保护硬膜外脂肪的椎板间开窗法
作者：王 清 侯宗亮 李 忠 唐光才
单位：王 清 侯宗亮 李 忠 泸州医学院附属医院骨科；唐光才 CT室 646000 四川省
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990424 椎板切除术致硬膜囊损伤和硬膜外疤痕形成影响腰椎间盘突出症患者的疗效。许多作者〔1～3〕使用生物性和非生物性惰性材料置放于硬膜囊表面预防术后硬膜囊粘连，效果较好者为游离脂肪片和带血管脂肪移植，但有操作复杂、增加损伤和脂肪水肿、坏死、塌陷压迫马尾、神经根之虞。作者采用改良椎板间开窗方法，用特制器械保护生理性硬膜外脂肪，可防止硬膜囊擦伤、撕裂致脑脊液漏。
改良器械 改良的神经剥离器和神经根拉钩与普通神经剥离器一样可任意弯曲塑形。仅在距头端6～7mm处增加扁椭圆形结构(图1、2)，椭圆纵径10～12mm，横径7～8mm，厚1mm。此扁椭圆形结构用于术中牵开硬膜囊和神经根时增加神经剥离器和神经根拉钩与硬膜外脂肪的接触面积，避免吸引器损伤脂肪组织，保护神经根，使之易于向对侧移动。
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附图 改良神经剥离器和神经根拉钩结构示意图(左)及实物图(右)
手术方法 常规半椎板显露。用咬骨钳咬除上位椎板骨质，必要时咬除上位椎板的下关节突内1/3，充分显露黄韧带。大弯止血钳提起黄韧带，在棘间韧带基底部用尖刀片纵行切开黄韧带至露出硬膜外脂肪，刀尖指向椎板棘突结合部正下方。一边用神经剥离器分离黄韧带与硬膜外脂肪的疏松连结，一边切除黄韧带，力求整块切除。此时开放吸引器侧孔减轻吸引力。在神经剥离器保护下咬除下位椎板上方部分骨质，用冲击式咬骨钳修整各壁，开窗范围2.5～3cm×1.5～2cm。两枚改良神经剥离器紧贴椎管侧壁缓慢轻柔向内推移硬膜囊和脂肪组织达椎管前壁，牵开硬膜囊、硬膜外脂肪，用改良神经根拉钩保护神经根，有侧隐窝狭窄时扩大侧隐窝。切开纤维环，取出髓核及髓核碎片，探查神经根管和神经根活动度。术后置T管引流。
临床资料 1995年8月至1998年3月，我院采用保护硬膜外脂肪的椎板间开窗法治疗腰椎间盘突出症126例，其中单纯腰椎间盘突出症86例，合并侧隐窝狭窄31例、椎间盘钙化7例、后纵韧带骨化3例、腰椎椎体后缘离断症5例、椎间孔内椎间盘突出2例、S1根与L5根共干畸形2例、L4椎弓狭部裂1例。开窗142例次，其中L4～5 95例次，L5～S1 42例次，L3～4 5例次。完整保护硬膜外脂肪118例124次，失败18例次。其中吸引器操作不当及静脉出血9例次，椎间盘突出与神经根之间张力高，有粘连，神经根增粗分离困难5例次，硬膜外粘连严重4例次。无硬膜囊撕裂致脑脊液漏，仅在分离粘连神经根时，神经根袖撕裂2例，出现脑脊液漏，未作处理。63例获平均1.4年随访，无医源性椎管狭窄发生，3例椎间盘残余髓核再突出者再次手术时发现硬膜外仍有散在的脂肪团块(分别为术后0.5年、1年和2年)，仅在剥离神经根时有粘连。部分患者术后3个月复查CT，观察硬膜外脂肪和硬膜囊形态，无特征性改变。
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讨论 常规开窗法是在半椎板显露后切除黄韧带，用三关节咬骨钳或冲击式咬骨钳咬除椎板骨质，器械尖端反复在椎管内操作常常破坏了硬膜外脂肪。椎管狭窄、椎间盘突出物巨大、器械进入椎管过深、硬膜外静脉出血显露不清或操作粗暴，易损伤撕裂硬膜囊致脑脊液漏。我们设计的保护硬膜外脂肪的椎板间开窗法是在开窗时首先咬除上位椎板骨质，扩大黄韧带显露范围，于黄韧带表面操作，减轻对硬膜囊和硬膜外脂肪的机械损伤。用尖刀片对准硬膜后腔在棘间韧带基底部纵行切开黄韧带直至露出硬膜外脂肪。此处硬膜外腔宽大，脂肪丰富，不易切伤硬膜。力求完整切除黄韧带，减少多次黄韧带切除对硬膜外脂肪和硬膜囊的触碰和损伤。两枚改良神经剥离器沿关节突内缘缓慢轻柔均匀用力插入椎管前壁，向对侧轻柔牵开硬膜囊、脂肪，神经根由改良神经根拉钩牵开，增加器械与脂肪接触面积，减轻对硬膜外脂肪压力，保护脂肪的循环，避免器械直接擦伤撕裂硬膜囊，克服了普通神经剥离器和神经根拉钩在牵拉过程中硬膜表面脂肪外露过多，易受吸引器吸伤之缺点。临床应用142例次，124例次对硬膜脂肪保护完整；18例次保护不全，主要为器械反复触碰脂肪和吸引器操作不当、吸引器力量太大、硬膜外静脉丛出血以及配合不当、光源差等原因所致。
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腰椎间盘髓核摘除术中，硬膜囊撕裂致脑脊液漏的真正发生率不太清楚，我院为7.8%(20/273)。文献报告术后假性硬脊膜囊肿压迫马尾和神经根时有发生，本组无一例发生硬膜囊撕裂致脑脊液漏。作者认为，改良椎板开窗方法有以下优点：①对硬膜外脂肪的无创性保护，避免了术中反复擦伤、撕裂硬膜，甚至出现脑脊液漏；②带有循环的生理性脂肪组织能有效防止术后硬膜囊粘连；③操作简单，损伤小，出血少，安全可靠，对需腰椎板切除的患者均可使用；④减轻复发患者再手术难度。
参考文献
1 陆裕朴，王全平，李稔生，等.腰椎间盘突出症再次手术治疗.中华骨科杂志，1991，11：81.
2 张丙磊，王道谦，崔秀珍，等.防止椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连的实验研究.中华骨科杂志，1997，17：137.
3 Martin-Ferrer.Failure of autologous fat grafts to prevent postoperative epidural fibrosis in surgery of the lumbar spine.Neuro Surgery,1989,24:718.
收稿日期：1998-06-24 修回日期：1998-12-07, 百拇医药
单位：王 清 侯宗亮 李 忠 泸州医学院附属医院骨科；唐光才 CT室 646000 四川省
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990424 椎板切除术致硬膜囊损伤和硬膜外疤痕形成影响腰椎间盘突出症患者的疗效。许多作者〔1～3〕使用生物性和非生物性惰性材料置放于硬膜囊表面预防术后硬膜囊粘连，效果较好者为游离脂肪片和带血管脂肪移植，但有操作复杂、增加损伤和脂肪水肿、坏死、塌陷压迫马尾、神经根之虞。作者采用改良椎板间开窗方法，用特制器械保护生理性硬膜外脂肪，可防止硬膜囊擦伤、撕裂致脑脊液漏。
改良器械 改良的神经剥离器和神经根拉钩与普通神经剥离器一样可任意弯曲塑形。仅在距头端6～7mm处增加扁椭圆形结构(图1、2)，椭圆纵径10～12mm，横径7～8mm，厚1mm。此扁椭圆形结构用于术中牵开硬膜囊和神经根时增加神经剥离器和神经根拉钩与硬膜外脂肪的接触面积，避免吸引器损伤脂肪组织，保护神经根，使之易于向对侧移动。
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附图 改良神经剥离器和神经根拉钩结构示意图(左)及实物图(右)
手术方法 常规半椎板显露。用咬骨钳咬除上位椎板骨质，必要时咬除上位椎板的下关节突内1/3，充分显露黄韧带。大弯止血钳提起黄韧带，在棘间韧带基底部用尖刀片纵行切开黄韧带至露出硬膜外脂肪，刀尖指向椎板棘突结合部正下方。一边用神经剥离器分离黄韧带与硬膜外脂肪的疏松连结，一边切除黄韧带，力求整块切除。此时开放吸引器侧孔减轻吸引力。在神经剥离器保护下咬除下位椎板上方部分骨质，用冲击式咬骨钳修整各壁，开窗范围2.5～3cm×1.5～2cm。两枚改良神经剥离器紧贴椎管侧壁缓慢轻柔向内推移硬膜囊和脂肪组织达椎管前壁，牵开硬膜囊、硬膜外脂肪，用改良神经根拉钩保护神经根，有侧隐窝狭窄时扩大侧隐窝。切开纤维环，取出髓核及髓核碎片，探查神经根管和神经根活动度。术后置T管引流。
临床资料 1995年8月至1998年3月，我院采用保护硬膜外脂肪的椎板间开窗法治疗腰椎间盘突出症126例，其中单纯腰椎间盘突出症86例，合并侧隐窝狭窄31例、椎间盘钙化7例、后纵韧带骨化3例、腰椎椎体后缘离断症5例、椎间孔内椎间盘突出2例、S1根与L5根共干畸形2例、L4椎弓狭部裂1例。开窗142例次，其中L4～5 95例次，L5～S1 42例次，L3～4 5例次。完整保护硬膜外脂肪118例124次，失败18例次。其中吸引器操作不当及静脉出血9例次，椎间盘突出与神经根之间张力高，有粘连，神经根增粗分离困难5例次，硬膜外粘连严重4例次。无硬膜囊撕裂致脑脊液漏，仅在分离粘连神经根时，神经根袖撕裂2例，出现脑脊液漏，未作处理。63例获平均1.4年随访，无医源性椎管狭窄发生，3例椎间盘残余髓核再突出者再次手术时发现硬膜外仍有散在的脂肪团块(分别为术后0.5年、1年和2年)，仅在剥离神经根时有粘连。部分患者术后3个月复查CT，观察硬膜外脂肪和硬膜囊形态，无特征性改变。
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讨论 常规开窗法是在半椎板显露后切除黄韧带，用三关节咬骨钳或冲击式咬骨钳咬除椎板骨质，器械尖端反复在椎管内操作常常破坏了硬膜外脂肪。椎管狭窄、椎间盘突出物巨大、器械进入椎管过深、硬膜外静脉出血显露不清或操作粗暴，易损伤撕裂硬膜囊致脑脊液漏。我们设计的保护硬膜外脂肪的椎板间开窗法是在开窗时首先咬除上位椎板骨质，扩大黄韧带显露范围，于黄韧带表面操作，减轻对硬膜囊和硬膜外脂肪的机械损伤。用尖刀片对准硬膜后腔在棘间韧带基底部纵行切开黄韧带直至露出硬膜外脂肪。此处硬膜外腔宽大，脂肪丰富，不易切伤硬膜。力求完整切除黄韧带，减少多次黄韧带切除对硬膜外脂肪和硬膜囊的触碰和损伤。两枚改良神经剥离器沿关节突内缘缓慢轻柔均匀用力插入椎管前壁，向对侧轻柔牵开硬膜囊、脂肪，神经根由改良神经根拉钩牵开，增加器械与脂肪接触面积，减轻对硬膜外脂肪压力，保护脂肪的循环，避免器械直接擦伤撕裂硬膜囊，克服了普通神经剥离器和神经根拉钩在牵拉过程中硬膜表面脂肪外露过多，易受吸引器吸伤之缺点。临床应用142例次，124例次对硬膜脂肪保护完整；18例次保护不全，主要为器械反复触碰脂肪和吸引器操作不当、吸引器力量太大、硬膜外静脉丛出血以及配合不当、光源差等原因所致。
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腰椎间盘髓核摘除术中，硬膜囊撕裂致脑脊液漏的真正发生率不太清楚，我院为7.8%(20/273)。文献报告术后假性硬脊膜囊肿压迫马尾和神经根时有发生，本组无一例发生硬膜囊撕裂致脑脊液漏。作者认为，改良椎板开窗方法有以下优点：①对硬膜外脂肪的无创性保护，避免了术中反复擦伤、撕裂硬膜，甚至出现脑脊液漏；②带有循环的生理性脂肪组织能有效防止术后硬膜囊粘连；③操作简单，损伤小，出血少，安全可靠，对需腰椎板切除的患者均可使用；④减轻复发患者再手术难度。
参考文献
1 陆裕朴，王全平，李稔生，等.腰椎间盘突出症再次手术治疗.中华骨科杂志，1991，11：81.
2 张丙磊，王道谦，崔秀珍，等.防止椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连的实验研究.中华骨科杂志，1997，17：137.
3 Martin-Ferrer.Failure of autologous fat grafts to prevent postoperative epidural fibrosis in surgery of the lumbar spine.Neuro Surgery,1989,24:718.
收稿日期：1998-06-24 修回日期：1998-12-07, 百拇医药