心内直视手术围术期减少输血及血液制品的探讨
作者：林 峰 廖崇先 陈道中 翁钦永 杜剑之
单位：福建医科大学附属协和医院心外科,福建省胸心外科研究所(福州 350001)
关键词：心内直视手术；围术期；输血；血液制品
福建医科大学学报990425 1996年12月～1998年4月，笔者对563例体外循环心内直视手术患者进行减少围手术期使用异体血及血液制品的前瞻性研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择955例体外循环心内直视手术的患者，按照时间分为：对照组(1994年5月～1996年4月)392例，按常规处理；实验组(1996年5月～1998年4月)563例，采用实验方法处理。两组患者的性别、年龄、体重比较差异无显著性(表1)；两组主要诊断按病种分类对比差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表1 实验组和对照组基本情况比较 组 别
性 别
年龄(岁)
体重(kg)
男
女
对照组
201
191
17.8±15.2
27.5±20.4
实验组
278
, 百拇医药
285
17.1±14.8
28.1±20.1
1.2 方法
1.2.1 体外循环预充 将血红蛋白稀释至60 g/L。红细胞压积(HCT)稀释到0.25左右，估计转流时间长的患者使用抑肽酶。体外循环转流前放自体血，同时输注等量的血定安，以维持血容量。自体血留作停体外循环后回输。放自体血量(ml)按以下公式计算：
成人：体重(kg)×7%×103-[体重(kg)×7%×103+预充量]×25%/术前HCT—200～400
小儿：体重(kg)×8%×103-[体重(kg)×8%×103+预充量]×25%/术前HCT—100～200
, http://www.100md.com
1.2.2 控制性低血压 开胸时适当降低血压，收缩压降至12～13.3 kPa，以减少出血。开关胸时均作仔细止血，避免外科性出血。
1.2.3 肝素及鱼精蛋白的应用 心包切开时给肝素，以便回收出血，体外循环完毕时一次给足量鱼精蛋白，测定激活凝血酶原时间(ACT)，及时补充鱼精蛋白。手术后渗血较多时，测定ACT及时补充鱼精蛋白，必要时给予纤维蛋白原。
1.2.4 体外循环机器余血回收输注，并按ACT测定结果补充鱼精蛋白。
1.2.5 手术后早期血红蛋白浓度在80 g/L。红细胞压积>0.30时，不输库血，靠输注体外循环机器余血并采取利尿措施将血红蛋白及HCT升到90 g/L和0.35左右，用白蛋白提高胶体渗透压，尽量不用血浆。
1.2.6 手术后若引流量多，有活动性出血时，及时开胸止血。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 采用t检验和卡方检验。
2 结 果
2.1 两组患者异体血、血浆用量(表2) 两组比较均有显著差异(P<0.05)，实验组异体血用量为对照组的32.7%。
表2 两组异体血和血浆用量比较(ml) 组 别
异体血
血 浆
对照组
1124.23±925.34
353.72±321.57
实验组
, 百拇医药
412.75±501.34
78.30±152.41
2.2 体重<15 kg或HCT<0.30患者异体血、血浆用量(表3) 两组比较也有显著差异(P<0.05)。表3 体重<15 kg或HCT<0.30患者异体血及血浆用量比较(ml)
异体血
血 浆
体重<15 kg
对照组(n=38)
324.12±150.15
121.39±78.82
实验组(n=62)
, http://www.100md.com
107.12±72.30
38.21±32.72
HCT<0.30
对照组(n=43)
1207.71±691.80
372.59±170.30
实验组(n=59)
452.54±301.23
84.92±78.51
2.3 实验组手术后乙型肝炎发病率为0.17%(1/563)，对照组为0.76%(3/392)，两组比较差异有显著性(P<0.05)，其他并发症比较差异无显著性。
, http://www.100md.com
2.4 两组患者的总住院天数、术后住院天数、死亡率比较差异无显著性(P>0.05)。
3 讨 论
经血液传播疾病目前仍是影响手术效果的重要因素，尤其是输血后肝炎。输异体血的风险大，愈来愈受到重视。如何减少心脏手术失血，避免和减少输异体血，成为心外科领域又一重要课题。减少围手术期输异体血是可能的，在心外科领域已有成功的报道[1]。笔者在不影响患者恢复健康的前提下，为了减少输血及血浆的使用量，采用综合措施，包括血液稀释、体外循环转流前自体放血、术后回输、应用抑肽酶、开胸时控制性低血压、体外循环机器余血回收输注等,结果表明，实验组异体血的用量是对照组的32.7%，血浆用量是对照组的22.9%。部分患者围手术期不需输异体血或血浆，既减少了输异体血引起的输血后肝炎等并发症的机会，又减轻病人的经济负担。
在所有措施中，以体外循环转流前自体放血、术后回输为主。在抽取病人自体血液的同时，输入等量的血浆代用品(血定安)以维持有效血容量，虽然血红蛋白及红细胞压积下降，但仍能保持足够的组织氧饱合度。另外，血液稀释后粘稠度下降，血管阻力降低，组织微循环也可得到改善。血液稀释后术中绝对出血量减少，术后将新鲜的自体血回输，既补充了血容量，又可补充凝血因子，减少术后渗血。
, http://www.100md.com
体外循环转流前自体放血一般是安全的，但对于高龄(>65岁)、术前心功能较差、不稳定心绞痛及较长时间应用β阻滞剂的病人，应用自体放血应慎重[2]。笔者的体会是，对于体重<15 kg，HCT<0.30或心功能较差、年龄较大的病人，术前放血易引起血压不稳定，故自体放血应慎重,若应用此法放血速度应减慢，放血量适当减少。
在体重<15 kg或者HCT<0.30的实验组患者中，虽然术前放血、术后自体输血量较少，但术后输异体血和血浆量仍较对照组明显减少，说明减少输血和血制品的措施是综合性的。充分利用剩余机血是必要的，但应当注意，机血中含有肝素，大量机血的输入会增加术后渗血，要监测ACT，及时补充鱼精蛋白。应用抑肽酶、开胸时控制性低血压、术中仔细止血，在减少心内直视手术围手术期输异体血及血浆中亦占有重要地位。
参考资料
1 Surgenor DM,Churchill WH,Wallace EL,et al. Determinants of red cell platelet plasma and cryopecipitate transfuslous during coronary artery bypass graft surgery. The collaborative hospital transfusion study. Transfusion, 1996；36:521
2 Vara-Thorbeck R,Guerrero-Fernandez M,Marcote JA.,Hemodynamic responses of elderly patients undergoing major surgery under moderate normovolemic hemodilution. Eur Surg Res, 1985；17:372
(收稿：1999—03—19 修回：1999—10—18), http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属协和医院心外科,福建省胸心外科研究所(福州 350001)
关键词：心内直视手术；围术期；输血；血液制品
福建医科大学学报990425 1996年12月～1998年4月，笔者对563例体外循环心内直视手术患者进行减少围手术期使用异体血及血液制品的前瞻性研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择955例体外循环心内直视手术的患者，按照时间分为：对照组(1994年5月～1996年4月)392例，按常规处理；实验组(1996年5月～1998年4月)563例，采用实验方法处理。两组患者的性别、年龄、体重比较差异无显著性(表1)；两组主要诊断按病种分类对比差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表1 实验组和对照组基本情况比较 组 别
性 别
年龄(岁)
体重(kg)
男
女
对照组
201
191
17.8±15.2
27.5±20.4
实验组
278
, 百拇医药
285
17.1±14.8
28.1±20.1
1.2 方法
1.2.1 体外循环预充 将血红蛋白稀释至60 g/L。红细胞压积(HCT)稀释到0.25左右，估计转流时间长的患者使用抑肽酶。体外循环转流前放自体血，同时输注等量的血定安，以维持血容量。自体血留作停体外循环后回输。放自体血量(ml)按以下公式计算：
成人：体重(kg)×7%×103-[体重(kg)×7%×103+预充量]×25%/术前HCT—200～400
小儿：体重(kg)×8%×103-[体重(kg)×8%×103+预充量]×25%/术前HCT—100～200
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1.2.2 控制性低血压 开胸时适当降低血压，收缩压降至12～13.3 kPa，以减少出血。开关胸时均作仔细止血，避免外科性出血。
1.2.3 肝素及鱼精蛋白的应用 心包切开时给肝素，以便回收出血，体外循环完毕时一次给足量鱼精蛋白，测定激活凝血酶原时间(ACT)，及时补充鱼精蛋白。手术后渗血较多时，测定ACT及时补充鱼精蛋白，必要时给予纤维蛋白原。
1.2.4 体外循环机器余血回收输注，并按ACT测定结果补充鱼精蛋白。
1.2.5 手术后早期血红蛋白浓度在80 g/L。红细胞压积>0.30时，不输库血，靠输注体外循环机器余血并采取利尿措施将血红蛋白及HCT升到90 g/L和0.35左右，用白蛋白提高胶体渗透压，尽量不用血浆。
1.2.6 手术后若引流量多，有活动性出血时，及时开胸止血。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 采用t检验和卡方检验。
2 结 果
2.1 两组患者异体血、血浆用量(表2) 两组比较均有显著差异(P<0.05)，实验组异体血用量为对照组的32.7%。
表2 两组异体血和血浆用量比较(ml) 组 别
异体血
血 浆
对照组
1124.23±925.34
353.72±321.57
实验组
, 百拇医药
412.75±501.34
78.30±152.41
2.2 体重<15 kg或HCT<0.30患者异体血、血浆用量(表3) 两组比较也有显著差异(P<0.05)。表3 体重<15 kg或HCT<0.30患者异体血及血浆用量比较(ml)
异体血
血 浆
体重<15 kg
对照组(n=38)
324.12±150.15
121.39±78.82
实验组(n=62)
, http://www.100md.com
107.12±72.30
38.21±32.72
HCT<0.30
对照组(n=43)
1207.71±691.80
372.59±170.30
实验组(n=59)
452.54±301.23
84.92±78.51
2.3 实验组手术后乙型肝炎发病率为0.17%(1/563)，对照组为0.76%(3/392)，两组比较差异有显著性(P<0.05)，其他并发症比较差异无显著性。
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2.4 两组患者的总住院天数、术后住院天数、死亡率比较差异无显著性(P>0.05)。
3 讨 论
经血液传播疾病目前仍是影响手术效果的重要因素，尤其是输血后肝炎。输异体血的风险大，愈来愈受到重视。如何减少心脏手术失血，避免和减少输异体血，成为心外科领域又一重要课题。减少围手术期输异体血是可能的，在心外科领域已有成功的报道[1]。笔者在不影响患者恢复健康的前提下，为了减少输血及血浆的使用量，采用综合措施，包括血液稀释、体外循环转流前自体放血、术后回输、应用抑肽酶、开胸时控制性低血压、体外循环机器余血回收输注等,结果表明，实验组异体血的用量是对照组的32.7%，血浆用量是对照组的22.9%。部分患者围手术期不需输异体血或血浆，既减少了输异体血引起的输血后肝炎等并发症的机会，又减轻病人的经济负担。
在所有措施中，以体外循环转流前自体放血、术后回输为主。在抽取病人自体血液的同时，输入等量的血浆代用品(血定安)以维持有效血容量，虽然血红蛋白及红细胞压积下降，但仍能保持足够的组织氧饱合度。另外，血液稀释后粘稠度下降，血管阻力降低，组织微循环也可得到改善。血液稀释后术中绝对出血量减少，术后将新鲜的自体血回输，既补充了血容量，又可补充凝血因子，减少术后渗血。
, http://www.100md.com
体外循环转流前自体放血一般是安全的，但对于高龄(>65岁)、术前心功能较差、不稳定心绞痛及较长时间应用β阻滞剂的病人，应用自体放血应慎重[2]。笔者的体会是，对于体重<15 kg，HCT<0.30或心功能较差、年龄较大的病人，术前放血易引起血压不稳定，故自体放血应慎重,若应用此法放血速度应减慢，放血量适当减少。
在体重<15 kg或者HCT<0.30的实验组患者中，虽然术前放血、术后自体输血量较少，但术后输异体血和血浆量仍较对照组明显减少，说明减少输血和血制品的措施是综合性的。充分利用剩余机血是必要的，但应当注意，机血中含有肝素，大量机血的输入会增加术后渗血，要监测ACT，及时补充鱼精蛋白。应用抑肽酶、开胸时控制性低血压、术中仔细止血，在减少心内直视手术围手术期输异体血及血浆中亦占有重要地位。
参考资料
1 Surgenor DM,Churchill WH,Wallace EL,et al. Determinants of red cell platelet plasma and cryopecipitate transfuslous during coronary artery bypass graft surgery. The collaborative hospital transfusion study. Transfusion, 1996；36:521
2 Vara-Thorbeck R,Guerrero-Fernandez M,Marcote JA.,Hemodynamic responses of elderly patients undergoing major surgery under moderate normovolemic hemodilution. Eur Surg Res, 1985；17:372
(收稿：1999—03—19 修回：1999—10—18), http://www.100md.com