B型超声波在泌尿系统结石治疗中的应用
作者：汤宗泉 韦新玲
单位：广西柳州地区人民医院(柳州市 545002)
关键词：
医学文选9904118
由于B超对结石的特别敏感性而产生的高分辨率及显示图像的高清晰度，因此已经成为临床医生诊断泌尿系统结石的首选[1～3]。B超在泌尿系统结石治疗中的应用方面亦有过不少报道，为进一步引起临床医生的足够重视，现特作一综述如下。
1 泌尿系统结石治疗现状
泌尿系统结石是国人常见病，可出现在肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，发病率以西南、中南各省最高，尤好发于青壮年，男性多于女性，病因尚未完全清楚。但甲状旁腺机能亢进、尿路梗阻、异物、感染等可促进结石的形成。对泌尿系统结石的治疗以往分为非手术疗法和手术疗法两种。一般认为，结石体积较小，或多发，尤其两侧均有者，以及复发性极强的结石，肾功能好者，宜采用非手术治疗。非手术疗法亦称保守疗法，主要是通过内科方法使用中西药物进行治疗，包括：①积极寻找病人发生泌尿系统结石的原因，治疗原发病；②内服药物作溶石排石治疗；③对症治疗，如绞痛发作，应给予镇痛、解痉药物，如阿托品等；如合并尿路感染，及时给予适当抗菌素；④防止复发，除去病因外，平时经常服用维生素B6可使尿的草酸钙减少沉积；服用碳酸氢钠保持尿pH值在6.5～6.8范围，可增加尿酸盐的溶解度，防止其析出；平时多饮水使尿量增加，利于尿路中的结晶和结石排出[4]。祖国医学使用内服药物作溶石治疗认为可使某些结石自行溶解，还能防止结石的再生成，虽尚无成熟经验，但有关研究值得重视。中药排石汤的排石效果已经得到公认，尤其是中西医结合总攻疗法的应用，能短时间内有效解除平滑肌痉挛，迅速扩张输尿管，大量利尿而起到“通淋排石”的作用，使许多泌尿系统结石病人得以免除手术之苦[5～8]。对体积较大的结石或经药物治疗不能排出者，或梗阻已严重，伴有感染，损害肾实质者可采用手术治疗。近年来，液电冲击波体外碎石机在临床上的应用，碎石成功率可达98%，排石率达97%，使以往常用的手术取石率下降到3%[9～10]。我们认为，体外震波碎石配合中西医结合总攻疗法，是目前临床治疗泌尿系结石的首选方法。
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2 B超在泌尿系统结石治疗中的应用
2.1 指导治疗方法的选择 B超可详细了解结石发生的部位、大小、形态、回声强弱及后方声影情况，通过综合分析，然后决定首选治疗方法[11～13]。如体积<1cm的结石，较容易通过输尿管排出；外形较规则，呈细狭弧形光带回声的结石，其表面常较光滑，容易通过输尿管狭部；结石已到达肾盂或输尿管，排出则较容易。在实践中，我们还体会到，B超探及积水输尿管后，静待片刻，会观察到输尿管的蠕动及向膀胱喷尿现象。先是近端管腔收缩，继之收缩波向远端传递，最后管腔自近端到远端渐次复原，呈节率性。尿液进入膀胱呈喷射细线状，如果蠕动强烈，有喷尿，可认为输尿管不全梗阻，尚处代偿阶段，药物排石效果较好。上述结石均可首选非手术疗法。如结石较大，显示光带不整齐，或粗糙不平者，排出可能就较困难；如结石呈长柱型或弧型光带，此类结石多系长时间滞留于输尿管内，尿盐沉积铸型而成。这两型结石不仅体积较大，而且质地坚硬，药物难排出，体外碎石效果往往也较差[14，15]；本人体会结石光团外围有一层低回声晕者，很可能结石周围已有包裹形成并与周围有粘连。这种结石体外碎石时尽管看到结石光团有明显的碎屑松动，但碎石颗粒却始终不向外解体分离，结石仍成整体，所以排石效果极差。另外，梗阻严重，肾体积明显增大，肾实质厚度<0.5cm者，说明肾功能已经严重受损。诸如此类结石均应以手术治疗为宜。输尿管末端结石症状极其严重，病人十分痛苦，此类结石采用体外震波碎石效果极好，结石可立即被粉碎，碎石颗粒或粉末由于输尿管张力的作用即时被冲入膀胱随尿排出，病人症状体征可迅速减轻以致解除。
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2.2 B超引导治疗泌尿系结石
2.2.1 B超引导冲击波体外碎石 体外碎石是一种不必把碎石工具放入体内接触结石，而从体外导入一种巨大的能量集中于结石上，能把结石击碎又不损伤机体的方法[11]。自1980年德国研制的第一台体外碎石机用于临床以来，目前已得到广泛应用。但过去碎石多使用X线定位，由于X线不能发现透光结石，对人体又有放射线损害，碎石中不能直观结石破碎情况，结石极易偏离第二焦点，从而影响碎石成功率。由于B超对结石具有特别敏感性，分辨率极高，图像十分清晰，不管何种性质的结石都可以显示，而且对人体无损害，可全程监视碎石情况，保证结石不发生偏离，从而能更有效地提高冲击波的命中率和碎石成功率。结石引起肾绞痛时，肾盂或输尿管多有不同程度的积水，此时正是B超显示结石的最好时机，及时定位碎石，成功率极高，可使梗阻及时解除，由此而成为治疗肾绞痛的首选和有效方法，其优越性是X线所不能比拟的[10，15]。体外震波结石被击碎的标志是：结石解体分离使结石影像变大，变淡，形状改变；碎石颗粒沿输尿管弥漫排列使结石影像明显拉长。动态观察，可见碎石颗粒或粉末受冲击波冲击而有明显的“臼舂米”样松动感觉。输尿管膀胱壁段尤其是膀胱出口处结石破碎后，由于输尿管积水的张力作用，可见碎石颗粒或粉末的每次冲击波冲击时，呈“喷射状”或“磨菇云”状被尿液冲入膀胱。
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2.2.2 B超监视下局部挤压法治疗输尿管末端结石 有人报告，在B超监视下经直肠或阴道及腹部双合诊局部挤压法治疗输尿管末端结石，效果极其满意[16～20]。方法是：先用B超明确结石的位置、大小、形状、结石与输尿管纵轴关系及输尿管开口情况，一般选择1cm以内结石为宜。手术时，令病人排空尿液，男性胸膝位，女性截石位。男性及未婚女性经肛门，已婚女性经阴道。术者左手置病人下腹部，右手食指和中指伸入肛门或阴道内。男性手指置于前列腺上方1.5～2.0cm处，女性则置于肛门或阴道5、7点处，在B超引导下，将结石纳在两手指间，由上而下，沿输尿管纵轴向膀胱方向推挤。同时左手配合按压下腹部结石相应部位，由轻到重，按压和推挤1～3分钟。必要时逆行向上挤压，待结石活动后再向下推挤。术后连续给予消炎药3日，并嘱病人多饮水，日进水量应不少于2500ml。如一次推挤无效，可隔一周后再行第二次推挤治疗。局部挤压法可使滞留结石直接被推入膀胱。嵌顿性结石可被推挤而变松动，调整成纵行；较大而疏松的结石则易被挤碎；且受推挤力的刺激输尿管蠕动增强而有利于结石的排出。此方法简单方便，无创伤，门诊即可施行，不失为治疗输尿管末端结石经济而有效的方法。
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2.2.3 B超在肾输尿管切开取石术中的应用 除手术适应症的选择外，还可以根据结石发生的部位、结石的大小以及积水情况，确定手术方式[21]。由于B超具有的“空间分辨力”，能清晰显示结石及肾实质和扩张的肾盂肾盏及输尿管，术者可选择离结石最近、肾实质最薄又便于手术操作及置管引流的部位作切口，既能简捷手术，又能减少创伤。更值得一提的是，术中超声，通过灵活多变的手法，利用各种不同切面探测定位和引导取出各种复杂性结石，尤其是对X线难以定位、手术难以触知的肾盏多发性结石以及直径小于0.3cm的微小结石，为力争把结石取净提供了保证[22]。
2.2.4 B超在治疗泌尿系结石疗效判断中的应用 在非手术疗法治疗泌尿系统结石中，判断排石的标志是：病人排尿有异物感；尿液中收集到碎石颗粒。而复查B超对泌尿系结石治疗的疗效判断有较高的准确度。其中，结石排净的标准是：原结石光团消失，积水解除；部分排石的标准是：单个结石，原结石光团体积变小，或伴位置下移，积水可减轻或消失；多发性结石原结石数量变少，积水亦可减轻或消失；治疗无效：原结石光团大小、数量、形状、位置、积水等均没有改变。对手术取石病例，能为临床医生提供有否残留结石、积水解除情况及有否感染引发脓肿形成等信息，便于及时采取相应的治疗措施。
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总之，B超对结石具有特别敏感性，分辨率极高，图像十分清晰，能准确测量结石的大小，详细了解结石发生的部位、数量、形状以及积水情况，为临床医生首选治疗方法提供了有用的依据。B超引导冲击波体外碎石成功率高，能有效地把结石击碎，并使其解体分离，为结石的排出创造了有利条件，中西医结合总攻疗法则能迅速解除平滑肌痉挛，有效扩张输尿管，快速分泌尿液，使尿量快速增加，短时间内大量排尿，促使结石有效排出。因此，两者结合是目前临床治疗泌尿系统结石比较理想的方法。特别是对肾绞痛发作的病人，更能起到及时使梗阻迅速减轻以致解除症状的作用。B超引导局部挤压法方便、无创伤，亦可作为治疗输尿管末端结石经济有效的首选。B超检查为手术取石适应症及手术方式的选择提供了有用依据，术中超声检查则能为力争把复杂性结石，特别是位于肾盏的微小结石取净和减少创伤提供有效的邦助。同时，依据B超图像，还能对治疗效果作出准确的判断。显而易见，B超在泌尿系统结石治疗中的应用是十分广泛的。
参考资料
1 钱蕴秋，主编.临床超声诊断学.北京.人民军医出版社，1996：258
, http://www.100md.com
2 张青平，王新房，主编.B型超声诊断学.上海：科学技术出版社，1992：140
3 万里亚，何玉梅，赵云增，等.输尿管结石的B超诊断.中华泌尿外科杂志，1997，18(8)：475～476
4 李士梅，主编.简明内科学，北京：人民卫生出版社，1987：25
5 郭子光，熊曼琪，徐吉林，等，主编.现代中医治疗学，四川科学技术出版社，1955：200～201
6 陈可冀.中医药学临床验案范例.北京：新世界出版社，1994：213
7 梁 冰，杨淑莲，主编.内科病最新中医治疗.中医古藉出版社，1997：540～559
8 崔同君，郭新海，秦西林.中西医结合治疗肾及输尿管结石疗效观察.中级医刊，1993，28(7)：58
, 百拇医药
9 张学庸，张宁仔.主编.新编内科治疗手.北京：金盾出版社，1990：450
10 汤宗泉.B超引导低能量冲击波体外碎石268例分析，右江民族医学院学报，1999，21(3)：454～455
11 周永昌，郭万学，主编.超声医学.北京：科学技术出版社，1992：767
12 张国平，徐吉平，袁美夙，等.输尿管结石的临床分类及治疗方案选择.中华泌尿外科杂志，1999，7(3)：106～107
13 石伟元，张应碧，罗 荣，等.B超指导输尿管结石临床治疗探讨.中华泌尿外科杂志，1990，11(1)：12
14 廖贤平，贺应成，王启悦，等.结石易碎性与ESML.中华泌尿外科杂志，1997，18(6)：375
, 百拇医药
15 李 湖，吴岱君，等.急诊ESWL治疗输尿管结石疗效观观察.中华泌尿外科杂志，1998，13(3)：159
16 郑吉林，周德雄.局部挤压治疗疗输尿管末端结石.中华泌尿外科杂志，1984，5(3)：136
17 谭健儿摘.从阴道把输尿管结石挤入膀胱.国外医学泌尿分册，1982(2)：4
18 陈长静，吴庚炎，荣兴欣，等.经直肠或阴道及腹部双合诊局部挤压法治疗输尿管末端结石.中华泌尿外科杂志，1984，5(1)：7
19 Tarkas A,et al:Transvagingl milking of lower ureteric stones into the bladder.Brit J Urol,1979，51(3)：151
20 袁寄立，泮加林.经直肠或阴道按摩治疗输尿管下端结石.中华泌尿外科志，1990，11(2)：97
21 经 浩，秋 云，徐仁方，等.超声在尿路切开取石术中的应用.中华泌尿外科杂志，1995，16(5)：227～228
22 常绍志.介入B超行复杂性肾结石取石术.临床泌尿外科杂志，1996，11(3)：180, 百拇医药
单位：广西柳州地区人民医院(柳州市 545002)
关键词：
医学文选9904118
由于B超对结石的特别敏感性而产生的高分辨率及显示图像的高清晰度，因此已经成为临床医生诊断泌尿系统结石的首选[1～3]。B超在泌尿系统结石治疗中的应用方面亦有过不少报道，为进一步引起临床医生的足够重视，现特作一综述如下。
1 泌尿系统结石治疗现状
泌尿系统结石是国人常见病，可出现在肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，发病率以西南、中南各省最高，尤好发于青壮年，男性多于女性，病因尚未完全清楚。但甲状旁腺机能亢进、尿路梗阻、异物、感染等可促进结石的形成。对泌尿系统结石的治疗以往分为非手术疗法和手术疗法两种。一般认为，结石体积较小，或多发，尤其两侧均有者，以及复发性极强的结石，肾功能好者，宜采用非手术治疗。非手术疗法亦称保守疗法，主要是通过内科方法使用中西药物进行治疗，包括：①积极寻找病人发生泌尿系统结石的原因，治疗原发病；②内服药物作溶石排石治疗；③对症治疗，如绞痛发作，应给予镇痛、解痉药物，如阿托品等；如合并尿路感染，及时给予适当抗菌素；④防止复发，除去病因外，平时经常服用维生素B6可使尿的草酸钙减少沉积；服用碳酸氢钠保持尿pH值在6.5～6.8范围，可增加尿酸盐的溶解度，防止其析出；平时多饮水使尿量增加，利于尿路中的结晶和结石排出[4]。祖国医学使用内服药物作溶石治疗认为可使某些结石自行溶解，还能防止结石的再生成，虽尚无成熟经验，但有关研究值得重视。中药排石汤的排石效果已经得到公认，尤其是中西医结合总攻疗法的应用，能短时间内有效解除平滑肌痉挛，迅速扩张输尿管，大量利尿而起到“通淋排石”的作用，使许多泌尿系统结石病人得以免除手术之苦[5～8]。对体积较大的结石或经药物治疗不能排出者，或梗阻已严重，伴有感染，损害肾实质者可采用手术治疗。近年来，液电冲击波体外碎石机在临床上的应用，碎石成功率可达98%，排石率达97%，使以往常用的手术取石率下降到3%[9～10]。我们认为，体外震波碎石配合中西医结合总攻疗法，是目前临床治疗泌尿系结石的首选方法。
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2 B超在泌尿系统结石治疗中的应用
2.1 指导治疗方法的选择 B超可详细了解结石发生的部位、大小、形态、回声强弱及后方声影情况，通过综合分析，然后决定首选治疗方法[11～13]。如体积<1cm的结石，较容易通过输尿管排出；外形较规则，呈细狭弧形光带回声的结石，其表面常较光滑，容易通过输尿管狭部；结石已到达肾盂或输尿管，排出则较容易。在实践中，我们还体会到，B超探及积水输尿管后，静待片刻，会观察到输尿管的蠕动及向膀胱喷尿现象。先是近端管腔收缩，继之收缩波向远端传递，最后管腔自近端到远端渐次复原，呈节率性。尿液进入膀胱呈喷射细线状，如果蠕动强烈，有喷尿，可认为输尿管不全梗阻，尚处代偿阶段，药物排石效果较好。上述结石均可首选非手术疗法。如结石较大，显示光带不整齐，或粗糙不平者，排出可能就较困难；如结石呈长柱型或弧型光带，此类结石多系长时间滞留于输尿管内，尿盐沉积铸型而成。这两型结石不仅体积较大，而且质地坚硬，药物难排出，体外碎石效果往往也较差[14，15]；本人体会结石光团外围有一层低回声晕者，很可能结石周围已有包裹形成并与周围有粘连。这种结石体外碎石时尽管看到结石光团有明显的碎屑松动，但碎石颗粒却始终不向外解体分离，结石仍成整体，所以排石效果极差。另外，梗阻严重，肾体积明显增大，肾实质厚度<0.5cm者，说明肾功能已经严重受损。诸如此类结石均应以手术治疗为宜。输尿管末端结石症状极其严重，病人十分痛苦，此类结石采用体外震波碎石效果极好，结石可立即被粉碎，碎石颗粒或粉末由于输尿管张力的作用即时被冲入膀胱随尿排出，病人症状体征可迅速减轻以致解除。
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2.2 B超引导治疗泌尿系结石
2.2.1 B超引导冲击波体外碎石 体外碎石是一种不必把碎石工具放入体内接触结石，而从体外导入一种巨大的能量集中于结石上，能把结石击碎又不损伤机体的方法[11]。自1980年德国研制的第一台体外碎石机用于临床以来，目前已得到广泛应用。但过去碎石多使用X线定位，由于X线不能发现透光结石，对人体又有放射线损害，碎石中不能直观结石破碎情况，结石极易偏离第二焦点，从而影响碎石成功率。由于B超对结石具有特别敏感性，分辨率极高，图像十分清晰，不管何种性质的结石都可以显示，而且对人体无损害，可全程监视碎石情况，保证结石不发生偏离，从而能更有效地提高冲击波的命中率和碎石成功率。结石引起肾绞痛时，肾盂或输尿管多有不同程度的积水，此时正是B超显示结石的最好时机，及时定位碎石，成功率极高，可使梗阻及时解除，由此而成为治疗肾绞痛的首选和有效方法，其优越性是X线所不能比拟的[10，15]。体外震波结石被击碎的标志是：结石解体分离使结石影像变大，变淡，形状改变；碎石颗粒沿输尿管弥漫排列使结石影像明显拉长。动态观察，可见碎石颗粒或粉末受冲击波冲击而有明显的“臼舂米”样松动感觉。输尿管膀胱壁段尤其是膀胱出口处结石破碎后，由于输尿管积水的张力作用，可见碎石颗粒或粉末的每次冲击波冲击时，呈“喷射状”或“磨菇云”状被尿液冲入膀胱。
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2.2.2 B超监视下局部挤压法治疗输尿管末端结石 有人报告，在B超监视下经直肠或阴道及腹部双合诊局部挤压法治疗输尿管末端结石，效果极其满意[16～20]。方法是：先用B超明确结石的位置、大小、形状、结石与输尿管纵轴关系及输尿管开口情况，一般选择1cm以内结石为宜。手术时，令病人排空尿液，男性胸膝位，女性截石位。男性及未婚女性经肛门，已婚女性经阴道。术者左手置病人下腹部，右手食指和中指伸入肛门或阴道内。男性手指置于前列腺上方1.5～2.0cm处，女性则置于肛门或阴道5、7点处，在B超引导下，将结石纳在两手指间，由上而下，沿输尿管纵轴向膀胱方向推挤。同时左手配合按压下腹部结石相应部位，由轻到重，按压和推挤1～3分钟。必要时逆行向上挤压，待结石活动后再向下推挤。术后连续给予消炎药3日，并嘱病人多饮水，日进水量应不少于2500ml。如一次推挤无效，可隔一周后再行第二次推挤治疗。局部挤压法可使滞留结石直接被推入膀胱。嵌顿性结石可被推挤而变松动，调整成纵行；较大而疏松的结石则易被挤碎；且受推挤力的刺激输尿管蠕动增强而有利于结石的排出。此方法简单方便，无创伤，门诊即可施行，不失为治疗输尿管末端结石经济而有效的方法。
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2.2.4 B超在治疗泌尿系结石疗效判断中的应用 在非手术疗法治疗泌尿系统结石中，判断排石的标志是：病人排尿有异物感；尿液中收集到碎石颗粒。而复查B超对泌尿系结石治疗的疗效判断有较高的准确度。其中，结石排净的标准是：原结石光团消失，积水解除；部分排石的标准是：单个结石，原结石光团体积变小，或伴位置下移，积水可减轻或消失；多发性结石原结石数量变少，积水亦可减轻或消失；治疗无效：原结石光团大小、数量、形状、位置、积水等均没有改变。对手术取石病例，能为临床医生提供有否残留结石、积水解除情况及有否感染引发脓肿形成等信息，便于及时采取相应的治疗措施。
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总之，B超对结石具有特别敏感性，分辨率极高，图像十分清晰，能准确测量结石的大小，详细了解结石发生的部位、数量、形状以及积水情况，为临床医生首选治疗方法提供了有用的依据。B超引导冲击波体外碎石成功率高，能有效地把结石击碎，并使其解体分离，为结石的排出创造了有利条件，中西医结合总攻疗法则能迅速解除平滑肌痉挛，有效扩张输尿管，快速分泌尿液，使尿量快速增加，短时间内大量排尿，促使结石有效排出。因此，两者结合是目前临床治疗泌尿系统结石比较理想的方法。特别是对肾绞痛发作的病人，更能起到及时使梗阻迅速减轻以致解除症状的作用。B超引导局部挤压法方便、无创伤，亦可作为治疗输尿管末端结石经济有效的首选。B超检查为手术取石适应症及手术方式的选择提供了有用依据，术中超声检查则能为力争把复杂性结石，特别是位于肾盏的微小结石取净和减少创伤提供有效的邦助。同时，依据B超图像，还能对治疗效果作出准确的判断。显而易见，B超在泌尿系统结石治疗中的应用是十分广泛的。
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11 周永昌，郭万学，主编.超声医学.北京：科学技术出版社，1992：767
12 张国平，徐吉平，袁美夙，等.输尿管结石的临床分类及治疗方案选择.中华泌尿外科杂志，1999，7(3)：106～107
13 石伟元，张应碧，罗 荣，等.B超指导输尿管结石临床治疗探讨.中华泌尿外科杂志，1990，11(1)：12
14 廖贤平，贺应成，王启悦，等.结石易碎性与ESML.中华泌尿外科杂志，1997，18(6)：375
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15 李 湖，吴岱君，等.急诊ESWL治疗输尿管结石疗效观观察.中华泌尿外科杂志，1998，13(3)：159
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21 经 浩，秋 云，徐仁方，等.超声在尿路切开取石术中的应用.中华泌尿外科杂志，1995，16(5)：227～228
22 常绍志.介入B超行复杂性肾结石取石术.临床泌尿外科杂志，1996，11(3)：180, 百拇医药