骨折内固定物裸露的外科治疗
作者：梁国钧 胡其林 杨成国 裘曙文
单位：新昌县人民医院，浙江 新昌 312500
关键词：骨折；内固定物裸露；外科皮瓣；骨折固定术
临床骨科杂志990433 (编者按 骨折内固定物裸露，应以预防为主，手术应严格进行无菌操作。对开放性骨折的病例，应严格掌握内固定指征，严格清创，内固定物不宜放在皮下或不健康的软组织之下。)
【中图分类号】 R687.3
Surgical treatment of exposured internal fixtator
Liang Guojun, Hu Qilin, Yang Chengguo, Qiu Shuwen
, http://www.100md.com
【Key words】 fractures; internal fixtator exposure; surgical flaps; fracture fixation
内固定物裸露是骨折内固定术后严重并发症之一，临床上处理较为棘手。作者自1988年以来，采用多种方法治疗内固定物裸露36例，疗效满意。
1 病例资料
本组36例，男29例，女7例，年龄15～72岁。骨折部位：胫骨22例，桡骨3例，外踝、肱骨、尺骨、股骨髁各2例，股骨颈、掌骨、跟骨各1例。致伤原因：车祸伤20例，压砸伤5例，高处坠落伤11例。开放性骨折30例，其中伤后8 h内手术24例，先清创缝合，再择期手术6例；闭合性骨折6例，均择期手术。开放性骨折中，按Gustilo分类：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型25例(ⅢA 12例、ⅢB 10例、ⅢC 3例)。内固定方法：肱骨、尺骨、桡骨、掌骨、股骨髁、胫骨、外踝均采用钢板固定，股骨颈采用双头空心加压螺钉固定，跟骨采用松质骨螺钉固定。内固定物裸露面积：最小1 cm×1 cm，最大12 cm×15 cm。
, 百拇医药
2 治疗方法
保持创口引流通畅，及时更换敷料，常规作脓液细菌培养与药敏试验，全身应用足量有效抗生素。对炎症严重或经常有脓性分泌物、坏死组织较多的病灶，采用敏感抗生素或同时加胰蛋白酶湿敷创面(创面净化后，即停止湿敷)。待创面清洁后再根据具体情况分别作如下处理：①对骨质及内固定物裸露面积小、周围软组织条件好、肉芽生长快者，采用保守治疗。即局部加强换药，让创面自行闭合。②对裸露面积较大或保守治疗无效者，采用皮瓣或肌皮瓣转移术。③对周围软组织挫伤严重，无条件行皮瓣或肌皮瓣转移者，若内固定牢靠，则继续抗炎、换药，待骨折愈合后，创面与拆除内固定物一并处理，酌情考虑用肌皮瓣覆盖；若内固定不稳定，则改外固定治疗，创面通过换药或在骨质上钻孔，让其逐渐闭合或再游离植皮闭合。
3 结果
保守治疗7例，6例在3周内创面自行闭合，1例未能愈合而改行皮瓣转移术。皮瓣或肌皮瓣转移术22例，17例创面均Ⅰ期闭合，3例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合，2例皮瓣坏死1/2～2/3，经游离植皮后愈合。内固定牢固，创面与拆除内固定一并处理3例，创面均Ⅰ期愈合。内固定不稳定，改外固定支架固定2例，骨折如期愈合；改石膏托固定1例，骨折端重新移位，延迟畸形愈合；改下肢骨牵引1例，骨不愈合，经再次植骨手术后愈合。本组病例经6个月～4年随访，除1例畸形愈合和2例瘢痕挛缩影响疗效外，其余33 例均获满意效果，无一例截肢。
, http://www.100md.com
4 讨论
目前，治疗内固定物裸露的方法较多。作者认为不同的情况应采用不同的方法，方法只要有效，越简单越好。对骨质及内固定物裸露面积在2 cm×2 cm以下、周围软组织条件好、肉芽生长快者，采用保守治疗，即能取得满意疗效。对骨质及内固定物裸露面积较大(一般在2 cm×2 cm以上)或保守治疗3～4周无效者，应积极采用皮瓣或肌皮瓣转移术，多能取得良好效果。但在下肢合并静脉曲张时，最好能先处理静脉曲张，再作皮瓣转移，以提高皮瓣转移的成活率。本组有2例合并同侧下肢静脉曲张，行皮瓣转移后，皮瓣坏死1/2～2/3，应引以为戒。对周围软组织挫伤严重，无条件行皮瓣或肌皮瓣转移者，应视内固定牢靠与否，分别处理：若内固定牢靠，可待骨折愈合后，创面与拆除内固定一并处理；若内固定已开始松动，或在螺钉穿过的钉道发现有吸收现象，表明钉道已有感染，应果断地拆除内固定物，改外固定支架固定，必要时在骨质上钻孔，以促进肉芽生长，闭合创面。单纯的骨牵引或石膏托固定，因达不到坚强固定的目的，因而不可取，本组1例畸形愈合和1例骨不愈合就是教训。
作者简介：梁国钧，男，35岁，主治医师。研究方向：脊柱外科
1998-12-14收稿，1999-04-28修回, 百拇医药
单位：新昌县人民医院，浙江 新昌 312500
关键词：骨折；内固定物裸露；外科皮瓣；骨折固定术
临床骨科杂志990433 (编者按 骨折内固定物裸露，应以预防为主，手术应严格进行无菌操作。对开放性骨折的病例，应严格掌握内固定指征，严格清创，内固定物不宜放在皮下或不健康的软组织之下。)
【中图分类号】 R687.3
Surgical treatment of exposured internal fixtator
Liang Guojun, Hu Qilin, Yang Chengguo, Qiu Shuwen
, http://www.100md.com
【Key words】 fractures; internal fixtator exposure; surgical flaps; fracture fixation
内固定物裸露是骨折内固定术后严重并发症之一，临床上处理较为棘手。作者自1988年以来，采用多种方法治疗内固定物裸露36例，疗效满意。
1 病例资料
本组36例，男29例，女7例，年龄15～72岁。骨折部位：胫骨22例，桡骨3例，外踝、肱骨、尺骨、股骨髁各2例，股骨颈、掌骨、跟骨各1例。致伤原因：车祸伤20例，压砸伤5例，高处坠落伤11例。开放性骨折30例，其中伤后8 h内手术24例，先清创缝合，再择期手术6例；闭合性骨折6例，均择期手术。开放性骨折中，按Gustilo分类：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型25例(ⅢA 12例、ⅢB 10例、ⅢC 3例)。内固定方法：肱骨、尺骨、桡骨、掌骨、股骨髁、胫骨、外踝均采用钢板固定，股骨颈采用双头空心加压螺钉固定，跟骨采用松质骨螺钉固定。内固定物裸露面积：最小1 cm×1 cm，最大12 cm×15 cm。
, 百拇医药
2 治疗方法
保持创口引流通畅，及时更换敷料，常规作脓液细菌培养与药敏试验，全身应用足量有效抗生素。对炎症严重或经常有脓性分泌物、坏死组织较多的病灶，采用敏感抗生素或同时加胰蛋白酶湿敷创面(创面净化后，即停止湿敷)。待创面清洁后再根据具体情况分别作如下处理：①对骨质及内固定物裸露面积小、周围软组织条件好、肉芽生长快者，采用保守治疗。即局部加强换药，让创面自行闭合。②对裸露面积较大或保守治疗无效者，采用皮瓣或肌皮瓣转移术。③对周围软组织挫伤严重，无条件行皮瓣或肌皮瓣转移者，若内固定牢靠，则继续抗炎、换药，待骨折愈合后，创面与拆除内固定物一并处理，酌情考虑用肌皮瓣覆盖；若内固定不稳定，则改外固定治疗，创面通过换药或在骨质上钻孔，让其逐渐闭合或再游离植皮闭合。
3 结果
保守治疗7例，6例在3周内创面自行闭合，1例未能愈合而改行皮瓣转移术。皮瓣或肌皮瓣转移术22例，17例创面均Ⅰ期闭合，3例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合，2例皮瓣坏死1/2～2/3，经游离植皮后愈合。内固定牢固，创面与拆除内固定一并处理3例，创面均Ⅰ期愈合。内固定不稳定，改外固定支架固定2例，骨折如期愈合；改石膏托固定1例，骨折端重新移位，延迟畸形愈合；改下肢骨牵引1例，骨不愈合，经再次植骨手术后愈合。本组病例经6个月～4年随访，除1例畸形愈合和2例瘢痕挛缩影响疗效外，其余33 例均获满意效果，无一例截肢。
, http://www.100md.com
4 讨论
目前，治疗内固定物裸露的方法较多。作者认为不同的情况应采用不同的方法，方法只要有效，越简单越好。对骨质及内固定物裸露面积在2 cm×2 cm以下、周围软组织条件好、肉芽生长快者，采用保守治疗，即能取得满意疗效。对骨质及内固定物裸露面积较大(一般在2 cm×2 cm以上)或保守治疗3～4周无效者，应积极采用皮瓣或肌皮瓣转移术，多能取得良好效果。但在下肢合并静脉曲张时，最好能先处理静脉曲张，再作皮瓣转移，以提高皮瓣转移的成活率。本组有2例合并同侧下肢静脉曲张，行皮瓣转移后，皮瓣坏死1/2～2/3，应引以为戒。对周围软组织挫伤严重，无条件行皮瓣或肌皮瓣转移者，应视内固定牢靠与否，分别处理：若内固定牢靠，可待骨折愈合后，创面与拆除内固定一并处理；若内固定已开始松动，或在螺钉穿过的钉道发现有吸收现象，表明钉道已有感染，应果断地拆除内固定物，改外固定支架固定，必要时在骨质上钻孔，以促进肉芽生长，闭合创面。单纯的骨牵引或石膏托固定，因达不到坚强固定的目的，因而不可取，本组1例畸形愈合和1例骨不愈合就是教训。
作者简介：梁国钧，男，35岁，主治医师。研究方向：脊柱外科
1998-12-14收稿，1999-04-28修回, 百拇医药