股骨下端“L”形截骨一次性和逐渐性相结合延长治疗股骨短缩畸形
作者：杨述华 刘国辉 李进 许伟华
单位：同济医科大学附属协和医院骨科，湖北 武汉 430022
关键词：股骨短缩； 腿长不等； 骨延长术
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【摘要】 目的 解决一次性延长因血管、神经等并发症难以达到延长目的，而逐渐性延长治疗时间持续太长等问题。方法 在股骨下干骺端行“L”形截骨，术中延长2～3 cm，剩余部分术后继续逐渐延长。结果 18例延长的长度为3.0～8.5 cm(平均6.4 cm)。步态正常者9例，膝关节活动正常8例。平均住院日为34.5天，远低于逐渐性延长组56.7天。 结论 一次性和逐渐性相结合延长的方法并发症少、治疗疗程明显缩短，是较理想的截骨延长方法。
【中图分类号】 R682.6; R687.3
, 百拇医药
“L” osteotomy of distal femur with once and gradually lengthening of femur for femoral shortening
Yang Shuhua, Liu Guohui, Li Jin, Xu Weihua
(Department of Orthopaedics, Union Hospital of Tongji Medical University, Wuhan，Hubei 430022)
【Abstract】 Objective Because of problem of the blood-vessel and nerve, once lengthening is difficult to achieve the aim of limb lengthening. Morever hosiptalization time of the gradually lengthening is too long. The technique was developed for overcoming the problem. Methods An improved method of “L” osteotomy once and gradually lengthening was developed. 2～3 cm lengthening was produced in operation immediately and surplus lengthening kept making after operation. Results 18 patients obtained satisfactory results, 9 patients demonstrated correct steps and 8 patients showed normal knee joint activity. The lengthening was 3.0～8.5 cm (average 6.4 cm). The average hospitalization time was only 34.5 days, far fewer than group of gradually lengthening(56.7 days). Conclusion Once lengthening combined with gradually lengthening is beneficial to patients because of fewer complications and short treatment course.
, 百拇医药
【Key words】 femur shortening; leg length inequality; bone lengthening
骨干截骨一次性植骨延长是常用的一种肢体延长术，但由于血管、神经不能耐受很难达到预期延长目的，逐渐性延长存在治疗时间持续太长、患者负担太重等缺点。我院骨科自1991～1997年采用自行设计的股骨下干骺端“L”形截骨一次性和逐渐性相结合延长治疗股骨短缩畸形18例，获得满意效果。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组共18例，男12例，女6例，年龄8～15岁。病因：股骨下端外伤性骨骺早闭11例，股骨下端病理性骨骺早闭4例，小儿麻痹后遗症3例。右侧12例，左侧6例。短缩的长度为5～9 cm(平均6.7 cm)。
1.2 手术延长方法 在大腿下段外侧纵切口，将骨膜作环形剥离5～8 cm左右，呈袖状，这种较大范围剥离骨膜可使其延长时不至撕裂损伤。截骨前分别在截骨线远端及近端骨干部置2组克氏针，2组针间距根据肢体长短而定，一般以15 cm为宜。不需置第3组钢针，因大腿肌肉丰富，间距太近会导致皮肤张力过大而引起感染。穿针时应注意将两侧皮肤向中间牵拉，以免延长时因张力过大导致感染性延长失败。然后用电锯在近骨骺部将股骨后侧锯断1/2，截骨线向近端延伸呈“L”形，骨瓣留于前侧，以防止向后成角损伤血管、神经，骨瓣的长度要求与延长的长度相等。见图1。骨瓣在延长时将起重要的桥梁作用，可加快骨愈合。
, 百拇医药
图1 股骨下干骺端侧面观，虚线示“L”形截骨线
截骨完成后安置延长器，当时即在直视下撑开延长2～3 cm左右，如血管能耐受便结束手术。剩余部分术后继续逐渐延长。
1.3 逐渐延长方法 术后根据情况3～7天开始继续延长，延长是通过拧转螺母推移弓环而进行。每天延长1.5～2 mm，一次或分次完成。每2周摄一次X线片以便随时调整延长速度。抬高患肢防止肿胀，小腿可用弹力绷带固定，穿针处每天滴75%乙醇1～2次。为防止足下垂可采用弹力带一端置于“T”鞋上，另一端固定在固定器上进行被动背伸和主动跖屈功能锻炼。
2 结果
延长的长度为3～8.5 cm(平均6.4 cm)。随访时间1～6年(平均3.7年)。结果：步态正常者9例，轻微跛行者4例，明显跛行者5例。膝关节活动正常8例，屈曲50°者5例，屈曲80°者2例，屈曲90°～100°者3例。全部病例均可伸直达0°位。平均住院日为34.5天，远低于逐渐性延长组56.7天。延长后骨愈合时间为4～10个月(平均5.4个月)。72个针道中1处发生感染，经及时引流后控制，8处轻度炎症，采取暂停延长、联合应用大量抗生素加局部清创处理后未影响肢体延长的长度。4例在逐渐性延长过程中出现足底及足背5 cm×6 cm区域皮肤感觉异常，暂停延长3天恢复正常,然后继续延长，最终完成治疗。1例因外固定器的质量问题只延长3 cm而放弃，本例术中延长2.5 cm，术后继续延长，2周后摄片发现不仅没有延长反而原有延长的部分也丢失。原因是：采用单平面外固定器的关节轴不能承受压力导致。最后采用髓内针固定加植骨未达到延长要求。结论是：外固定器对于肢体延长至关重要。
, http://www.100md.com
3 典型病例
患者，女，12岁，5年前因外伤致右股骨下端骨骺损伤，后跛行并日渐明显。术前检查：明显跛行，右下肢肌肉轻度萎缩但肌力正常，患肢(大腿)短缩7cm，髋、膝关节活动正常，X线片示右股骨下端骨骺早闭。按上述方法进行一次性和逐渐性相结合延长(见图2)。住院30天延长达8.5 cm。术后8个月随访，X线片示骨性愈合(见图3)。1.5年随访，步态恢复正常。
图2 股骨下端“L”形截骨延长达7 cm，术后正、侧位X线片示留置骨瓣情况
, 百拇医药
图3 典型病例延长8.5 cm后X线片示骨性愈合情况
4 讨论
4.1 本手术优点 ①在股骨下段行“L”形截骨，设计的骨瓣与需要延长长度相等。延长不需植骨，又不至于因横形截骨而造成骨质缺损、骨愈合慢。骨瓣在骨愈合中将起重要的桥梁作用，可加快骨愈合〔1〕。②一次性和逐渐性相结合延长，术中延长2～3 cm，剩余部分术后继续延长。这种巧妙的结合因并发症少、疗程明显缩短使患者易接受，克服了一次性延长难以达到延长目的、逐渐性延长治疗时间持续太长的缺点。③干骺端为松质骨，血供丰富，骨形成快而好。骨膜下截骨，骨膜仍保持很好的成骨能力，新骨在骨膜内形成，形态与干骺端相同。
4.2 肢体延长适应证 如行骨骺牵伸延长，年龄段最好是：女性12～14岁，男性15～16岁，因此年龄段骨骺即将闭合，延长后不会造成较大新的不平衡。Anderson〔2〕的延长适应证是8～12岁。Carychoix〔2〕行股骨延长180例，年龄为7～20岁。作者认为延长适应证12～16岁最好，根据临床经验>22岁者效果不佳。
, 百拇医药
4.3 骨膜剥离与骨修复 Kawamura 动物实验发现〔2〕局限性剥离骨膜，在牵拉4%时，骨膜开始破裂；牵拉7%时，骨膜部分破裂；牵拉10%时，骨膜完全破裂。在广泛剥离骨膜后，用同样力量牵拉，延长牵拉10%以上，骨膜才开始破裂，牵拉20%时，骨膜才完全破裂。得出结论，肢体延长时广泛剥离骨膜将有利于骨愈合。作者也是按照本理论进行手术，并观察到与上述相吻合的结果。
4.4 安全性及并发症 股骨下端“L”形截骨具有可靠的安全性。本组无血管、神经损伤，无骨不愈合及髋脱位发生。并发症发生率：
stermann等〔3〕为10%, Ilizarov〔4〕为10% , Gr
ninger等〔5〕为40%, Fischer等〔6〕为20%, Guidera等〔7〕为34%, Paley〔8〕为32%, Price〔9〕等为28%；而本组仅为6%，远低于上述文献的报道。
, 百拇医药
作者简介：杨述华，男，45岁，教授，主任医师。研究方向：骨与关节疾病
参考文献
1 杨述华，杜靖远，朱通伯，等. 骨骺牵伸和改良氏干骺端截骨肢体延长术. 中国矫形外科杂志，1997；4(1): 18～20
2 Yang SH，Du JY， Zhu TB, et al. Epiphyseal lengthening operation- An improved technique. J Tongji Med Univ,1996;16(1):48～51,62
3stermann K,Merikanto J. Diaphyseal bone lengthening in children using wagner device : Long term results. J Pediatr Orthop,1991;11(4):449～451
, 百拇医药
4 Ilizarov GA. Clinical application of the stress-tension effect for limb-lengthening. Clin Orthop,1990;(250):8～26
5 Grninger S, Snela S, Parsch K. 5 Jahre Erfahrungen mit der Extremit
tenverlngerung nach De Bastiani. Z Orthop Ihre Grenzgeh, 1994;132(2)161～170
, http://www.100md.com
6 Fischer J, Dufek P, Stachel P. Limb lengthening with epiphyseal and callus distraction using the wiesbaden ring fixator. Orthopdie, 1992;21(3):210～220
7 Guidera K, Hess WF, Highhouse KP, et al. Extremity lengthening results and complications with the orthofix system. J Pediatr Orthop,1991;11(1):90～94
8 Paley D. Problem, obstacles and complication of limb lengthening by the Ilizarov method. Clin Orthop, 1990;(250):81～104
9 Price CT, Cole JD. Limb lengthening by callotasis for children and adolescents： Early experience. Clin Orthop, 1990;(250):105～111
1999-03-29收稿，1999-06-14修回, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属协和医院骨科，湖北 武汉 430022
关键词：股骨短缩； 腿长不等； 骨延长术
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【摘要】 目的 解决一次性延长因血管、神经等并发症难以达到延长目的，而逐渐性延长治疗时间持续太长等问题。方法 在股骨下干骺端行“L”形截骨，术中延长2～3 cm，剩余部分术后继续逐渐延长。结果 18例延长的长度为3.0～8.5 cm(平均6.4 cm)。步态正常者9例，膝关节活动正常8例。平均住院日为34.5天，远低于逐渐性延长组56.7天。 结论 一次性和逐渐性相结合延长的方法并发症少、治疗疗程明显缩短，是较理想的截骨延长方法。
【中图分类号】 R682.6; R687.3
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“L” osteotomy of distal femur with once and gradually lengthening of femur for femoral shortening
Yang Shuhua, Liu Guohui, Li Jin, Xu Weihua
(Department of Orthopaedics, Union Hospital of Tongji Medical University, Wuhan，Hubei 430022)
【Abstract】 Objective Because of problem of the blood-vessel and nerve, once lengthening is difficult to achieve the aim of limb lengthening. Morever hosiptalization time of the gradually lengthening is too long. The technique was developed for overcoming the problem. Methods An improved method of “L” osteotomy once and gradually lengthening was developed. 2～3 cm lengthening was produced in operation immediately and surplus lengthening kept making after operation. Results 18 patients obtained satisfactory results, 9 patients demonstrated correct steps and 8 patients showed normal knee joint activity. The lengthening was 3.0～8.5 cm (average 6.4 cm). The average hospitalization time was only 34.5 days, far fewer than group of gradually lengthening(56.7 days). Conclusion Once lengthening combined with gradually lengthening is beneficial to patients because of fewer complications and short treatment course.
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【Key words】 femur shortening; leg length inequality; bone lengthening
骨干截骨一次性植骨延长是常用的一种肢体延长术，但由于血管、神经不能耐受很难达到预期延长目的，逐渐性延长存在治疗时间持续太长、患者负担太重等缺点。我院骨科自1991～1997年采用自行设计的股骨下干骺端“L”形截骨一次性和逐渐性相结合延长治疗股骨短缩畸形18例，获得满意效果。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组共18例，男12例，女6例，年龄8～15岁。病因：股骨下端外伤性骨骺早闭11例，股骨下端病理性骨骺早闭4例，小儿麻痹后遗症3例。右侧12例，左侧6例。短缩的长度为5～9 cm(平均6.7 cm)。
1.2 手术延长方法 在大腿下段外侧纵切口，将骨膜作环形剥离5～8 cm左右，呈袖状，这种较大范围剥离骨膜可使其延长时不至撕裂损伤。截骨前分别在截骨线远端及近端骨干部置2组克氏针，2组针间距根据肢体长短而定，一般以15 cm为宜。不需置第3组钢针，因大腿肌肉丰富，间距太近会导致皮肤张力过大而引起感染。穿针时应注意将两侧皮肤向中间牵拉，以免延长时因张力过大导致感染性延长失败。然后用电锯在近骨骺部将股骨后侧锯断1/2，截骨线向近端延伸呈“L”形，骨瓣留于前侧，以防止向后成角损伤血管、神经，骨瓣的长度要求与延长的长度相等。见图1。骨瓣在延长时将起重要的桥梁作用，可加快骨愈合。
, 百拇医药
图1 股骨下干骺端侧面观，虚线示“L”形截骨线
截骨完成后安置延长器，当时即在直视下撑开延长2～3 cm左右，如血管能耐受便结束手术。剩余部分术后继续逐渐延长。
1.3 逐渐延长方法 术后根据情况3～7天开始继续延长，延长是通过拧转螺母推移弓环而进行。每天延长1.5～2 mm，一次或分次完成。每2周摄一次X线片以便随时调整延长速度。抬高患肢防止肿胀，小腿可用弹力绷带固定，穿针处每天滴75%乙醇1～2次。为防止足下垂可采用弹力带一端置于“T”鞋上，另一端固定在固定器上进行被动背伸和主动跖屈功能锻炼。
2 结果
延长的长度为3～8.5 cm(平均6.4 cm)。随访时间1～6年(平均3.7年)。结果：步态正常者9例，轻微跛行者4例，明显跛行者5例。膝关节活动正常8例，屈曲50°者5例，屈曲80°者2例，屈曲90°～100°者3例。全部病例均可伸直达0°位。平均住院日为34.5天，远低于逐渐性延长组56.7天。延长后骨愈合时间为4～10个月(平均5.4个月)。72个针道中1处发生感染，经及时引流后控制，8处轻度炎症，采取暂停延长、联合应用大量抗生素加局部清创处理后未影响肢体延长的长度。4例在逐渐性延长过程中出现足底及足背5 cm×6 cm区域皮肤感觉异常，暂停延长3天恢复正常,然后继续延长，最终完成治疗。1例因外固定器的质量问题只延长3 cm而放弃，本例术中延长2.5 cm，术后继续延长，2周后摄片发现不仅没有延长反而原有延长的部分也丢失。原因是：采用单平面外固定器的关节轴不能承受压力导致。最后采用髓内针固定加植骨未达到延长要求。结论是：外固定器对于肢体延长至关重要。
, http://www.100md.com
3 典型病例
患者，女，12岁，5年前因外伤致右股骨下端骨骺损伤，后跛行并日渐明显。术前检查：明显跛行，右下肢肌肉轻度萎缩但肌力正常，患肢(大腿)短缩7cm，髋、膝关节活动正常，X线片示右股骨下端骨骺早闭。按上述方法进行一次性和逐渐性相结合延长(见图2)。住院30天延长达8.5 cm。术后8个月随访，X线片示骨性愈合(见图3)。1.5年随访，步态恢复正常。
图2 股骨下端“L”形截骨延长达7 cm，术后正、侧位X线片示留置骨瓣情况
, 百拇医药
图3 典型病例延长8.5 cm后X线片示骨性愈合情况
4 讨论
4.1 本手术优点 ①在股骨下段行“L”形截骨，设计的骨瓣与需要延长长度相等。延长不需植骨，又不至于因横形截骨而造成骨质缺损、骨愈合慢。骨瓣在骨愈合中将起重要的桥梁作用，可加快骨愈合〔1〕。②一次性和逐渐性相结合延长，术中延长2～3 cm，剩余部分术后继续延长。这种巧妙的结合因并发症少、疗程明显缩短使患者易接受，克服了一次性延长难以达到延长目的、逐渐性延长治疗时间持续太长的缺点。③干骺端为松质骨，血供丰富，骨形成快而好。骨膜下截骨，骨膜仍保持很好的成骨能力，新骨在骨膜内形成，形态与干骺端相同。
4.2 肢体延长适应证 如行骨骺牵伸延长，年龄段最好是：女性12～14岁，男性15～16岁，因此年龄段骨骺即将闭合，延长后不会造成较大新的不平衡。Anderson〔2〕的延长适应证是8～12岁。Carychoix〔2〕行股骨延长180例，年龄为7～20岁。作者认为延长适应证12～16岁最好，根据临床经验>22岁者效果不佳。
, 百拇医药
4.3 骨膜剥离与骨修复 Kawamura 动物实验发现〔2〕局限性剥离骨膜，在牵拉4%时，骨膜开始破裂；牵拉7%时，骨膜部分破裂；牵拉10%时，骨膜完全破裂。在广泛剥离骨膜后，用同样力量牵拉，延长牵拉10%以上，骨膜才开始破裂，牵拉20%时，骨膜才完全破裂。得出结论，肢体延长时广泛剥离骨膜将有利于骨愈合。作者也是按照本理论进行手术，并观察到与上述相吻合的结果。
4.4 安全性及并发症 股骨下端“L”形截骨具有可靠的安全性。本组无血管、神经损伤，无骨不愈合及髋脱位发生。并发症发生率：
stermann等〔3〕为10%, Ilizarov〔4〕为10% , Grninger等〔5〕为40%, Fischer等〔6〕为20%, Guidera等〔7〕为34%, Paley〔8〕为32%, Price〔9〕等为28%；而本组仅为6%，远低于上述文献的报道。, 百拇医药
作者简介：杨述华，男，45岁，教授，主任医师。研究方向：骨与关节疾病
参考文献
1 杨述华，杜靖远，朱通伯，等. 骨骺牵伸和改良氏干骺端截骨肢体延长术. 中国矫形外科杂志，1997；4(1): 18～20
2 Yang SH，Du JY， Zhu TB, et al. Epiphyseal lengthening operation- An improved technique. J Tongji Med Univ,1996;16(1):48～51,62
3
stermann K,Merikanto J. Diaphyseal bone lengthening in children using wagner device : Long term results. J Pediatr Orthop,1991;11(4):449～451, 百拇医药
4 Ilizarov GA. Clinical application of the stress-tension effect for limb-lengthening. Clin Orthop,1990;(250):8～26
5 Gr
ninger S, Snela S, Parsch K. 5 Jahre Erfahrungen mit der Extremittenverlngerung nach De Bastiani. Z Orthop Ihre Grenzgeh, 1994;132(2)161～170, http://www.100md.com
6 Fischer J, Dufek P, Stachel P. Limb lengthening with epiphyseal and callus distraction using the wiesbaden ring fixator. Orthop
die, 1992;21(3):210～2207 Guidera K, Hess WF, Highhouse KP, et al. Extremity lengthening results and complications with the orthofix system. J Pediatr Orthop,1991;11(1):90～94
8 Paley D. Problem, obstacles and complication of limb lengthening by the Ilizarov method. Clin Orthop, 1990;(250):81～104
9 Price CT, Cole JD. Limb lengthening by callotasis for children and adolescents： Early experience. Clin Orthop, 1990;(250):105～111
1999-03-29收稿，1999-06-14修回, http://www.100md.com