高血压病治疗新进展
作者：鲁应佳
单位：湖北省嘉鱼县人民医院内科，嘉鱼 437200
关键词：
咸宁医学院学报990437 高血压病是我国最常见的心血管疾病，其血压幅度与转归呈直线相关，血压越高，将来发生脑卒中、充血性心力衰竭及心肌梗死的发生可能性越大。原发性高血压的病因致今还不清楚，目前主要是对症降压治疗，常需长期坚持服用降压药。
1 高血压病降压目标
理想的血压水平是将血压降到患者的最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。迄今为止的临床试验结果显示，舒张压下降到83mmHg(11.1kPa)，收缩压下降到138mmHg(18.4kPa)时，心血管事件的发生率最低[1]。
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2 高血压病的药物治疗
2.1 抗高血压药物
2.1.1 利尿剂
通过长期大量的临床试验，对过去常用的降压药，尤其是利尿剂有了新的认识，70年代WHO提倡的阶梯治疗方案中将利尿剂作为主要的一线用药。由于大剂量使用噻嗪类利尿剂，发现它可引起糖、血脂、尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用[2]，故对其作为第一线降压药物在国际上引起争论。最近，欧美大量临床试验发现小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病的发生，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响[3]。提出小剂量的噻嗪类利尿剂为治疗轻中度高血压基本用药。吲哒帕胺(indapamide)作为非噻嗪类剂尿剂，除利尿外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，对糖、脂质代谢无不良作用[4]，为一长效理想降压药。
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2.1.2 钙拮抗剂(CCB)
CCB主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压病和冠心病，取得了良好效果。1997年美国公布的报告[6]指出，钙拮抗剂中短效的硝苯地平加重缺血事件，大剂量时可能导致心肌梗塞患者的冠心病死亡增多，建议慎重使用，赞成使用长效钙拮抗剂类抗高血压药物。但硝苯地平是我国近20年治疗高血压临床应用最广泛的降压药，在已进行药物治疗的高血压患者中，约半数应用此药，此药降压效果显著，副作用相对较小，大多数患者耐受良好，多年来未见发生严重不良反应的报道，且价格低廉。1998年中国老年人收缩期高血压临床试验研究结果表明[7]，服用尼群地平2～3年后对心血管系统具有保护效果，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管、癌症、脑出血等不良反应无明显增加。但对CCB安全性，还有待大规模临床试验加以验证。
2.1.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
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ACEI具有较强的降压作用，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。其高血压机制除减少血管紧张素生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子生成增加有关[8]。80年代第一代ACEI中，卡托普利用量大于300mg/d时，有膜性肾病，致大量蛋白尿的副作用，目前临床上多采用12.5mg～25mg,3/d，蛋白尿副作用明显减少。近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，通过与细胞膜上的血管紧张素Ⅱ受体亚型(AT1)结合从而阻断血管紧张素Ⅱ，降压效果明显，而且不引起咳嗽和血管神经性水肿等副反应，是一种很有前途的降压药[9]。
2.1.5 a—受体阻滞剂
a—受体阻滞剂降压效果确切，对高脂血症和糖耐量异常者效果更好，能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。
, 百拇医药
2.2 药物应用原则
初始药物治疗，原则上应根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。一线药物除利尿剂及β-受体阻滞剂外，增加CCB及ACEI和α—受体阻滞剂。美国在药物剂量上提倡每一次的长效制剂，其优点在于：每天一次患者易于接受，比短效制剂降压更持续、更平稳，可避免服用短效药物时因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高，而导致心血管性猝死的危险性。
药物治疗应从小剂量开始，根据病人年龄和降压反应逐渐调整剂量。可以通过联合用药降低可能存在的与剂量相关的副作用。90年代FDA提倡两种复方制剂。①低剂量的利尿剂+β受体阻滞剂；②ACEI+CCB，如氨氯地平+苯那普利、依那普利+地尔硫卓或依那普利+非洛地平。
3 特殊类型高血压
3.1 老年高血压
, 百拇医药
老年人是高血压的高危人群，许多干预测验证明，老年人的降压治疗受益很大，中国老年人收缩期高血压临床试验协作组总结报告证明[7]，抗高血压治疗可减少心血管并发症的发生，特别是致死性脑卒中的发生率明显下降。老年人肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应较年轻人减少。
3.2 中年舒张期高血压
近年的研究表明，轻度的舒张期高血压，可能是动脉弹性良好的标志，无需积极药物治疗[10]。当舒张压≥105mmHg(14kPa)则必需及时治疗，常选用有抑制交感活性的缓释异搏定及第三代双氢吡喧类，如氨氯地平或非洛地平等，此外，a—受体阻滞剂也是效好的降舒张压药物，若能与ACEI合用疗效更好。
3.3 冠心病
降压对冠心病患者有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选β—受体阻滞剂与长效钙拮抗剂，心肌梗塞时应用β—受体阻滞剂，可减少再发心肌梗塞和猝死。心肌梗塞后也可用ACEI，特别是有左心收缩功能障碍者，ACEI可预防心力衰竭，减少病死率。
, 百拇医药
3.4 高血压合并糖尿病
非胰岛素依赖型糖尿病三分之一合并有肾病，是肾病最常见病因之一。降压可延缓或阻止肾功能损害，延长寿命，降压药的选择是十分重要的。ACEI为首选药物，它能减慢肾病进展，是近年来ACEI临床应用的最大突破[8]。
参考文献
1 Hansson L,Zanchett A,Carruthers SG,et al.Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:Principsl results of the hypertension optimal treatment(HOT) randomised trial.The Lancet,1998；351：1755
, 百拇医药
2 李家泰.主编.临床药理学.北京：人民卫生出版社，1993:637
3 SHEP Cooperative Research Group.Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older presons with isolated systolic hypertension.Final results of the systolic hypertension in the elderly program(SHEP).JAMA,1991；265：3255
4 陈修，陈维洲，曾贵云主编.心血管药理学.第二版，北京：人民卫生出版社，1997：283
5 Joint National Committee.The fifth report of the joint national committee on dctection,evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-Ⅴ).Arch Intern Med,1993；153：154
, 百拇医药
6 Joint National Committee.The fifth report of the joint national committee on prevention,dctection,evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-Ⅵ).Arch Intern Med,1997;157:203
7 中国老年收缩期高血压临床试验协作组.中国老年收缩期血压临床试验总结报告.中华心血管病杂志，1998；26：329
8 宋乐明，戴闺柱.血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压病研究进展.心血管病学进展，1996；5(7)：295
9 Hegner C,Faust C,Freytag F,et al.Valsartan,a new angiotensin Ⅱ antagonist for the treatment of essential hypertension efficacy and safety compared to hydrocholorothiazide.Enr J Clin Pharmacol,1997；52：173
10 Fang J,Madhavan S,Cohen H，et al.Isolated diastolic hypertension a favorable finding among yong and middle-aged hypertensive subject.Hypertension,1995；26：377
1999-04-30收稿, 百拇医药
单位：湖北省嘉鱼县人民医院内科，嘉鱼 437200
关键词：
咸宁医学院学报990437 高血压病是我国最常见的心血管疾病，其血压幅度与转归呈直线相关，血压越高，将来发生脑卒中、充血性心力衰竭及心肌梗死的发生可能性越大。原发性高血压的病因致今还不清楚，目前主要是对症降压治疗，常需长期坚持服用降压药。
1 高血压病降压目标
理想的血压水平是将血压降到患者的最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。迄今为止的临床试验结果显示，舒张压下降到83mmHg(11.1kPa)，收缩压下降到138mmHg(18.4kPa)时，心血管事件的发生率最低[1]。
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2 高血压病的药物治疗
2.1 抗高血压药物
2.1.1 利尿剂
通过长期大量的临床试验，对过去常用的降压药，尤其是利尿剂有了新的认识，70年代WHO提倡的阶梯治疗方案中将利尿剂作为主要的一线用药。由于大剂量使用噻嗪类利尿剂，发现它可引起糖、血脂、尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用[2]，故对其作为第一线降压药物在国际上引起争论。最近，欧美大量临床试验发现小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病的发生，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响[3]。提出小剂量的噻嗪类利尿剂为治疗轻中度高血压基本用药。吲哒帕胺(indapamide)作为非噻嗪类剂尿剂，除利尿外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，对糖、脂质代谢无不良作用[4]，为一长效理想降压药。
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2.1.2 钙拮抗剂(CCB)
CCB主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压病和冠心病，取得了良好效果。1997年美国公布的报告[6]指出，钙拮抗剂中短效的硝苯地平加重缺血事件，大剂量时可能导致心肌梗塞患者的冠心病死亡增多，建议慎重使用，赞成使用长效钙拮抗剂类抗高血压药物。但硝苯地平是我国近20年治疗高血压临床应用最广泛的降压药，在已进行药物治疗的高血压患者中，约半数应用此药，此药降压效果显著，副作用相对较小，大多数患者耐受良好，多年来未见发生严重不良反应的报道，且价格低廉。1998年中国老年人收缩期高血压临床试验研究结果表明[7]，服用尼群地平2～3年后对心血管系统具有保护效果，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管、癌症、脑出血等不良反应无明显增加。但对CCB安全性，还有待大规模临床试验加以验证。
2.1.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
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ACEI具有较强的降压作用，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。其高血压机制除减少血管紧张素生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子生成增加有关[8]。80年代第一代ACEI中，卡托普利用量大于300mg/d时，有膜性肾病，致大量蛋白尿的副作用，目前临床上多采用12.5mg～25mg,3/d，蛋白尿副作用明显减少。近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，通过与细胞膜上的血管紧张素Ⅱ受体亚型(AT1)结合从而阻断血管紧张素Ⅱ，降压效果明显，而且不引起咳嗽和血管神经性水肿等副反应，是一种很有前途的降压药[9]。
2.1.5 a—受体阻滞剂
a—受体阻滞剂降压效果确切，对高脂血症和糖耐量异常者效果更好，能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。
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2.2 药物应用原则
初始药物治疗，原则上应根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。一线药物除利尿剂及β-受体阻滞剂外，增加CCB及ACEI和α—受体阻滞剂。美国在药物剂量上提倡每一次的长效制剂，其优点在于：每天一次患者易于接受，比短效制剂降压更持续、更平稳，可避免服用短效药物时因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高，而导致心血管性猝死的危险性。
药物治疗应从小剂量开始，根据病人年龄和降压反应逐渐调整剂量。可以通过联合用药降低可能存在的与剂量相关的副作用。90年代FDA提倡两种复方制剂。①低剂量的利尿剂+β受体阻滞剂；②ACEI+CCB，如氨氯地平+苯那普利、依那普利+地尔硫卓或依那普利+非洛地平。
3 特殊类型高血压
3.1 老年高血压
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老年人是高血压的高危人群，许多干预测验证明，老年人的降压治疗受益很大，中国老年人收缩期高血压临床试验协作组总结报告证明[7]，抗高血压治疗可减少心血管并发症的发生，特别是致死性脑卒中的发生率明显下降。老年人肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应较年轻人减少。
3.2 中年舒张期高血压
近年的研究表明，轻度的舒张期高血压，可能是动脉弹性良好的标志，无需积极药物治疗[10]。当舒张压≥105mmHg(14kPa)则必需及时治疗，常选用有抑制交感活性的缓释异搏定及第三代双氢吡喧类，如氨氯地平或非洛地平等，此外，a—受体阻滞剂也是效好的降舒张压药物，若能与ACEI合用疗效更好。
3.3 冠心病
降压对冠心病患者有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选β—受体阻滞剂与长效钙拮抗剂，心肌梗塞时应用β—受体阻滞剂，可减少再发心肌梗塞和猝死。心肌梗塞后也可用ACEI，特别是有左心收缩功能障碍者，ACEI可预防心力衰竭，减少病死率。
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3.4 高血压合并糖尿病
非胰岛素依赖型糖尿病三分之一合并有肾病，是肾病最常见病因之一。降压可延缓或阻止肾功能损害，延长寿命，降压药的选择是十分重要的。ACEI为首选药物，它能减慢肾病进展，是近年来ACEI临床应用的最大突破[8]。
参考文献
1 Hansson L,Zanchett A,Carruthers SG,et al.Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:Principsl results of the hypertension optimal treatment(HOT) randomised trial.The Lancet,1998；351：1755
, 百拇医药
2 李家泰.主编.临床药理学.北京：人民卫生出版社，1993:637
3 SHEP Cooperative Research Group.Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older presons with isolated systolic hypertension.Final results of the systolic hypertension in the elderly program(SHEP).JAMA,1991；265：3255
4 陈修，陈维洲，曾贵云主编.心血管药理学.第二版，北京：人民卫生出版社，1997：283
5 Joint National Committee.The fifth report of the joint national committee on dctection,evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-Ⅴ).Arch Intern Med,1993；153：154
, 百拇医药
6 Joint National Committee.The fifth report of the joint national committee on prevention,dctection,evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-Ⅵ).Arch Intern Med,1997;157:203
7 中国老年收缩期高血压临床试验协作组.中国老年收缩期血压临床试验总结报告.中华心血管病杂志，1998；26：329
8 宋乐明，戴闺柱.血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压病研究进展.心血管病学进展，1996；5(7)：295
9 Hegner C,Faust C,Freytag F,et al.Valsartan,a new angiotensin Ⅱ antagonist for the treatment of essential hypertension efficacy and safety compared to hydrocholorothiazide.Enr J Clin Pharmacol,1997；52：173
10 Fang J,Madhavan S,Cohen H，et al.Isolated diastolic hypertension a favorable finding among yong and middle-aged hypertensive subject.Hypertension,1995；26：377
1999-04-30收稿, 百拇医药