Apofix椎板钩治疗创伤性寰枢椎不稳
作者：倪斌 贾连顺 刘岩 钱其荣
单位：第二军医大学长征医院骨科，上海 200003
关键词：寰椎损伤；寰枢椎不稳；寰枢椎后路融合；内固定器
New Page 1【摘要】 目的 评价Apofix椎板钩治疗创伤性寰枢椎不稳的效果。方法 对创伤性寰枢椎不稳患者行C1～2后路融合、Apofix椎板钩内固定术。包括齿状突骨折5例，其中1例伴横韧带断裂。结果 术后随访3～11个月，颈椎侧位X线片检查,5例获骨性愈合。结论 寰枢椎后路融合、Apofix椎板钩内固定术适于治疗创伤性寰枢椎不稳；解剖复位是手术成功的主要措施。
【中图分类号】 R683.2
Posterior atlantoaxial fusion using Apofix interlaminar clamp for traumatic atlantoaxial instability
, http://www.100md.com
Ni Bin, Jia Lianshun, Liu Yan, Qian Qirong
(Department of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, The 2nd Military Medical University,Shanghai 200003)
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of posterior atlantoaxial fusion using Apofix interlaminar clamp on traumatic atlantoaxial instability. Methods The patients with traumatic atlantoaxial instability were operated on，including 5 patients with unstable odontoid fractures, one of them with a disrupted transverse ligament.All patients were treated by atlantoaxial arthrodesis using Apofix interlaminar clamp fixation with autologous bone grafts. Results The patients were followed with lateral cervical radiographs for 3～11 months. 5 patients had solid osseous unions. Conclusion Posterior atlantoarial fusion using Apofix interlaminar clamp fixation is recommended for traumatic atlantoaxial instability; the anatomic reduction of atlantoaxial is the key to successful operation.
, 百拇医药
【Key words】 atlas injuries; atlantoaxial instability; posterior atlantoarial fusion; internal fixators
寰枢椎骨折脱位常导致寰枢椎不稳及颈髓的急性或慢性压迫，甚至危及生命。治疗的目标是稳定寰枢椎。寰枢椎后路融合术有多种内固定方法，传统的Brooks和Gallie等钢丝结扎方法简单有效，仍被广泛采用〔1〕。一些新型内固定方法不断涌现，我院近年来成功地开展了Apofix 椎板钩内固定技术，国内目前尚未见报道。现将Apofix内固定自体髂骨植骨治疗5例寰枢椎不稳的初步临床效果报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组5例，男4例，女1例，年龄38～62岁。伤后至就诊时间2天～9个月。急性损伤3例，均为齿突Ⅱ型骨折伴寰枢椎前脱位，其中1例伴有颅骨骨折及脑震荡。陈旧性损伤2例，其中齿突Ⅱ型骨折骨不连伴寰枢椎不稳1例，齿突Ⅱ型骨折伴横韧带断裂1例。5例均伴有枕颈部疼痛、旋转困难等局部症状。2例伴有颈髓压迫症，其中1例有颈神经症状。
, 百拇医药
1.2 Apofix装置 为美国Sofamor-Danek公司提供。它由上、下椎板钩和中间的连接套筒组成，通过内外套筒相插进行连接。使用时通过加压钳将上、下椎板钩向中间加压来完成复位，最后在套筒连接部进行直接钳夹挤压使其变形锁紧，使上、下椎板钩联接成为一整体。椎板钩边缘光滑，钩刃设计成嵴形以适应颈椎椎板的生理结构，因而具有较好的稳定性，而且适合C1～C7不同节段的椎板外形，除可用于固定寰枢椎外，还可在下颈椎骨折脱位的复位固定中使用。
1.3 手术方法 术前对寰枢椎脱位者行头颅牵引，牵引重量为1.5～3.5 kg。根据寰椎脱位的方向调整牵引角度。择期床边摄片，观察复位效果。对于陈旧性寰枢椎脱位者，术前常规摄颈椎过伸过屈动力位片。如果脱位能自行复位，可不必施行牵引术。经鼻腔插管全麻后用C形臂X线机透视，判断调整寰枢椎复位情况，直至其复位。作枕骨到C3棘突间后正中切口，显露椎弓后结构。在椎板骨膜下剥离并向两侧牵开，暴露出枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板。从棘突中线向两侧暴露寰椎后弓宽度通常<1.5 cm，以防损伤椎动脉。切除枕-寰-枢椎间软组织，暴露硬膜外腔隙。整理植骨床，用Stryker高速电钻将寰椎后弓表面和下方骨皮质以及枢椎椎板上缘骨皮质磨除。同时切除枢椎椎板与棘突交界处的骨嵴以适合椎板下钩外形。先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓。将C2棘突向头端提拉，扩大C2～3椎板间隙，置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。从髂后上棘外侧切取2 cm×3 cm大小全层自体髂骨，修剪成“T”形后嵌插于寰枢椎椎板间隙。用2把加压钳同时对左右上、下椎板钩进行均衡加压，寰枢椎便向植骨块移位并嵌紧成为一体。透视检查复位植骨满意后对连接部进行钳夹固定，使连接装置牢固地成为一体。术后卧床，常规使用抗生素3～5天，若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静滴3～5天。鼓励早期离床活动，硬性颈颏围领外固定3个月后复查。
, 百拇医药
2 结果
本组5例随访3～11个月。无手术并发症及脊髓损伤症状加重。3个月随访时，植骨块均得到骨性愈合。与术后X线片相比，无明显寰枢椎移位征象。见图1。未见椎板钩松动、脱落及内固定物断裂。术后症状明显改善3例，消失2例。术前伴有神经系统症状者2例，术后症状消失1例，改善1例。
图1 齿突骨折伴横韧带断裂，经Apofix椎板钩复位内固定及寰枢椎植骨融合术后 A.寰枢椎张口位片 B.颈椎侧位片
3 讨论
创伤性寰枢椎不稳是指寰椎、枢椎及其椎间关节和连接韧带损伤，导致局部的生理关系破坏和运动功能异常，可早期合并或继发出现脊髓或神经根刺激和压迫。大多可以通过外固定来进行治疗，但对陈旧性寰枢椎不稳及韧带性损伤等要采用寰枢椎后路融合术〔1〕。
, 百拇医药
Apofix是一种新型内固定物，它采用椎板钩勾住C1及C2椎板来连接固定寰枢椎，减少了C1～2穿钢丝损伤脊髓的可能。但由于椎板钩占有较大的体积，放置时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙，以免产生脊髓压迫。因此，本手术治疗的首要前提是进行C1～2复位，如能达到解剖复位或者接近解剖复位后施行融合手术，将极大地提高椎板下放置椎板挂钩的成功率和安全性，减小损伤脊髓的可能。其次是C1～2平面椎管的宽度影响到寰枢椎后路融合手术操作，特别是寰椎后弓内侧缘到脊髓硬膜之间的有效间隙。先天性畸形及发育性椎管狭窄将缩小椎板钩操作的空隙，有可能损伤脊髓。作者认为，由于中国人普遍身高要低于欧美人，寰枢椎椎板钩的大小及厚度相对增加，针对身材矮小的患者使用时要防止椎板钩对脊髓的压迫和损伤。由于椎板钩固定位置的关系，要求有完整的寰枢椎后结构，术前要排除寰椎后弓骨折及先天性后弓缺如的可能。对于不能复位的寰枢椎脱位及需切除寰椎后弓减压者不能采用Apofix内固定术。
, 百拇医药
Apofix内固定由两根平行放置的椎板钩来组成，可以单侧使用，但更多的是双侧对称放置。它结构简单，操作方便，无需螺母、螺钉等锁紧装置，不易产生松动，可增加内固定的稳定性。纯钛材料使其具有良好的生物相容性，不影响术后MRI及CT检查。由于其纵向加压作用使寰椎后弓、植骨块及枢椎椎板联连成一体，在颈椎前屈时Apofix具有抗张力作用，颈椎过伸时植骨块起到抗压缩力作用，且椎板钩抗寰枢椎轴向旋转强度与抗向前平移刚度均优于Gallie法寰枢椎钢丝内固定〔2〕。但有时椎板钩内固定并发症达31%〔3〕。术前要熟悉Apofix内固定技术特点，手术操作时认真仔细，以防止并发症的发生。
基金项目：第二军医大学长征医院“208”人才培养计划基金资助
作者简介：倪 斌，男，37岁，硕士，副教授。研究方向：脊柱外科
贾连顺，男，61岁，主任，教授，博士生导师。研究方向：脊柱外科
, 百拇医药
参考文献
1 倪 斌，贾连顺，刘洪奎，等. 寰枢椎后路融合术治疗寰枢椎不稳.第二军医大学学报，1998;19(3):261～262
2 Hajek PK,Lipka J,Hartline P.Biomechanical study of C1-2 posterior arthrodesis techniques.Spine,1993;18(2):173～177
3 Frymoyer JW.The Adult Spine:Principles and Practice.2nd ed，Philadelphia:Lippincott Raven Publishers,1997:1 245～1 295
1999-08-20收稿，1999-10-09修回, 百拇医药
单位：第二军医大学长征医院骨科，上海 200003
关键词：寰椎损伤；寰枢椎不稳；寰枢椎后路融合；内固定器
New Page 1【摘要】 目的 评价Apofix椎板钩治疗创伤性寰枢椎不稳的效果。方法 对创伤性寰枢椎不稳患者行C1～2后路融合、Apofix椎板钩内固定术。包括齿状突骨折5例，其中1例伴横韧带断裂。结果 术后随访3～11个月，颈椎侧位X线片检查,5例获骨性愈合。结论 寰枢椎后路融合、Apofix椎板钩内固定术适于治疗创伤性寰枢椎不稳；解剖复位是手术成功的主要措施。
【中图分类号】 R683.2
Posterior atlantoaxial fusion using Apofix interlaminar clamp for traumatic atlantoaxial instability
, http://www.100md.com
Ni Bin, Jia Lianshun, Liu Yan, Qian Qirong
(Department of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, The 2nd Military Medical University,Shanghai 200003)
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of posterior atlantoaxial fusion using Apofix interlaminar clamp on traumatic atlantoaxial instability. Methods The patients with traumatic atlantoaxial instability were operated on，including 5 patients with unstable odontoid fractures, one of them with a disrupted transverse ligament.All patients were treated by atlantoaxial arthrodesis using Apofix interlaminar clamp fixation with autologous bone grafts. Results The patients were followed with lateral cervical radiographs for 3～11 months. 5 patients had solid osseous unions. Conclusion Posterior atlantoarial fusion using Apofix interlaminar clamp fixation is recommended for traumatic atlantoaxial instability; the anatomic reduction of atlantoaxial is the key to successful operation.
, 百拇医药
【Key words】 atlas injuries; atlantoaxial instability; posterior atlantoarial fusion; internal fixators
寰枢椎骨折脱位常导致寰枢椎不稳及颈髓的急性或慢性压迫，甚至危及生命。治疗的目标是稳定寰枢椎。寰枢椎后路融合术有多种内固定方法，传统的Brooks和Gallie等钢丝结扎方法简单有效，仍被广泛采用〔1〕。一些新型内固定方法不断涌现，我院近年来成功地开展了Apofix 椎板钩内固定技术，国内目前尚未见报道。现将Apofix内固定自体髂骨植骨治疗5例寰枢椎不稳的初步临床效果报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组5例，男4例，女1例，年龄38～62岁。伤后至就诊时间2天～9个月。急性损伤3例，均为齿突Ⅱ型骨折伴寰枢椎前脱位，其中1例伴有颅骨骨折及脑震荡。陈旧性损伤2例，其中齿突Ⅱ型骨折骨不连伴寰枢椎不稳1例，齿突Ⅱ型骨折伴横韧带断裂1例。5例均伴有枕颈部疼痛、旋转困难等局部症状。2例伴有颈髓压迫症，其中1例有颈神经症状。
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1.2 Apofix装置 为美国Sofamor-Danek公司提供。它由上、下椎板钩和中间的连接套筒组成，通过内外套筒相插进行连接。使用时通过加压钳将上、下椎板钩向中间加压来完成复位，最后在套筒连接部进行直接钳夹挤压使其变形锁紧，使上、下椎板钩联接成为一整体。椎板钩边缘光滑，钩刃设计成嵴形以适应颈椎椎板的生理结构，因而具有较好的稳定性，而且适合C1～C7不同节段的椎板外形，除可用于固定寰枢椎外，还可在下颈椎骨折脱位的复位固定中使用。
1.3 手术方法 术前对寰枢椎脱位者行头颅牵引，牵引重量为1.5～3.5 kg。根据寰椎脱位的方向调整牵引角度。择期床边摄片，观察复位效果。对于陈旧性寰枢椎脱位者，术前常规摄颈椎过伸过屈动力位片。如果脱位能自行复位，可不必施行牵引术。经鼻腔插管全麻后用C形臂X线机透视，判断调整寰枢椎复位情况，直至其复位。作枕骨到C3棘突间后正中切口，显露椎弓后结构。在椎板骨膜下剥离并向两侧牵开，暴露出枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板。从棘突中线向两侧暴露寰椎后弓宽度通常<1.5 cm，以防损伤椎动脉。切除枕-寰-枢椎间软组织，暴露硬膜外腔隙。整理植骨床，用Stryker高速电钻将寰椎后弓表面和下方骨皮质以及枢椎椎板上缘骨皮质磨除。同时切除枢椎椎板与棘突交界处的骨嵴以适合椎板下钩外形。先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓。将C2棘突向头端提拉，扩大C2～3椎板间隙，置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。从髂后上棘外侧切取2 cm×3 cm大小全层自体髂骨，修剪成“T”形后嵌插于寰枢椎椎板间隙。用2把加压钳同时对左右上、下椎板钩进行均衡加压，寰枢椎便向植骨块移位并嵌紧成为一体。透视检查复位植骨满意后对连接部进行钳夹固定，使连接装置牢固地成为一体。术后卧床，常规使用抗生素3～5天，若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静滴3～5天。鼓励早期离床活动，硬性颈颏围领外固定3个月后复查。
, 百拇医药
2 结果
本组5例随访3～11个月。无手术并发症及脊髓损伤症状加重。3个月随访时，植骨块均得到骨性愈合。与术后X线片相比，无明显寰枢椎移位征象。见图1。未见椎板钩松动、脱落及内固定物断裂。术后症状明显改善3例，消失2例。术前伴有神经系统症状者2例，术后症状消失1例，改善1例。
图1 齿突骨折伴横韧带断裂，经Apofix椎板钩复位内固定及寰枢椎植骨融合术后 A.寰枢椎张口位片 B.颈椎侧位片
3 讨论
创伤性寰枢椎不稳是指寰椎、枢椎及其椎间关节和连接韧带损伤，导致局部的生理关系破坏和运动功能异常，可早期合并或继发出现脊髓或神经根刺激和压迫。大多可以通过外固定来进行治疗，但对陈旧性寰枢椎不稳及韧带性损伤等要采用寰枢椎后路融合术〔1〕。
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Apofix是一种新型内固定物，它采用椎板钩勾住C1及C2椎板来连接固定寰枢椎，减少了C1～2穿钢丝损伤脊髓的可能。但由于椎板钩占有较大的体积，放置时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙，以免产生脊髓压迫。因此，本手术治疗的首要前提是进行C1～2复位，如能达到解剖复位或者接近解剖复位后施行融合手术，将极大地提高椎板下放置椎板挂钩的成功率和安全性，减小损伤脊髓的可能。其次是C1～2平面椎管的宽度影响到寰枢椎后路融合手术操作，特别是寰椎后弓内侧缘到脊髓硬膜之间的有效间隙。先天性畸形及发育性椎管狭窄将缩小椎板钩操作的空隙，有可能损伤脊髓。作者认为，由于中国人普遍身高要低于欧美人，寰枢椎椎板钩的大小及厚度相对增加，针对身材矮小的患者使用时要防止椎板钩对脊髓的压迫和损伤。由于椎板钩固定位置的关系，要求有完整的寰枢椎后结构，术前要排除寰椎后弓骨折及先天性后弓缺如的可能。对于不能复位的寰枢椎脱位及需切除寰椎后弓减压者不能采用Apofix内固定术。
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Apofix内固定由两根平行放置的椎板钩来组成，可以单侧使用，但更多的是双侧对称放置。它结构简单，操作方便，无需螺母、螺钉等锁紧装置，不易产生松动，可增加内固定的稳定性。纯钛材料使其具有良好的生物相容性，不影响术后MRI及CT检查。由于其纵向加压作用使寰椎后弓、植骨块及枢椎椎板联连成一体，在颈椎前屈时Apofix具有抗张力作用，颈椎过伸时植骨块起到抗压缩力作用，且椎板钩抗寰枢椎轴向旋转强度与抗向前平移刚度均优于Gallie法寰枢椎钢丝内固定〔2〕。但有时椎板钩内固定并发症达31%〔3〕。术前要熟悉Apofix内固定技术特点，手术操作时认真仔细，以防止并发症的发生。
基金项目：第二军医大学长征医院“208”人才培养计划基金资助
作者简介：倪 斌，男，37岁，硕士，副教授。研究方向：脊柱外科
贾连顺，男，61岁，主任，教授，博士生导师。研究方向：脊柱外科
, 百拇医药
参考文献
1 倪 斌，贾连顺，刘洪奎，等. 寰枢椎后路融合术治疗寰枢椎不稳.第二军医大学学报，1998;19(3):261～262
2 Hajek PK,Lipka J,Hartline P.Biomechanical study of C1-2 posterior arthrodesis techniques.Spine,1993;18(2):173～177
3 Frymoyer JW.The Adult Spine:Principles and Practice.2nd ed，Philadelphia:Lippincott Raven Publishers,1997:1 245～1 295
1999-08-20收稿，1999-10-09修回, 百拇医药