腹部手术并发非酮高渗综合征14例的治疗分析
作者：吕诗寿 岑钧华 曾毅克 黎绍基
单位：广州医学院第一附属医院外科，广州 510120
关键词：外科；腹部；胰岛素；糖尿病；非酮高渗综合征
广州医学院学报990414 中图分类号 R587.1
非酮高渗综合征是一种较少见但较严重的内分泌急诊综合征，死亡率高达40%[1]。近年来由于老年患者手术的增多，使这好发于中老年患者的术后危重并发症也逐渐受到临床重视。我科从1992年～1998年治疗老年腹部手术后并发非酮高渗综合征14例，现报告如下。
1 临床资料
本组男9例，女5例，年龄62～82岁，平均77岁，均为Ⅱ型糖尿病，其中10例术前无糖尿病病史。3例患胃窦癌行胃癌根治术，3例患胆总管结石行胆总管探查术，4例患乙状结肠癌行根治手术，2例患升结肠癌行右半结肠切除，2例患直肠癌，1例行Dixon手术，另1例行Mile’s手术。术后第3天开始，10例病人出现高热，8例出现烦躁，4例出现谵妄，3例出现嗜睡，1例出现昏迷。5例有腹痛，其中4例有吻合口瘘，均行再次急诊手术处理。血生化检查均符合以下诊断标准[1]：①血糖>33.3mmol/L；②血钠>145mmol/L；③血浆渗透压>320mOsm/L。经过紧急积极的抢救治疗，13例康复，1例并发肺部感染、肺功能衰竭死亡。
, 百拇医药
2 讨论
非酮高渗综合征多见于中老年病人[1、2]，其中多数无糖尿病病史，外科手术是重要的诱因之一。手术应激使神经内分泌系统释放多种分解代谢激素，其中主要有高糖素、皮质激素、肾上腺素及生长激素等，它们直接或间接拮抗胰岛素的作用，使胰岛素缺乏和耐受加重，患者术后糖尿病代谢紊乱加重，出现高血糖、高血钠和高血浆渗透压，以及低血容量和细胞内脱水。因脑细胞脱水及老年大脑供血不足等因素，临床上常突出表现精神症状，最后陷入昏迷。这一严重术后并发症，由于临床不多见，以往常被忽视，因此死亡率相当高。近年来，人民生活水平提高，老年患者接受手术治疗增多，这一好发于中老年患者的术后危重并发症已成为临床上术后监测不可忽视的问题。
预防术后非酮高渗综合征的主要措施是加强对糖尿病病人的围手术期处理[1、3]。除了需手术处理的疾病外，糖尿病本身常并存许多并发症、代谢紊乱和身体某部位的感染灶，这些都是外科手术的高危因素。有糖尿病病史的患者，若平诊择期手术，应在术前3～7天入院，对病人的全身情况，包括营养状态、血糖水平以及可能存在的并发症全面了解，术前血糖调控低于8.3mmol/L。急诊手术常致原有糖尿病加重，在病情允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备和治疗，如血糖在13.9mmol/L以下，可暂不处理，加强观察，如血糖在17mmol/L以上，可将胰岛素50U加入500ml生理盐水中以0.5～5.OU/h的胰岛素浓度静脉滴注，密切观察控制血糖至理想程度。特别要强调的是，不可忽视对无糖尿病病史的老年患者血糖检查，事实上大多数非酮高渗综合征发生于无糖尿病病史的患者[1、2、4]。
, 百拇医药
术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，所以术中术后应供给足量的糖以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗，供给胰岛素促进糖的利用，同时维持适应的血容量和电解质平衡，保持血糖在8.3～13.9mmol/L范围。
发生非酮高渗综合征时必须早期做出诊断和积极的投入抢救，尽量缩短疗程，这是降低死亡率和减少其它并发症的重要措施。虽然诊断的生化指标标准目前仍不统一，为了早期做出诊断与及时投入治疗，只要患者存在以下情况，就可以做出非酮高渗综合征的诊断[1]：①有引起非酮高渗综合征的病因或诱因存在；②明确的精神症状和/或体征；③明显脱水；④血浆渗透压增高(>310mOsm/L)；⑤持续高血糖(>15mmol/L)；⑥血钠在正常值以上；⑦排除了其它疾病引起的神经症状的可能性。
治疗上首先应快速输入等渗或低渗(0.45%)盐水，希望尽快恢复有效血容量。在无明显低血压情况下，应首先采用0.45%低渗氯化钠补液，当渗透压降到点300mOsm/L、血钠130mmol/L时即改用生理盐水补液。尽快降低血糖是治疗是否成功的关键之一，首剂可给予20U胰岛素静脉或皮内注射，以后每1～2h按血糖值决定胰岛素剂量。我们更多采用小剂量胰岛素治疗，按每h每公斤体重0.1U静脉点滴，每2h测一次血糖，按血糖改变调整滴速以增加或减少胰岛素用量。应注意高血糖是维持血容量的重要因素，若血糖迅速降低，将导致血容量和血压进一步下降，反而促进病情恶化。因此应用胰岛素应在补充血容量以后进行。当血糖下降至13.9mmol/L时，可开始输入5%葡萄糖液，同时输入钾盐，胰岛素可改用皮下注射。密切观察从脑细胞脱水转入脑水肿的可能。预防和治疗感染，同时处理其它手术并发症。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]傅军，陈浩辉.非酮高渗综合征和外科危重病.普外临床，1996；11(2)：75～80
[2]Singh I，Marshal MC.Diabetes Mellitus in the Elderly.Endocrinol Metab Clin North Am，1995；24(2)：255～72
[3]Alberti KG.Diabetes and Surgery.Anesthesiology，1991；74(2)：346～351
[4]雷道雄，艾中立，刘志苏.外科病人并存糖尿病的特点及其围手术期处理.中国实用外科杂志，1999；19(3)：145～146
(收稿：1999-09-06), 百拇医药
单位：广州医学院第一附属医院外科，广州 510120
关键词：外科；腹部；胰岛素；糖尿病；非酮高渗综合征
广州医学院学报990414 中图分类号 R587.1
非酮高渗综合征是一种较少见但较严重的内分泌急诊综合征，死亡率高达40%[1]。近年来由于老年患者手术的增多，使这好发于中老年患者的术后危重并发症也逐渐受到临床重视。我科从1992年～1998年治疗老年腹部手术后并发非酮高渗综合征14例，现报告如下。
1 临床资料
本组男9例，女5例，年龄62～82岁，平均77岁，均为Ⅱ型糖尿病，其中10例术前无糖尿病病史。3例患胃窦癌行胃癌根治术，3例患胆总管结石行胆总管探查术，4例患乙状结肠癌行根治手术，2例患升结肠癌行右半结肠切除，2例患直肠癌，1例行Dixon手术，另1例行Mile’s手术。术后第3天开始，10例病人出现高热，8例出现烦躁，4例出现谵妄，3例出现嗜睡，1例出现昏迷。5例有腹痛，其中4例有吻合口瘘，均行再次急诊手术处理。血生化检查均符合以下诊断标准[1]：①血糖>33.3mmol/L；②血钠>145mmol/L；③血浆渗透压>320mOsm/L。经过紧急积极的抢救治疗，13例康复，1例并发肺部感染、肺功能衰竭死亡。
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2 讨论
非酮高渗综合征多见于中老年病人[1、2]，其中多数无糖尿病病史，外科手术是重要的诱因之一。手术应激使神经内分泌系统释放多种分解代谢激素，其中主要有高糖素、皮质激素、肾上腺素及生长激素等，它们直接或间接拮抗胰岛素的作用，使胰岛素缺乏和耐受加重，患者术后糖尿病代谢紊乱加重，出现高血糖、高血钠和高血浆渗透压，以及低血容量和细胞内脱水。因脑细胞脱水及老年大脑供血不足等因素，临床上常突出表现精神症状，最后陷入昏迷。这一严重术后并发症，由于临床不多见，以往常被忽视，因此死亡率相当高。近年来，人民生活水平提高，老年患者接受手术治疗增多，这一好发于中老年患者的术后危重并发症已成为临床上术后监测不可忽视的问题。
预防术后非酮高渗综合征的主要措施是加强对糖尿病病人的围手术期处理[1、3]。除了需手术处理的疾病外，糖尿病本身常并存许多并发症、代谢紊乱和身体某部位的感染灶，这些都是外科手术的高危因素。有糖尿病病史的患者，若平诊择期手术，应在术前3～7天入院，对病人的全身情况，包括营养状态、血糖水平以及可能存在的并发症全面了解，术前血糖调控低于8.3mmol/L。急诊手术常致原有糖尿病加重，在病情允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备和治疗，如血糖在13.9mmol/L以下，可暂不处理，加强观察，如血糖在17mmol/L以上，可将胰岛素50U加入500ml生理盐水中以0.5～5.OU/h的胰岛素浓度静脉滴注，密切观察控制血糖至理想程度。特别要强调的是，不可忽视对无糖尿病病史的老年患者血糖检查，事实上大多数非酮高渗综合征发生于无糖尿病病史的患者[1、2、4]。
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术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，所以术中术后应供给足量的糖以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗，供给胰岛素促进糖的利用，同时维持适应的血容量和电解质平衡，保持血糖在8.3～13.9mmol/L范围。
发生非酮高渗综合征时必须早期做出诊断和积极的投入抢救，尽量缩短疗程，这是降低死亡率和减少其它并发症的重要措施。虽然诊断的生化指标标准目前仍不统一，为了早期做出诊断与及时投入治疗，只要患者存在以下情况，就可以做出非酮高渗综合征的诊断[1]：①有引起非酮高渗综合征的病因或诱因存在；②明确的精神症状和/或体征；③明显脱水；④血浆渗透压增高(>310mOsm/L)；⑤持续高血糖(>15mmol/L)；⑥血钠在正常值以上；⑦排除了其它疾病引起的神经症状的可能性。
治疗上首先应快速输入等渗或低渗(0.45%)盐水，希望尽快恢复有效血容量。在无明显低血压情况下，应首先采用0.45%低渗氯化钠补液，当渗透压降到点300mOsm/L、血钠130mmol/L时即改用生理盐水补液。尽快降低血糖是治疗是否成功的关键之一，首剂可给予20U胰岛素静脉或皮内注射，以后每1～2h按血糖值决定胰岛素剂量。我们更多采用小剂量胰岛素治疗，按每h每公斤体重0.1U静脉点滴，每2h测一次血糖，按血糖改变调整滴速以增加或减少胰岛素用量。应注意高血糖是维持血容量的重要因素，若血糖迅速降低，将导致血容量和血压进一步下降，反而促进病情恶化。因此应用胰岛素应在补充血容量以后进行。当血糖下降至13.9mmol/L时，可开始输入5%葡萄糖液，同时输入钾盐，胰岛素可改用皮下注射。密切观察从脑细胞脱水转入脑水肿的可能。预防和治疗感染，同时处理其它手术并发症。
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参考文献：
[1]傅军，陈浩辉.非酮高渗综合征和外科危重病.普外临床，1996；11(2)：75～80
[2]Singh I，Marshal MC.Diabetes Mellitus in the Elderly.Endocrinol Metab Clin North Am，1995；24(2)：255～72
[3]Alberti KG.Diabetes and Surgery.Anesthesiology，1991；74(2)：346～351
[4]雷道雄，艾中立，刘志苏.外科病人并存糖尿病的特点及其围手术期处理.中国实用外科杂志，1999；19(3)：145～146
(收稿：1999-09-06), 百拇医药