原发性腹膜后膀胱直肠窝肿瘤12例诊治体会
作者：徐波 魏鸿霭 马磊
单位：徐波 魏鸿霭(广州医学院附属市第一人民医院外科，广州 510180)；马磊(广州市肿瘤医院)
关键词：膀胱直肠窝；肿瘤；腹主动脉阻断
广州医学院学报990421 中图分类号 R735.4
原发于膀胱直肠窝处的腹膜后肿瘤，在临床上较为少见。我院与广州市肿瘤医院在1976～1996年间共收治12例，报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 本组全部为男性，年龄56～70岁，平均年龄64岁。
1.2 主要临床表现
尿频、排尿困难9例，便秘、排便困难3例(排尿、排便双重困难3例)；腹部包块3例，腹痛3例，胃纳减退、消瘦11例，臀部会阴疼痛1例；右腹股沟肿物1例，肛门指检触及直肠前肿物7例，无尿1例。B超检查发现膀胱直肠窝占位病变11例，CT和MRI发现膀胱直肠窝占位病变8例(肿物最小约3.8×4.4×5.6cm，最大约7.6×12.8×1.68cm，其中边界清楚3例，腹股沟淋巴结转移4例，IVP检查膀胱形态改变6例。
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1.3 手术治疗
本组12例均行手术治疗，其中沿包膜完整切除肿瘤4例，包膜内切除肿瘤4例，肿瘤减少术3例，1例因广泛浸润与右髂总静脉粘连形成冰冻骨盆仅行活检；其中4例浸润至膀胱，行膀胱部分切除，3例浸润至直肠，行直肠切除、乙状结肠造口。1例患者术后6个月复发出现无尿，行输尿管皮肤造口术。
1.4 术后病理
平滑肌肉瘤6例，脂肪肉瘤2例，神经鞘瘤2例，畸胎瘤1例，化学感受器瘤1例。
1.5 治疗效果
无手术死亡，术后1年内复发6例，失访2例，1年生存率50%(5/10)，3年生存率20%(2/10)。
2 讨论
, 百拇医药 2.1 此处肿瘤由于发生率低，早期缺乏特异性表现，临床医生认识不足，难于早期确诊。从我们的统计来看，此类疾病又多发于老年人，患者多并发前列腺增生(BPH)，故早期排尿方面的改变没有引起足够的注意。本组病例中9例有排尿方面的改变，其中7例曾在门诊以BPH治疗过一段时间，4例是以BPH收入院后才确诊的。对这类疾病的诊断我们的体会是：由于此类肿瘤的解剖位置特殊，其临床症状多与肿瘤压迫或浸润周围器官、组织(膀胱、尿道、直肠、髂底神经丛等)有关，我们不能满足或偏执于符合其一项临床表现的诊断，尤其对老年患者不要局限于BPH的诊断，另外结合全面的体检，尤其是腹部检查和肛门指检(多可在直肠前触及质地较硬、表面光滑、固定于骶前并向前方凸出的肿块)。腹部B超多数能发现病变，有条件的可通过CT、MRI显示肿瘤与邻近器官或组织的关系，对设计手术方案有重要价值。
2.2 此处肿瘤来源于后腹膜，多数恶性，本组病例以平滑肌肉瘤多见。治疗以广泛切除病变为主，但实际上往往由于瘤体太大、广泛浸润而难以完全切除，且很快复发[1]。晚期治疗多采用姑息或减压手术，着重改善症状。针对手术中情况(如浸润范围程度、冰冻病理切片结果等)决定具体手术方式。我们的体会是：术前要进行充分的肠道准备，备足血源，术时经锁骨下静脉穿刺、上腔静脉置管，以保证术中输液与监测中心静脉压。切口要满意暴露，视肿瘤边界位置，根据需要针对性阻断一侧或双侧髂内动脉或髂总动脉甚至腹主动脉。由于下肢和盆腔器官有耐受缺血时间较长的特点，而且腹主动脉阻断后可明显减少术中出血，使手术从容操作[2]。如考虑可能浸润至输尿管，可插入输尿管导管作辨别标志。找到肿瘤的假包膜尽可能将包膜一并切除。如肿瘤巨大或与周围大血管间关系不明时，包膜内切除更为重要。当肿瘤基部无法触及或严重粘连时，可先分块切下大部分肿瘤，待视野扩大后再切除残存肿瘤。确实无法切除的部分可留置金属夹作为术后放疗的标志。瘤床应妥善止血，置引流管腹膜外引流。止血不能奏效时，可用长纱条压迫、填塞止血，另一端连作切口于腹膜外，待术后根据情况逐渐拔出。
, 百拇医药
2.3 放疗、化疗等其他辅助治疗对此类肿瘤多数无显著效果，术后易早期复发，但对此类疾病患者进行定期复诊、随诊对提高1年和3年生存率的效果是肯定的。
参考文献：
[1]华积德.肿瘤外科学.第11版.人民军医出版社，1995：1908
[2]Nypaver TJ,Shepard AD,Reddy DJ.Supraceliac aortic crossclamping.determinants of outcome in elective abdominal aortic reconstruction.J Vasc Surg,1993;17:868～70
(收稿：1999-07-21), 百拇医药
单位：徐波 魏鸿霭(广州医学院附属市第一人民医院外科，广州 510180)；马磊(广州市肿瘤医院)
关键词：膀胱直肠窝；肿瘤；腹主动脉阻断
广州医学院学报990421 中图分类号 R735.4
原发于膀胱直肠窝处的腹膜后肿瘤，在临床上较为少见。我院与广州市肿瘤医院在1976～1996年间共收治12例，报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 本组全部为男性，年龄56～70岁，平均年龄64岁。
1.2 主要临床表现
尿频、排尿困难9例，便秘、排便困难3例(排尿、排便双重困难3例)；腹部包块3例，腹痛3例，胃纳减退、消瘦11例，臀部会阴疼痛1例；右腹股沟肿物1例，肛门指检触及直肠前肿物7例，无尿1例。B超检查发现膀胱直肠窝占位病变11例，CT和MRI发现膀胱直肠窝占位病变8例(肿物最小约3.8×4.4×5.6cm，最大约7.6×12.8×1.68cm，其中边界清楚3例，腹股沟淋巴结转移4例，IVP检查膀胱形态改变6例。
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1.3 手术治疗
本组12例均行手术治疗，其中沿包膜完整切除肿瘤4例，包膜内切除肿瘤4例，肿瘤减少术3例，1例因广泛浸润与右髂总静脉粘连形成冰冻骨盆仅行活检；其中4例浸润至膀胱，行膀胱部分切除，3例浸润至直肠，行直肠切除、乙状结肠造口。1例患者术后6个月复发出现无尿，行输尿管皮肤造口术。
1.4 术后病理
平滑肌肉瘤6例，脂肪肉瘤2例，神经鞘瘤2例，畸胎瘤1例，化学感受器瘤1例。
1.5 治疗效果
无手术死亡，术后1年内复发6例，失访2例，1年生存率50%(5/10)，3年生存率20%(2/10)。
2 讨论
, 百拇医药 2.1 此处肿瘤由于发生率低，早期缺乏特异性表现，临床医生认识不足，难于早期确诊。从我们的统计来看，此类疾病又多发于老年人，患者多并发前列腺增生(BPH)，故早期排尿方面的改变没有引起足够的注意。本组病例中9例有排尿方面的改变，其中7例曾在门诊以BPH治疗过一段时间，4例是以BPH收入院后才确诊的。对这类疾病的诊断我们的体会是：由于此类肿瘤的解剖位置特殊，其临床症状多与肿瘤压迫或浸润周围器官、组织(膀胱、尿道、直肠、髂底神经丛等)有关，我们不能满足或偏执于符合其一项临床表现的诊断，尤其对老年患者不要局限于BPH的诊断，另外结合全面的体检，尤其是腹部检查和肛门指检(多可在直肠前触及质地较硬、表面光滑、固定于骶前并向前方凸出的肿块)。腹部B超多数能发现病变，有条件的可通过CT、MRI显示肿瘤与邻近器官或组织的关系，对设计手术方案有重要价值。
2.2 此处肿瘤来源于后腹膜，多数恶性，本组病例以平滑肌肉瘤多见。治疗以广泛切除病变为主，但实际上往往由于瘤体太大、广泛浸润而难以完全切除，且很快复发[1]。晚期治疗多采用姑息或减压手术，着重改善症状。针对手术中情况(如浸润范围程度、冰冻病理切片结果等)决定具体手术方式。我们的体会是：术前要进行充分的肠道准备，备足血源，术时经锁骨下静脉穿刺、上腔静脉置管，以保证术中输液与监测中心静脉压。切口要满意暴露，视肿瘤边界位置，根据需要针对性阻断一侧或双侧髂内动脉或髂总动脉甚至腹主动脉。由于下肢和盆腔器官有耐受缺血时间较长的特点，而且腹主动脉阻断后可明显减少术中出血，使手术从容操作[2]。如考虑可能浸润至输尿管，可插入输尿管导管作辨别标志。找到肿瘤的假包膜尽可能将包膜一并切除。如肿瘤巨大或与周围大血管间关系不明时，包膜内切除更为重要。当肿瘤基部无法触及或严重粘连时，可先分块切下大部分肿瘤，待视野扩大后再切除残存肿瘤。确实无法切除的部分可留置金属夹作为术后放疗的标志。瘤床应妥善止血，置引流管腹膜外引流。止血不能奏效时，可用长纱条压迫、填塞止血，另一端连作切口于腹膜外，待术后根据情况逐渐拔出。
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2.3 放疗、化疗等其他辅助治疗对此类肿瘤多数无显著效果，术后易早期复发，但对此类疾病患者进行定期复诊、随诊对提高1年和3年生存率的效果是肯定的。
参考文献：
[1]华积德.肿瘤外科学.第11版.人民军医出版社，1995：1908
[2]Nypaver TJ,Shepard AD,Reddy DJ.Supraceliac aortic crossclamping.determinants of outcome in elective abdominal aortic reconstruction.J Vasc Surg,1993;17:868～70
(收稿：1999-07-21), 百拇医药