小剂量肝素和维甲酸在抢救急性早幼粒细胞白血病合并DIC中的作用
作者：徐平
单位：咸宁医学院附属第一医院内科，咸宁 437100
关键词：
咸宁医学院学报990416 急性早幼粒细胞白血病(APL)并发出血和微循环障碍发生率达72%～94%，几乎均为DIC所致。APL合并DIC死亡率极高，是内科危急重症。本文报道20例APL合并DIC应用小剂量肝素和维甲酸的治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院1994年4月～1997年4月共收治APL合并DIC 20例，女性5例，男性15例，年龄20～50岁，平均年龄36岁。
1.2 临床表现
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20例患者均以某一部位出血为突出症状，牙龈出血6例，拔牙后出血1例，皮肤出血6例，球结膜出血3例，阴道出血2例，消化道出血2例。20例患者均有不同程度的贫血，HGB<90g/L。14例有胸骨压痛。10例出现血压低，心率快，四肢紫绀等循环功能障碍的表现。
1.3 诊断
本组病例均在12小时内完成DIC筛选和确诊试验，同时进行外周血及骨髓细胞学检查。APL和DIC按张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》确诊和进行疗效判断。
1.4 治疗方法
应用诱导分化法治疗。根据白血病细胞的高低，联合应用维甲酸(RA)和三尖杉脂碱(Hr)，或单用RA。用法为RA80mg口服1日2次，连用4～6周，Hr 1mg静滴1日1次，连用2周。抗凝治疗主要是应用小剂量肝素，用量为25mg～100mg/d，分2次静滴或皮下注射，DIC控制后逐渐减量，疗程1周左右。同时根据病情输注新鲜全血、血小板、纤维蛋白原等，合并感染者应用抗生素。
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1.5 DIC的监测
试管法凝血时间<20分钟说明肝素用量不足，>30分钟说明肝素用量过大；活化部分凝血活酶时间<60秒说明肝素用量不足，>100秒说明肝素用量过大。
1.6 结果
20例APL合并DIC者，应小剂量肝素加维甲酸治疗后，18例DIC纠正，达90%，其中17例于1月后达完全缓解，1例未缓解。2例死于颅内出血，死亡率10%。
2 讨论
APL合并DIC发生率高，起病急，进展快，是导致病人早期死亡的主要原因，对该病进行早期诊断，及时采取综合治疗措施，是防止出血，降低死亡率，达到完全缓解的关键。
APL引起DIC的机制涉及到凝血和纤溶两方面。异常早幼粒细胞颗粒释放组织因子样促凝物质，白血病细胞分泌白细胞介素—I干扰血管内皮细胞血栓调节素的止血特性，异常出血倾向也与纤溶系统活性增加有关。早幼粒细胞含有足量的组织型和尿激酶型纤溶酶原激活物，而血浆中纤溶系统抑制因子活性下降。因此，APL合并DIC的治疗应从多方面进行。
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肝素具有多种抗凝活性，是DIC急救的主要药物。有人认为APL合并DIC一旦有出血现象而不能用输血小板控制时，即用肝素治疗。目前多数作者主张应用小剂量的肝素治疗DIC。
维甲酸不仅能诱导分化早幼粒细胞分化成熟，使大部分病人达到完全缓解，而且能迅速纠正凝血障碍。维甲酸能增加血管内皮细胞血栓调节素的表达，降低异常早幼粒细胞内组织因子水平，调节纤溶激活系统，减少尿激酶的生成。故APL合并DIC一经确诊即应进行维甲酸治疗。
小剂量肝素加维甲酸及时早期联合应用能有效的终止APL合并DIC 的病理生理过程，减少致死性出血的发生，降低早期死亡率，从而延长患者的生存期，为其进一步的治疗提供时机。
1999-06-28收稿, 百拇医药
单位：咸宁医学院附属第一医院内科，咸宁 437100
关键词：
咸宁医学院学报990416 急性早幼粒细胞白血病(APL)并发出血和微循环障碍发生率达72%～94%，几乎均为DIC所致。APL合并DIC死亡率极高，是内科危急重症。本文报道20例APL合并DIC应用小剂量肝素和维甲酸的治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院1994年4月～1997年4月共收治APL合并DIC 20例，女性5例，男性15例，年龄20～50岁，平均年龄36岁。
1.2 临床表现
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20例患者均以某一部位出血为突出症状，牙龈出血6例，拔牙后出血1例，皮肤出血6例，球结膜出血3例，阴道出血2例，消化道出血2例。20例患者均有不同程度的贫血，HGB<90g/L。14例有胸骨压痛。10例出现血压低，心率快，四肢紫绀等循环功能障碍的表现。
1.3 诊断
本组病例均在12小时内完成DIC筛选和确诊试验，同时进行外周血及骨髓细胞学检查。APL和DIC按张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》确诊和进行疗效判断。
1.4 治疗方法
应用诱导分化法治疗。根据白血病细胞的高低，联合应用维甲酸(RA)和三尖杉脂碱(Hr)，或单用RA。用法为RA80mg口服1日2次，连用4～6周，Hr 1mg静滴1日1次，连用2周。抗凝治疗主要是应用小剂量肝素，用量为25mg～100mg/d，分2次静滴或皮下注射，DIC控制后逐渐减量，疗程1周左右。同时根据病情输注新鲜全血、血小板、纤维蛋白原等，合并感染者应用抗生素。
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1.5 DIC的监测
试管法凝血时间<20分钟说明肝素用量不足，>30分钟说明肝素用量过大；活化部分凝血活酶时间<60秒说明肝素用量不足，>100秒说明肝素用量过大。
1.6 结果
20例APL合并DIC者，应小剂量肝素加维甲酸治疗后，18例DIC纠正，达90%，其中17例于1月后达完全缓解，1例未缓解。2例死于颅内出血，死亡率10%。
2 讨论
APL合并DIC发生率高，起病急，进展快，是导致病人早期死亡的主要原因，对该病进行早期诊断，及时采取综合治疗措施，是防止出血，降低死亡率，达到完全缓解的关键。
APL引起DIC的机制涉及到凝血和纤溶两方面。异常早幼粒细胞颗粒释放组织因子样促凝物质，白血病细胞分泌白细胞介素—I干扰血管内皮细胞血栓调节素的止血特性，异常出血倾向也与纤溶系统活性增加有关。早幼粒细胞含有足量的组织型和尿激酶型纤溶酶原激活物，而血浆中纤溶系统抑制因子活性下降。因此，APL合并DIC的治疗应从多方面进行。
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肝素具有多种抗凝活性，是DIC急救的主要药物。有人认为APL合并DIC一旦有出血现象而不能用输血小板控制时，即用肝素治疗。目前多数作者主张应用小剂量的肝素治疗DIC。
维甲酸不仅能诱导分化早幼粒细胞分化成熟，使大部分病人达到完全缓解，而且能迅速纠正凝血障碍。维甲酸能增加血管内皮细胞血栓调节素的表达，降低异常早幼粒细胞内组织因子水平，调节纤溶激活系统，减少尿激酶的生成。故APL合并DIC一经确诊即应进行维甲酸治疗。
小剂量肝素加维甲酸及时早期联合应用能有效的终止APL合并DIC 的病理生理过程，减少致死性出血的发生，降低早期死亡率，从而延长患者的生存期，为其进一步的治疗提供时机。
1999-06-28收稿, 百拇医药