疼痛和出血。此类患者，需将裂创基底部的栉膜带和受炎症损害已纤维化的肌组织切断，切除硬结瘢痕，使肛管能正常舒张，才能治愈。
4.2 肛管后方松解术要求将裂创基底部的栉膜带和已硬变纤维化的肌组织切开，并将硬结的瘢痕组织适当剥离切除即可。对于无纤维化、有弹性的正常肌肉组织，不论是内括约肌还是外括约肌都应保留，均不必将整个肌束完全切断，以便保持该肌的括约功能。若整个肌束已纤维化，与周围的瘢痕组织广泛粘连，才须完全切断，但不能深切至肛管后间隙，尤其忌用弯止血钳从括约肌间沟处插入内括约肌的后外方，将肌束挑起切断，以防止将肛管后间隙从内侧剖开，形成深陷的、引流不畅的切口，影响伤口愈合。切除肥大肛乳头和哨兵痔时，不能切除创缘过多的皮肤，应使切口呈线状。
, 百拇医药
4.3 对在肛管后方施行手术治疗陈旧性肛裂的方式方法，肛肠学科的学者历来都有不同的主张，传统的肛裂切除术，创面宽，疗程长，复发率高，临床上已很少采用。后正中内括约肌切断术切口较深，需6～7周伤口才愈合，愈合后手术部位可继发形成“钥匙孔”形的肛管变形，妨碍肛管闭合，7%病例会重新出现疼痛，3%复发，术后近期不能控制排气占34%，大便失禁占15%〔3〕.只作外括约肌皮下部切断术，治愈率较低。后正中扩切术同时切断内括约肌及外括约肌皮下部，疗效较好，但疗程也较长，平均需31天伤口才愈合〔4〕。李师通过临床实践总结出的肛管后方松解术，不需过多损伤肛管正常的肌组织，即达到肛管松解，裂创愈合的目的。术后创面平坦，引流通畅，克服了后正中内括约肌切断术愈合缓慢，易形成“钥匙孔”形肛管变形的弊端，也克服了后正中扩切术过多损伤正常的未变性的括约肌组织，使切口过大，愈合缓慢的不足。本组病例治疗结果提示本术式疗效较好，疗程较短，复发率较低，值得进一步深入探讨。
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社 ，1994.132.
[2] 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996.774.
[3] 胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社 ，1998.333.
[4] 徐子鹏，温善禄，康景銮，等.肛裂术式的选择和比较(附342例分析).中国肛肠病杂志，1989，9(3)：12.
1999-02-09收稿, http://www.100md.com
单位：广西中医学院第一附属医院 530023 南宁市园湖路2号
关键词：陈旧性肛裂；肛管后方松解术；手术
广西中医药990412 肛管后方松解术是全国老中医药专家李瑞吉主任医师经长期临床实践总结出来的治疗陈旧性肛裂的一种方法。笔者作为学术继承人，随师临床实践多年，深感该术式具有操作简便、疗效较高、疗程较短和复发率较低等优点。现将1976～1997年间我科采用肛管后方松解术治疗的陈旧性肛裂610例总结报道如下。
1 临床资料
本组病例均为住院病例。男258例，女352例；年龄最小16岁，最大64岁，其中以20～50岁青壮年为多，共557例，占91.3%；病程最短4个月，最长32年。发病部位：肛管后方裂564例，占92.5%，前后裂31例，占5.1%，单纯前方裂5例，占0.8%，多发裂10例，占1.6%.局部具有肛裂3个特征的442例，占72.5%，无哨兵痔及肛乳头肥大的168例，占27.5%.合并有内痔的220例，混合痔208例，肛门狭窄8例，肛瘘8例。因痔、瘘手术不当引起者22例。
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2 治疗方法
患者左侧卧位，屈曲膝、髋关节，充分暴露肛门。普鲁卡因局部麻醉或腰俞穴麻醉下扩肛。助手撑开肛门，充分暴露肛管后方。术者左手在肛管后正中肛缘外适当用力牵引，以防肛管皮肤偏歪，用手术刀在肛管后正中线作一切口，从齿线切至肛缘外约1.0～1.5cm；切开皮肤，切断栉膜带和齿线平面以下已纤维化、失去弹性的内括约肌和外括约肌皮下部的变性肌纤维。在肛管内的切口两侧，潜行剥离切除硬结的瘢痕组织。指诊已无弹性差的纤维化肌性环锁肛，即达到松解肛管的目的。修剪切口边缘多余皮肤，使切口对合平整呈一线状切口。如切口两侧皮肤因潜行剥离而疏松，可缝合固定于外括约肌皮下部。对裂创不在后方的单纯前方裂及多处裂，应同时对裂创进行清创，使之成为新鲜创面。有肛乳头肥大及哨兵痔者，要将其切除。合并有痔、瘘者，同时作痔瘘的手术。术毕，切口开放置凡士林纱条引流，不缝合。
术后给予李师自拟黄连清肠汤：
黄 连 6g 黄 柏15g 牡丹皮10g
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生地黄15g 秦 皮10g 枳 实10g
火麻仁15g 甘 草 5g
每日1剂，水煎分2次内服，连服3～5剂。或予口服抗菌消炎药，连服3～5天。注意调理大便，防止便秘或腹泻。便后用李师自拟苦劳汤：
苦 参60g 十大功劳60g 两面针50g
玄明粉15g 荆 芥10g
水煎坐浴20min.
3 疗效观察
3.1 疗效标准
按照 《中医病证诊断疗效标准》〔1〕拟定。治愈为症状消失，裂创愈合；好转为症状改善，裂口或创面缩小；未愈为症状无改善，裂口无变化。
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3.2 治疗结果
治愈时间最短为11天，最长为20天，平均为14天。一次手术后治愈587例，占96.2%；其中肛管后方裂542例，前后裂31例，单纯前方裂5例，多发裂9例。好转9例，占1.5%；其中肛管后方裂8例，多发裂1例。未愈14例，占2.3%；全为肛管后方裂。
3.3 术后反应及并发症
手术后患者排便时肛门有轻微疼痛，但肛裂特有的周期性疼痛现象消失。术后体温升高有285例，占46.7%，其中37.2～37.8℃276例，38～39.8℃9例，经服黄连清肠汤或口服抗菌消炎药1～2天后体温降至正常。排尿不畅23例，占3.8%，无并发尿潴留。并发伤口轻度感染2例，占0.3%.无创缘血肿及大出血发生，无肛门失禁现象。愈合后肛管后方遗留沟状瘢痕1例。1年后随访治愈患者390例，复发1例，为肛管后方裂，复发率0.26%.
, http://www.100md.com 4 讨论与体会
4.1 肛裂分类方法较多，目前国内外尚无统一方法〔2〕。我们从便于临床选择治疗方法考虑，分为新鲜肛裂和陈旧性肛裂两类。新鲜肛裂指病程未超过4个月，裂创基底弹性好，无硬结瘢痕存在者。陈旧性肛裂指病程在4个月以上，指诊裂创基底有硬结瘢痕形成者。陈旧性肛裂患者，虽然有的裂创无哨兵痔及肛乳头肥大，有时通过保持大便通畅和局部清洁，裂创可暂时愈合，症状消失，但由于有瘢痕锁肛，每遇大便干结则又会反复出现肛管裂伤、疼痛和出血。此类患者，需将裂创基底部的栉膜带和受炎症损害已纤维化的肌组织切断，切除硬结瘢痕，使肛管能正常舒张，才能治愈。
4.2 肛管后方松解术要求将裂创基底部的栉膜带和已硬变纤维化的肌组织切开，并将硬结的瘢痕组织适当剥离切除即可。对于无纤维化、有弹性的正常肌肉组织，不论是内括约肌还是外括约肌都应保留，均不必将整个肌束完全切断，以便保持该肌的括约功能。若整个肌束已纤维化，与周围的瘢痕组织广泛粘连，才须完全切断，但不能深切至肛管后间隙，尤其忌用弯止血钳从括约肌间沟处插入内括约肌的后外方，将肌束挑起切断，以防止将肛管后间隙从内侧剖开，形成深陷的、引流不畅的切口，影响伤口愈合。切除肥大肛乳头和哨兵痔时，不能切除创缘过多的皮肤，应使切口呈线状。
, 百拇医药
4.3 对在肛管后方施行手术治疗陈旧性肛裂的方式方法，肛肠学科的学者历来都有不同的主张，传统的肛裂切除术，创面宽，疗程长，复发率高，临床上已很少采用。后正中内括约肌切断术切口较深，需6～7周伤口才愈合，愈合后手术部位可继发形成“钥匙孔”形的肛管变形，妨碍肛管闭合，7%病例会重新出现疼痛，3%复发，术后近期不能控制排气占34%，大便失禁占15%〔3〕.只作外括约肌皮下部切断术，治愈率较低。后正中扩切术同时切断内括约肌及外括约肌皮下部，疗效较好，但疗程也较长，平均需31天伤口才愈合〔4〕。李师通过临床实践总结出的肛管后方松解术，不需过多损伤肛管正常的肌组织，即达到肛管松解，裂创愈合的目的。术后创面平坦，引流通畅，克服了后正中内括约肌切断术愈合缓慢，易形成“钥匙孔”形肛管变形的弊端，也克服了后正中扩切术过多损伤正常的未变性的括约肌组织，使切口过大，愈合缓慢的不足。本组病例治疗结果提示本术式疗效较好，疗程较短，复发率较低，值得进一步深入探讨。
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社 ，1994.132.
[2] 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996.774.
[3] 胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社 ，1998.333.
[4] 徐子鹏，温善禄，康景銮，等.肛裂术式的选择和比较(附342例分析).中国肛肠病杂志，1989，9(3)：12.
1999-02-09收稿, http://www.100md.com