中医药治疗胃癌癌前病变的临床研究现状与展望
作者：周学文
单位：辽宁中医学院附属医院 辽宁省沈阳市 110032
关键词：胃肿瘤/药物疗法； 癌前状态/药物疗法； 胃粘膜/病理学
世界华人消化杂志990401 Subject headings stomach neoplasms/drug therapy; precancerous conditions/drug therapy; gastric mucosa/pathology
中国图书资料分类号 R735.2
胃癌癌前病变是一个病理学概念，一般认为是指胃粘膜上皮中、重度不典型增生及不完全性肠化生而言. 研究已表明有明显的恶变倾向，它可能演变成胃癌，但需一个渐进的过程.
, 百拇医药 临床和实验观察表明，某些类型的异型增生与胃癌发生关系密切，是胃癌的重要癌前病变. “实际上这种病变的异型性是一种逐渐过渡的程度变化”[1]. 西医目前多采用跟踪、随访，必要时外科手术治疗(即重度异型增生有癌变危险或可疑为癌时). 同时近年来对癌及癌前病变的化学干扰治疗研究也取得若干进展，如细胞分化诱导剂的研究等. 中医药对本病的病因、病机及临床治疗等方面的研究与报道明显增多，并被列入国家八五攻关课题，特别是临床治疗研究更为活跃，取得了一定成绩，显示了辨证论治的特点和综合防治的明显优势.
1 中医学认识
根据本病的临床特征，多数人将其列入“胃痞”、“胃脘痛”等范畴. 李玉奇et al[2]主张“以痈论治”. 陈云芝[3]则把本病归纳于“壅结”. 本病的发生多与饮食、情志、素体及邪毒等因素有关，多责之于脾胃虚弱、湿热邪毒、气滞血瘀，且多呈兼挟之势. 病位在胃，与肝脾关系密切. 对其病因病机各有论述.
, 百拇医药
1.1 脾胃虚弱 脾胃居中，为人体气机上下升降之枢纽. 脾胃为人体气血生化之源，脾胃一虚则诸症蜂起. 在这些理论支持下，张子理[4]认为阴液枯涸，胃络失养，脾失健运，脾胃虚寒是其基本病机. 田德录[5]认为本病病初在胃，以阴津损伤为先，久病及脾，以中气不足为主. 若在胃阴亏虚的基础上虚火内生，则表现为虚火灼胃证，若脾虚气伤进一步加重，则表现为气阴两虚. 刘宣然et al[6]认为肝胆郁热犯胃，络损瘀滞，日久伐及脾运，遂致脾胃升降失调，生化无权，气阴营血俱虚.
1.2 湿热邪毒 于祥艺[7]根据本病“久病多虚多瘀”的特点，结合内镜下粘膜相及胃内有幽门螺杆菌(Hp)感染等，认为本病的病因病机为气血两虚，瘀血内停，热毒内结. 尹文绪[8]认为本病是气病及血，血伤入络，郁热邪毒蕴蓄所致.
1.3 气滞血瘀 陈晓雯[9]测定了本病患者心排血量，结果显示均明显降低，且其全血比粘度和血浆比粘度均较正常人显著增加，为久病致瘀、气虚致瘀提供了客观依据，故认为本病多为日久痼疾，“久病入络”、“久病必瘀”所致. 因而提出本病多呈脾胃气虚证候以至气血生化乏源，进而气虚不足以推血，则血必有瘀，不通则痛，气虚致瘀是病变之根本的观点. 王文仲[10]将宏观辨证与微观辨证相结合，认为瘀血阻络，痰气壅结是本病的基本病机.
, 百拇医药
总之，虽然该病的病因病机颇为复杂，多脏腑受累，但近年来对其认识逐渐趋向一致，多数认为本病病机是本虚标实，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实则有气滞、血瘀、湿阻、热毒蕴胃等，且多呈兼挟之势. 一般来说，发病初期为实多虚少，以实证为主，后期以虚为主，虚实夹杂，久病不愈则可损伤脾胃. “因邪致虚，因虚致邪”是病机转化的主要特点.
2 中医药治疗现状
胃癌癌前病变的病机复杂，涉及机体内外环境失调的各个方面，而且每个患者的具体病情也不相同，因此治疗时在抓住发病的每一重要环节的同时，还必须注意从整体出发，审证求因，切中病机，注意脏腑间的相互关系，以通过调整整体功能的活动来促进胃粘膜局部病变的好转，根据中医辨证论治的原则，总结出有效方药. 目前主要采取以下几种方法：
2.1 辨证论治，随机调节 近年来，中医药治疗本病的报道明显增多，但多数还是遵循辨证论治原则，将本病分列诸证，审因论治，然而其分型存在很大差异.
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陈瑜[11]将本病分为5型论治：①脾胃虚弱型予香砂六君子汤；②肝胃不和型予柴胡疏肝散加减；③脾胃湿热型予藿朴夏苓汤加减；④胃络瘀血型方用丹参饮加味；⑤胃阴不足型予一贯煎加减. 治疗45例，临床总有效率91.12%，内镜有效率77.78%. 柴可夫[12]将其分为肝胃不和、胃阴不足、脾胃虚寒、脾胃湿热，分别予柴胡疏肝散、一贯煎、黄芪建中汤、清热益胃汤加味，在临床症状改善和内镜病理疗效方面取得满意疗效.
2.2 调节机体免疫功能，提高抗病能力
通过临床观察，大多数学者认为胃癌癌前病变患者均不同程度存在着脾胃虚弱表现，治疗上主要用四君子汤、黄芪建中汤、良附丸、资生丸等. 如苏光耀[13]测定脾虚型萎缩性胃炎患者的血浆cAMP及胃粘膜cAMP的含量，发现两者均低于正常人，并随着病变而加重，如出现肠化和不典型增生，直至癌变，这两者也随着逐渐降低，差异极显著. 用健脾益气药后，临床症状好转，内镜和病理活检显示病变减轻，cAMP含量也升高，从而取得治疗效果.
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现代药理实验研究表明，健脾益气药如黄芪、人参等，具有提高机体免疫力，增加网状内皮细胞的吞噬力，提高淋巴细胞转化率的作用，因此能增强胃肠道粘膜屏障作用，防止致癌物质侵袭，提高机体抗病能力.
王垂杰et al[14]运用温中养胃冲剂(药用黄芪、白术、桂枝、麦芽、甘草等)、养阴清胃冲剂(药用知母、白蔹、马齿苋等)治疗萎缩性胃炎75例，结果表明治愈及显效率达61.34%，有效率为82.6%，胃泌酸功能试验SIgA治疗前后比较P<0.005. 提示两种冲剂在局部免疫上有重要调节作用. 苏继忠[15]以贞芪扶正冲剂治疗萎缩性胃炎伴肠化的有效率46.2%，并认为贞芪冲剂可益气、滋阴、补肾等，通过改善患者全身免疫状态而起到治疗作用.
2.3 解毒消散，抑制癌细胞的作用 不少学者近年来研究发现，解毒散结之品，如莪术、半枝莲、白花蛇舌草等具有一定的防突变和抑制癌细胞的作用；一些清热解毒药，如黄连、山豆根、金银花、黄芩、七叶一枝花、蒲公英等具有抑制胃细胞不典型增生与增殖、杀伤Hp的作用.
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徐建国[16]以HL-60细胞做靶细胞，对39种清热解毒中草药水提取液，在不同浓度、不同时间，对靶细胞的杀伤作用进行观察，发现其中25种有明显的杀伤作用. 还有人认为Hp感染与胃癌癌前病变的形成和胃癌的发生有较为密切的关系. 中医药特别是清热解毒类药物在治疗Hp感染中显示出良好前景. 抑菌试验表明Hp对17种中药有敏感性，其中对黄连高度敏感.
因此，临床治疗上许多医家提出在对癌前病变的辨证基础上加清热解毒、护膜抑癌之品，可起到不容忽视的作用. 如王长洪et al[17]用益胃解毒汤加减治疗49例胃粘膜异型增生及肠上皮化生，78.8%糜烂性胃炎伴随的异型增生逆转，Hp阴转率为44.4%. 刘宣然et al[6]以消胃炎散(土茯苓、白花蛇草、蒲公英、白芍、白芨、甘草等)重在清热解毒、健脾调肝治疗本病也取得较好疗效.
2.4 改善微循环，促进炎症消散 清代医家王清任有“结块者必有形之血也”的观点. 胃癌前期病变在内镜下所见到的“花斑样改变”“血管扭曲、血管壁显露”粘膜表面凹凸不平或呈结节，异型增生，肠化生程度在瘀血型患者中较其他证型患者为重. 詹继烈et al[18]报道胃络瘀滞型与胃络灼伤型肠腺化生占45.1%，其中细胞癌变占61.7%；胃络瘀滞型异型增生高于其他证型，占56.9%.
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近年研究表明，应用活血化瘀药，如丹参、三七、郁金、枳壳治疗本病，可改善胃粘膜微循环，并建立侧枝循环，增加血流量，使局部缺血缺氧得到改善，促进局部炎症吸收及萎缩腺体复生. 因而有人认为胃癌癌前病变的治疗关键是活血化瘀. 在中医药治疗本病的文献中，活血化瘀药的使用率高达半数以上.
苗世举[19]自拟活血化瘀汤，药用黄芪、当归、枳壳，乳没等治疗取得满意疗效，并且证明了该药能改善微循环，促进炎症消散，增生消退，腺体恢复. 马山et al[20]治疗910例萎缩性胃炎患者，均服胃友汤(黄芪、丹参、吴茱萸、枳壳、红花、桃仁、三棱、莪术等)随证加减，总有效率达到90%.
3 评述与展望
3.1 扩大病种范围 从目前公开报告的临床研究来看，有关胃癌癌前病变的研究重点放在萎缩性胃炎及其出现的胃粘膜癌前病变上，且真正意义上的中重度不典型增生样本含量偏少，较少涉及到其他的胃癌癌前疾病，虽然胃溃疡、胃息肉、手术后残胃等都与胃粘膜萎缩有紧密的联系，但并不完全相同. “以点代面，势必对胃癌癌前期病变整体特征的认识带来局限”[21].
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3.2 开展病证与证型本质的研究 中医在宏观上应用四诊八纲能作出机体疾病功能状态的辨证分析，而运用现代科学的客观检查，从组织、细胞、分子角度以更深的层次反映病理形态和生化方面的微观变化，则能加深对疾病本质的认识. 如能把两者有机地结合起来，可进一步掌握诊断和治疗规律，取得更好的效果. 由于胃癌癌前病变临床症状复杂，辨证也出现多样化，这并不利于药物的筛选和推广. 实践证明，无论其有多少中医证型，从病理角度而言，除肠化生、异型增生程度的差异外，其病理改变一致，因此探讨中医证型与内镜表现、病理结果、胃粘膜变化及细胞代谢变化等因素的相关性及其内在联系，有利于认识证型本质和开拓新的治疗途径.
3.3 深入研究确切有效的方药 当前，大部分临床报告中药物的选择多采用辨证论治或辨证与辨病相结合的原则，也有一些固定方药. 由于胃癌癌前病变患者辨证的多样性，因而治则也就多种多样，所选方药更是变化多端，因此总结出疗效确切、安全性好、毒副作用小、可重复的方药仍是今后临床治疗与研究中有待解决的问题. 在研究与实践中要注意完成足够疗程；注意长期疗效随访观察；注意克服相关药学研究滞后的状况；逐步建立病证结合的动物模型，尤其是较大动物模型，如犬等.
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3.4 病理取材问题仍不可忽视 病理活检是胃癌癌前病变诊断最为基本的，同时也是现阶段最为常用的手段. 也是内镜与病理符合率的关键问题，病理取材部位、数量、深度不同，内镜与病理的诊断就有一定的差距. 另外每次活检部位不一致，甚至不标明活检具体位置都对结果的判断带来了一定的困难，而且也不易比较不同方法、不同治疗手段之间的差别. 因此，至少应该注明所取活检的位置、方法与取材数量. 保证治疗前后病理取材的相对稳定，以准确观察病情变化、治疗效果.
3.5 规范疗效评定标准 从文献报道看，临床疗效评定很不统一，有的依靠临床症状的改变，有的以内镜诊断为指标，有的以病理变化为依据. 应该注意临床症状与镜下、病理的综合判断，并应逐步应用免疫组织化学、分子生物学、细胞动力学等新技术.
总之，中医药治疗本病已展示出可喜的前景，在临床治疗方面应该说是颇有成效的. 在发展成为胃癌的相当长的癌前病变的渐进过程中若能早期诊断、早期治疗无疑是可取的. 但是受临床样本含量、研究范围、临床对照及缺乏较长时间远期追访等诸多因素的影响与限制，若取得实质性突破尚待时日. 若能较好解决上述的几个关键技术环节与问题，在临床与实验研究力求新的突破，中医药治疗本病将会有更大的作为.
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作者简介：周学文，男，1938-01-26生，辽宁省辽阳市人，汉族. 1965年辽宁中医学院中医系毕业. 教授、主任中医师，博士生导师，教研室主任，现兼任中国中医药学会内科学会副秘书长，脾胃病专业委员会副主任委员，中药临床药理学会副秘书长，辽宁中医内科学会主任委员，《中药新药与临床药理》编委、《中国中西医结合脾胃杂志》副主编、本刊编委. 1992年获国务院特殊津贴. 主要从事中医内科脾胃病、肝胆病和中药临床药理研究. 编著《中医胃肠病学》等4部，发表论文40篇. 先后4次获省以上科技进步奖.
通讯作者 周学文，110032，辽宁省沈阳市皇姑区北陵大街33号，辽宁中医学院附属医院.
Tel. +86.24.6909114-2030,2080
4 参考文献
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[1] 李春启，刘为纹. 胃粘膜上皮异型增生的研究现状. 临床内科杂志，1994；11：22-23
[2] 李玉奇，周学文，傅维芹，李永明，赵士林，李心春. 以痈论治102例萎缩性胃炎临床总结. 中国医药学报，1987；2：9-11,56
[3] 陈云芝. 异消平治疗慢性胃炎肠上皮化生、不典型增生40例. 陕西中医，1987；8：299-300
[4] 张子理. 中医辨证治疗胃癌前病变临床观察. 北京中医，1994；13：16-18
[5] 田德录. 中医药治疗慢性萎缩性胃炎专家经验谈. 中医杂志，1992；33：46-48
[6] 刘宣然，韩文谦，孙德英，陈景康，王永汉，唐文英. 消胃炎散治疗胃粘膜腺体肠上皮化生和不典型增生的临床研究. 中国中西医结合杂志，1992；12：602-604
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[7] 于祥艺. 化生平逆转胃癌癌前状态的临床研究. 中国中西医结合杂志，1993；13：147-149
[8] 尹文绪. 怀鸡醋散治疗慢性萎缩性胃炎64例. 四川中医，1988：6：23
[9] 陈晓雯. 益气化瘀法治疗慢性胃炎34例临床观察. 安徽中医学院学报，1989；8：28
[10] 王文仲. 软坚散结法治疗慢性萎缩性胃炎伴胃粘膜异型增生及肠化的对比观察. 中医杂志，1994；35：477
[11] 陈瑜. 辨证治疗慢性胃炎癌前病变45例疗效分析. 中医杂志，1994；35：418
[12] 柴可夫. 慢性萎缩型胃炎胃粘膜相微观辨证施治的体会. 中医杂志，1989；30：87
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[13] 苏光耀. 胃粘膜组织化学染色和环核苷酸测定研究肠化生癌变、脾虚证与cAMP间的关系. 中西医结合杂志，1986；6：392
[14] 王垂杰，周学文，洪奇，梁宏，王树艺，高玉杰，李心春，韩淑，李际时. 中药系列冲剂治疗75例萎缩性胃炎的实验疗效分析. 中国医药学报，1991；6：24
[15] 苏继忠. 贞芪扶正冲剂治疗慢性萎缩性胃炎108例. 中西医结合杂志，1989；9：424
[16] 徐建国. 清热解毒类中草药水提液对HL-60的细胞毒作用. 新疆中医药，1990；29：45-47
[17] 王长洪，王艳红，周莹，樊新亚，刘先琪. 益胃解毒汤治疗胃粘膜异型增生及肠上皮化生. 辽宁中医杂志，1993；20：28
[18] 詹继烈，罗靖，何萍，马贵同，苏万方. 胃粘膜相微观辨证分型探讨. 中医杂志，1989；30：37-39
[19] 苗世举. 活血化瘀汤治疗慢性萎缩性胃炎50例小结. 中西医结合杂志，1986；6：267
[20] 马山，梁方信，王肖瑞，董淑平，尹生广，薛长连，林宗礼. 胃友汤治疗萎缩性胃炎910例临床报告. 中医杂志，1989；30：32
[21] 劳绍贤，卞兆祥. 中医药治疗胃癌癌前病变的临床研究述评. 中医杂志，1996；37：690
收稿日期 1998-03-08, 百拇医药
单位：辽宁中医学院附属医院 辽宁省沈阳市 110032
关键词：胃肿瘤/药物疗法； 癌前状态/药物疗法； 胃粘膜/病理学
世界华人消化杂志990401 Subject headings stomach neoplasms/drug therapy; precancerous conditions/drug therapy; gastric mucosa/pathology
中国图书资料分类号 R735.2
胃癌癌前病变是一个病理学概念，一般认为是指胃粘膜上皮中、重度不典型增生及不完全性肠化生而言. 研究已表明有明显的恶变倾向，它可能演变成胃癌，但需一个渐进的过程.
, 百拇医药 临床和实验观察表明，某些类型的异型增生与胃癌发生关系密切，是胃癌的重要癌前病变. “实际上这种病变的异型性是一种逐渐过渡的程度变化”[1]. 西医目前多采用跟踪、随访，必要时外科手术治疗(即重度异型增生有癌变危险或可疑为癌时). 同时近年来对癌及癌前病变的化学干扰治疗研究也取得若干进展，如细胞分化诱导剂的研究等. 中医药对本病的病因、病机及临床治疗等方面的研究与报道明显增多，并被列入国家八五攻关课题，特别是临床治疗研究更为活跃，取得了一定成绩，显示了辨证论治的特点和综合防治的明显优势.
1 中医学认识
根据本病的临床特征，多数人将其列入“胃痞”、“胃脘痛”等范畴. 李玉奇et al[2]主张“以痈论治”. 陈云芝[3]则把本病归纳于“壅结”. 本病的发生多与饮食、情志、素体及邪毒等因素有关，多责之于脾胃虚弱、湿热邪毒、气滞血瘀，且多呈兼挟之势. 病位在胃，与肝脾关系密切. 对其病因病机各有论述.
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1.1 脾胃虚弱 脾胃居中，为人体气机上下升降之枢纽. 脾胃为人体气血生化之源，脾胃一虚则诸症蜂起. 在这些理论支持下，张子理[4]认为阴液枯涸，胃络失养，脾失健运，脾胃虚寒是其基本病机. 田德录[5]认为本病病初在胃，以阴津损伤为先，久病及脾，以中气不足为主. 若在胃阴亏虚的基础上虚火内生，则表现为虚火灼胃证，若脾虚气伤进一步加重，则表现为气阴两虚. 刘宣然et al[6]认为肝胆郁热犯胃，络损瘀滞，日久伐及脾运，遂致脾胃升降失调，生化无权，气阴营血俱虚.
1.2 湿热邪毒 于祥艺[7]根据本病“久病多虚多瘀”的特点，结合内镜下粘膜相及胃内有幽门螺杆菌(Hp)感染等，认为本病的病因病机为气血两虚，瘀血内停，热毒内结. 尹文绪[8]认为本病是气病及血，血伤入络，郁热邪毒蕴蓄所致.
1.3 气滞血瘀 陈晓雯[9]测定了本病患者心排血量，结果显示均明显降低，且其全血比粘度和血浆比粘度均较正常人显著增加，为久病致瘀、气虚致瘀提供了客观依据，故认为本病多为日久痼疾，“久病入络”、“久病必瘀”所致. 因而提出本病多呈脾胃气虚证候以至气血生化乏源，进而气虚不足以推血，则血必有瘀，不通则痛，气虚致瘀是病变之根本的观点. 王文仲[10]将宏观辨证与微观辨证相结合，认为瘀血阻络，痰气壅结是本病的基本病机.
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总之，虽然该病的病因病机颇为复杂，多脏腑受累，但近年来对其认识逐渐趋向一致，多数认为本病病机是本虚标实，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实则有气滞、血瘀、湿阻、热毒蕴胃等，且多呈兼挟之势. 一般来说，发病初期为实多虚少，以实证为主，后期以虚为主，虚实夹杂，久病不愈则可损伤脾胃. “因邪致虚，因虚致邪”是病机转化的主要特点.
2 中医药治疗现状
胃癌癌前病变的病机复杂，涉及机体内外环境失调的各个方面，而且每个患者的具体病情也不相同，因此治疗时在抓住发病的每一重要环节的同时，还必须注意从整体出发，审证求因，切中病机，注意脏腑间的相互关系，以通过调整整体功能的活动来促进胃粘膜局部病变的好转，根据中医辨证论治的原则，总结出有效方药. 目前主要采取以下几种方法：
2.1 辨证论治，随机调节 近年来，中医药治疗本病的报道明显增多，但多数还是遵循辨证论治原则，将本病分列诸证，审因论治，然而其分型存在很大差异.
, http://www.100md.com
陈瑜[11]将本病分为5型论治：①脾胃虚弱型予香砂六君子汤；②肝胃不和型予柴胡疏肝散加减；③脾胃湿热型予藿朴夏苓汤加减；④胃络瘀血型方用丹参饮加味；⑤胃阴不足型予一贯煎加减. 治疗45例，临床总有效率91.12%，内镜有效率77.78%. 柴可夫[12]将其分为肝胃不和、胃阴不足、脾胃虚寒、脾胃湿热，分别予柴胡疏肝散、一贯煎、黄芪建中汤、清热益胃汤加味，在临床症状改善和内镜病理疗效方面取得满意疗效.
2.2 调节机体免疫功能，提高抗病能力
通过临床观察，大多数学者认为胃癌癌前病变患者均不同程度存在着脾胃虚弱表现，治疗上主要用四君子汤、黄芪建中汤、良附丸、资生丸等. 如苏光耀[13]测定脾虚型萎缩性胃炎患者的血浆cAMP及胃粘膜cAMP的含量，发现两者均低于正常人，并随着病变而加重，如出现肠化和不典型增生，直至癌变，这两者也随着逐渐降低，差异极显著. 用健脾益气药后，临床症状好转，内镜和病理活检显示病变减轻，cAMP含量也升高，从而取得治疗效果.
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现代药理实验研究表明，健脾益气药如黄芪、人参等，具有提高机体免疫力，增加网状内皮细胞的吞噬力，提高淋巴细胞转化率的作用，因此能增强胃肠道粘膜屏障作用，防止致癌物质侵袭，提高机体抗病能力.
王垂杰et al[14]运用温中养胃冲剂(药用黄芪、白术、桂枝、麦芽、甘草等)、养阴清胃冲剂(药用知母、白蔹、马齿苋等)治疗萎缩性胃炎75例，结果表明治愈及显效率达61.34%，有效率为82.6%，胃泌酸功能试验SIgA治疗前后比较P<0.005. 提示两种冲剂在局部免疫上有重要调节作用. 苏继忠[15]以贞芪扶正冲剂治疗萎缩性胃炎伴肠化的有效率46.2%，并认为贞芪冲剂可益气、滋阴、补肾等，通过改善患者全身免疫状态而起到治疗作用.
2.3 解毒消散，抑制癌细胞的作用 不少学者近年来研究发现，解毒散结之品，如莪术、半枝莲、白花蛇舌草等具有一定的防突变和抑制癌细胞的作用；一些清热解毒药，如黄连、山豆根、金银花、黄芩、七叶一枝花、蒲公英等具有抑制胃细胞不典型增生与增殖、杀伤Hp的作用.
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徐建国[16]以HL-60细胞做靶细胞，对39种清热解毒中草药水提取液，在不同浓度、不同时间，对靶细胞的杀伤作用进行观察，发现其中25种有明显的杀伤作用. 还有人认为Hp感染与胃癌癌前病变的形成和胃癌的发生有较为密切的关系. 中医药特别是清热解毒类药物在治疗Hp感染中显示出良好前景. 抑菌试验表明Hp对17种中药有敏感性，其中对黄连高度敏感.
因此，临床治疗上许多医家提出在对癌前病变的辨证基础上加清热解毒、护膜抑癌之品，可起到不容忽视的作用. 如王长洪et al[17]用益胃解毒汤加减治疗49例胃粘膜异型增生及肠上皮化生，78.8%糜烂性胃炎伴随的异型增生逆转，Hp阴转率为44.4%. 刘宣然et al[6]以消胃炎散(土茯苓、白花蛇草、蒲公英、白芍、白芨、甘草等)重在清热解毒、健脾调肝治疗本病也取得较好疗效.
2.4 改善微循环，促进炎症消散 清代医家王清任有“结块者必有形之血也”的观点. 胃癌前期病变在内镜下所见到的“花斑样改变”“血管扭曲、血管壁显露”粘膜表面凹凸不平或呈结节，异型增生，肠化生程度在瘀血型患者中较其他证型患者为重. 詹继烈et al[18]报道胃络瘀滞型与胃络灼伤型肠腺化生占45.1%，其中细胞癌变占61.7%；胃络瘀滞型异型增生高于其他证型，占56.9%.
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近年研究表明，应用活血化瘀药，如丹参、三七、郁金、枳壳治疗本病，可改善胃粘膜微循环，并建立侧枝循环，增加血流量，使局部缺血缺氧得到改善，促进局部炎症吸收及萎缩腺体复生. 因而有人认为胃癌癌前病变的治疗关键是活血化瘀. 在中医药治疗本病的文献中，活血化瘀药的使用率高达半数以上.
苗世举[19]自拟活血化瘀汤，药用黄芪、当归、枳壳，乳没等治疗取得满意疗效，并且证明了该药能改善微循环，促进炎症消散，增生消退，腺体恢复. 马山et al[20]治疗910例萎缩性胃炎患者，均服胃友汤(黄芪、丹参、吴茱萸、枳壳、红花、桃仁、三棱、莪术等)随证加减，总有效率达到90%.
3 评述与展望
3.1 扩大病种范围 从目前公开报告的临床研究来看，有关胃癌癌前病变的研究重点放在萎缩性胃炎及其出现的胃粘膜癌前病变上，且真正意义上的中重度不典型增生样本含量偏少，较少涉及到其他的胃癌癌前疾病，虽然胃溃疡、胃息肉、手术后残胃等都与胃粘膜萎缩有紧密的联系，但并不完全相同. “以点代面，势必对胃癌癌前期病变整体特征的认识带来局限”[21].
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3.2 开展病证与证型本质的研究 中医在宏观上应用四诊八纲能作出机体疾病功能状态的辨证分析，而运用现代科学的客观检查，从组织、细胞、分子角度以更深的层次反映病理形态和生化方面的微观变化，则能加深对疾病本质的认识. 如能把两者有机地结合起来，可进一步掌握诊断和治疗规律，取得更好的效果. 由于胃癌癌前病变临床症状复杂，辨证也出现多样化，这并不利于药物的筛选和推广. 实践证明，无论其有多少中医证型，从病理角度而言，除肠化生、异型增生程度的差异外，其病理改变一致，因此探讨中医证型与内镜表现、病理结果、胃粘膜变化及细胞代谢变化等因素的相关性及其内在联系，有利于认识证型本质和开拓新的治疗途径.
3.3 深入研究确切有效的方药 当前，大部分临床报告中药物的选择多采用辨证论治或辨证与辨病相结合的原则，也有一些固定方药. 由于胃癌癌前病变患者辨证的多样性，因而治则也就多种多样，所选方药更是变化多端，因此总结出疗效确切、安全性好、毒副作用小、可重复的方药仍是今后临床治疗与研究中有待解决的问题. 在研究与实践中要注意完成足够疗程；注意长期疗效随访观察；注意克服相关药学研究滞后的状况；逐步建立病证结合的动物模型，尤其是较大动物模型，如犬等.
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3.4 病理取材问题仍不可忽视 病理活检是胃癌癌前病变诊断最为基本的，同时也是现阶段最为常用的手段. 也是内镜与病理符合率的关键问题，病理取材部位、数量、深度不同，内镜与病理的诊断就有一定的差距. 另外每次活检部位不一致，甚至不标明活检具体位置都对结果的判断带来了一定的困难，而且也不易比较不同方法、不同治疗手段之间的差别. 因此，至少应该注明所取活检的位置、方法与取材数量. 保证治疗前后病理取材的相对稳定，以准确观察病情变化、治疗效果.
3.5 规范疗效评定标准 从文献报道看，临床疗效评定很不统一，有的依靠临床症状的改变，有的以内镜诊断为指标，有的以病理变化为依据. 应该注意临床症状与镜下、病理的综合判断，并应逐步应用免疫组织化学、分子生物学、细胞动力学等新技术.
总之，中医药治疗本病已展示出可喜的前景，在临床治疗方面应该说是颇有成效的. 在发展成为胃癌的相当长的癌前病变的渐进过程中若能早期诊断、早期治疗无疑是可取的. 但是受临床样本含量、研究范围、临床对照及缺乏较长时间远期追访等诸多因素的影响与限制，若取得实质性突破尚待时日. 若能较好解决上述的几个关键技术环节与问题，在临床与实验研究力求新的突破，中医药治疗本病将会有更大的作为.
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作者简介：周学文，男，1938-01-26生，辽宁省辽阳市人，汉族. 1965年辽宁中医学院中医系毕业. 教授、主任中医师，博士生导师，教研室主任，现兼任中国中医药学会内科学会副秘书长，脾胃病专业委员会副主任委员，中药临床药理学会副秘书长，辽宁中医内科学会主任委员，《中药新药与临床药理》编委、《中国中西医结合脾胃杂志》副主编、本刊编委. 1992年获国务院特殊津贴. 主要从事中医内科脾胃病、肝胆病和中药临床药理研究. 编著《中医胃肠病学》等4部，发表论文40篇. 先后4次获省以上科技进步奖.
通讯作者 周学文，110032，辽宁省沈阳市皇姑区北陵大街33号，辽宁中医学院附属医院.
Tel. +86.24.6909114-2030,2080
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收稿日期 1998-03-08, 百拇医药