补锌在儿科中的应用
作者：冯飞玲 杨方源
单位：冯飞玲 桂林医学院病理生理学教研室 桂林医学院附属医院儿科；杨方源 广西桂林市 541001
关键词：
华夏医学9904104 锌在临床上的应用是从60年代初开始。当时由Prasad等报道，在伊朗、埃及出现缺铁性贫血、肝脾肿大、矮小症、性功能低下、食土癖等症是由于食物中含有大量的肌植醇六磷酸阻碍了锌的吸收所致，以后Hambidge等测定了美国132名小儿发锌含量，发现锌在70ug/g以下的小儿易出现发育迟缓、厌食、头发稀黄、身材瘦小、反复“感冒”、甲沟起皮、口鼻眼耳周围皮肤红斑等症状，而补锌对此显示出很好的疗效，使人们更加重视锌在营养学和治疗学中的作用。随着医学科学的不断发展，补锌在儿科学中的研究更深入广泛[1]，其预防和治疗某些疾病的病理生理学机制已逐渐被应用到临床实践中，对促进婴幼儿的生长发育、病体康复和提高免疫力等方面展示出可喜的疗效。
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1 婴儿补锌
1.1 母乳喂养婴儿补锌 虽然母乳喂养有许多的优越性，如营养全面、易消化、含有免疫球蛋白，又经济、卫生和方便，可是单纯母乳是不能满足4个月以后婴儿的营养需要。
Walravens认为，不论在发展中国家还是发达国家，母乳喂养婴儿与其相关的生长曲线相比较，生长缓慢是常见的。他在巴黎的研究证明，母乳喂养超过4个月的婴儿，生长速度下降，而且主要原因是摄入不足[2]。他把57例4～9个月母乳喂养的婴儿随机分成两组，一组接受每日5mg锌的补充，另一组用安慰剂作对照，在实验前两组婴儿间的体重、身长和相应年龄的计分没有明显差别，3个月后补锌组相应年龄、身长的计分增加(±0.21)，而对照组下降(-0.13)，P=0.029。补锌组体重也有明显的增加(1.64对1.28kg，P=0.02)，为此他强调给母乳喂养4个月后的婴儿补锌是促进生长发育所必需。值得一提的是在以食谷类和素食为主的发展中国家，膳食中较多的纤维素和植酸盐影响了食物中锌的吸收和生物利用，同时因医疗保健条件较差易使母体暴露于传染病中而母乳锌含量下降[3]，这些因素均能加重母乳喂养婴儿缺锌。尽管有报道给哺乳期妇女补锌可使母乳锌浓度随哺乳期延长而降低的速率减少，可是直接给母乳喂养婴儿(特别是4个月后)补锌可能会更好。
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由于6个月以上的母乳喂养婴儿从母体中获得性抗体已基本消失，同时自身免疫功能尚未健全，及时补充锌对促进免疫细胞和免疫器官形态发展和功能发挥有着重要的生物学意义。
1.2 未成熟儿(早产儿)补锌 未成熟儿容易发生锌缺乏症，作为身体方面的因素有两个，一是妊娠后期相对短使锌在体内蓄积不够，另是早产儿早期肠道吸收功能不健全，加上其哺乳量与成熟儿相比难以增加而使锌的摄入量少。值得注意的是，即使增加早产儿的锌摄入量，因不能很好吸收而从便中排泄达不到其目的，因而很多研究者认为应用静脉营养补锌是合理的。关于静脉内营养锌的需要量AMA(美国医学会)推荐如下：1500g以下的早产儿体重达3kg以前，在静脉中的投予量为300ug/kg.d-1，3kg以后减至100ug/kg.d-1[4]。
早产儿需输氧在临床上是常见的，可是当其暴露过多氧中易产生支气管肺发育不良症(BPD)。这是由于早产儿能量和抗氧化物质锌储备不足，过多氧使自由基产生增加导致肺损伤。最近Rosado-JL的研究证实，饮食补锌可防止缺锌大鼠肺免遭氧化损伤，其机理是锌可保护膜硫基组蛋白和C蛋白，从而减少蛋白质的氧化修饰而降低肺过氧化损伤的易感性[5]。
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2 重症营养不良患儿补锌
在玻利维亚科恰班巴的Urquid妇幼医院和免疫营养治疗中心(CRIN),医生们通过补锌来治疗儿童重症营养不良[6]。经父母同意后，他们对住院儿童进行为期2个月的随访研究，儿童居住在低收入家庭，年龄在6～24个月，断奶均较早。重症营养不良的诊断建立在人体测量(体重-身高比值)和临床表现(水肿、皮下脂肪丢失和肌肉体积减少)上，患儿每日接受口服锌剂，5周后人体测量(体重-身高比值)和临床表现改善。Schlesinger等则首次报道对营养不良婴儿的营养治疗头1个月补锌可提高线性生长速度[7]，他们的研究对象是组间、组内年龄和生长指数(体重/年龄Z值W/A)均无显著性差异的两组因进食不足性营养不良婴儿，在观察期内，每日平均能量、蛋白质、铁和铜的摄入量/kg均相近，仅每日锌摄入量/kg有显著性差异，每隔15d由一名指定护士测量身长、体重、头围、臀围、二头肌脂厚度，最后将身长/年龄用绝对百分数表示时，补锌组婴儿的百分位数在观察期30d和45d后较对照组显著升高，如果用身长/年龄Z值的平均增量分析，补锌组较对照组生长开始早，从第15天开始，30d后明显，而对照组较晚，在45d时增长才开始明显。
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Rothbaum对7例严重腹泻患儿进行补锌观察[8]。最初补锌量为80×10-9，100×10-9/d，结果由于锌随肠液大量丢失，发展成全身性缺锌，血清锌浓度均在20～70ug/dl之间，患儿出现肠源性肢端皮炎样皮损。增加补锌量至200×10-9～300×10-9/d患儿血清锌升至正常范围，皮损修复。
对于营养不良患儿病体康复期也应该注意补锌。WHO指出，体重在8.5kg、12月龄、原来有营养不良的男孩其体重可在2个月达到10.4kg，必需每天补锌144ug/kg，其中维持正常需要量是33ug/kg，组织快速生长需锌111ug/kg，而正常生长儿童需67ug/kg[9]。
至于补锌使得营养缺乏的越南儿童生长速度加快的研究结果，Xuan认为锌对生长的促进作用是通过增加循环类胰岛素生长因子(IGF-I)而实现的[10]。
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尽管营养不良可引起组织分解代谢增强，锌释放入血增加，可掩盖真正的锌缺乏，使临床检验血锌难以发现锌缺乏，然而，中性粒细胞和发中的含锌量具有较高的参考价值，当然，观察补锌后的生物学效应和疗效是最有说服力的。
3 免疫功能低下患儿补锌
锌对免疫的影响是多方面的，其研究结果主要是通过体外实验和动物实验对锌影响免疫机制的探讨并结合临床的实验观察而获得。在儿科临床工作中，患儿缺锌导致免疫功能低下而引发多种病症较常见。因而锌的补充对治疗和预防相关病症的疗效已被越来越多的儿科医生所关注。现有的研究表明，锌可促使患儿免疫器官和免疫细胞异常的形态恢复和紊乱的功能改善。
Jambon等[11]证实，蛋白能量营养缺乏(PEM)患儿胸腺退化是随胸腺因子(一种含锌的中性肽)含量减少而形成的。但无论淋巴组织机能如何不全。一般口服补锌几周后，即可使退化的胸腺病理形态获得纠正。Golden等对缺锌并伴有PEM患儿的胸腺萎缩进行治疗，发现仅给高蛋白饮食治疗时，胸腺体积及血锌含量均无显著变化，而当每日饮食中给予醋酸锌2×10-6，10d后血锌含量增高，胸腺也明显增大。Schlesinger的研究则表明，补锌可增强PEM患儿的免疫反应，包括皮肤迟发型超敏反应转换、PHA刺激淋巴组织增生反应加强、分泌型IgA浓度增加，这些都可能是补锌提高DNA聚合酶、逆转录酶等含锌酶活性的结果。
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Down's综合征(一种最常见的染色体异常)患儿常表现出某些免疫缺陷，尤其是自身免疫性甲状腺机能低下，而使患儿对许多疾病的易感性增高和智力障碍。已经证实，DS患儿存在着边缘性、生物相关性锌缺乏(并非营养缺乏所致)，因而补锌将会对其有重要的作用。的确Licastro的研究结果证实，对DS患儿口服补锌治疗4个月(ZnSO4∶1mg/kg.d-1)血浆锌水平提高、血浆胸腺素水平提高、血浆TSH水平降低、血浆T3和T4水平升高。从这些明确的机体反应作者认为锌可通过脑垂体纠正胸腺分泌功能和TSH分泌水平的异常来提高甲状腺机能，即锌影响DS患儿的神经-内分泌-免疫网络系统[12]。
4 使用高热能-输液患儿补锌
除了最近出现的使用仍不广泛的加锌高热能-输液(PN)制剂外，就一般的输液制剂而言，微量元素的含量很少，尤其是晶体氨基酸制剂。多数需要PN的患儿在开始行PN前已处于低营养状态，或者是缺锌的边缘状态，特别是对炎症性肠道疾病的患儿，病态的肠道影响了锌的吸收，腹泻和出血所造成的锌丢失及食欲下降所致的锌摄入不足，同时还由于在治疗中炎症的修复需要大量的锌及PN制剂中的氨基酸与血中的锌混合成糖-胺结合物所具有的螯合作用，使锌从肾脏排泄增加，所以使用高热-输液患儿补锌的需要量大大增加。新生儿在消化道手术后使用未加锌的PN制剂，则无论其是否早产儿，从第2周起血中的锌浓度均呈下降趋势，除上述相关的原因外，就是术后的胃肠引流所致的严重锌丢失，因而Shulman等的研究结果表明[13]：对接受PN的非手术婴儿，短期内补充1.5umol/kg.d-1的锌是恰当的，而手术后的婴儿则应补充更多的量。
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参考文献
1 Hambidge KM.Zinc deficiency in young children.Am J Clin Nutr,1997,(65):160～161
2 Walravens PA.Zinc Supplements in breastfed infants.Lancet,1992,340:683～685
3 Moser PB.Copper,iron,zinc and selenium dietary intake and stalus of Nepalese lactating women and their breast-fed infants.Am J Clin Nutr,1988，47:729～734
4 东正明.未成熟儿营养与微量元素.小儿科诊疗(日)，1988，51(5)：973～975
, 百拇医药
5 Rosado JL,Lopez P,Munoz E,Martinez H，et al.Zinc supplementation reduced morbidity,but neither zinc nor supplementation affected growth or body camposition of Mexican preschoolers.Am J Clin Nutr,1997，65(1):13～19
6 Cheralier P.Zinc and duration of treatment of severe malnutrition.Lancet,1995，345:1046～1047
7 Schlesinger L,Arevalo M,Arrebondo S,Diaz M et al.Effect of a zinc-fortified formula on immunocompetence and growth of malnourished infants.Am J Clin Nutr,1992，56:491～498
, http://www.100md.com
8 Rothbaum RJ.Serum alkaline Phosphatase and zinc undernutrition in infants with chronic diarrhoea.Am J Clin Nutr,1982,35:595～598
9 WHO.Capacity for physiolical needs of zinc on tissue is growing.Trace Elem Hum Nutr Health,1996，84～85
10 Xuan N.Zinc supplementation increases growth and circulating insulin-like growth factor 1(IGF-I) in growth-retarded Vietnamese children.Am J Clin Nutr,1996，63(4):514～519
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11 Jambon B,Ziegler O,Maire B,Hutin MF et al.Thymulin (facteur thymique serique) and zinc contents of the thymus glands of malnourished children.Am J Clin Nutr,1988，48(2):335～342
12 Licastro F.Regulate of zinc on Down's children's nerve-internal system and immunity function.J Trace Elem Electrolyles Health Dis,1993，7:237～239
13 Shulman RJ.Zinc and copper balance studies in infants receiving total parenteral nutrition.Am J Clin Nutr,1989，49(5):879～883
(收稿 1998-10-18), 百拇医药
单位：冯飞玲 桂林医学院病理生理学教研室 桂林医学院附属医院儿科；杨方源 广西桂林市 541001
关键词：
华夏医学9904104 锌在临床上的应用是从60年代初开始。当时由Prasad等报道，在伊朗、埃及出现缺铁性贫血、肝脾肿大、矮小症、性功能低下、食土癖等症是由于食物中含有大量的肌植醇六磷酸阻碍了锌的吸收所致，以后Hambidge等测定了美国132名小儿发锌含量，发现锌在70ug/g以下的小儿易出现发育迟缓、厌食、头发稀黄、身材瘦小、反复“感冒”、甲沟起皮、口鼻眼耳周围皮肤红斑等症状，而补锌对此显示出很好的疗效，使人们更加重视锌在营养学和治疗学中的作用。随着医学科学的不断发展，补锌在儿科学中的研究更深入广泛[1]，其预防和治疗某些疾病的病理生理学机制已逐渐被应用到临床实践中，对促进婴幼儿的生长发育、病体康复和提高免疫力等方面展示出可喜的疗效。
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1 婴儿补锌
1.1 母乳喂养婴儿补锌 虽然母乳喂养有许多的优越性，如营养全面、易消化、含有免疫球蛋白，又经济、卫生和方便，可是单纯母乳是不能满足4个月以后婴儿的营养需要。
Walravens认为，不论在发展中国家还是发达国家，母乳喂养婴儿与其相关的生长曲线相比较，生长缓慢是常见的。他在巴黎的研究证明，母乳喂养超过4个月的婴儿，生长速度下降，而且主要原因是摄入不足[2]。他把57例4～9个月母乳喂养的婴儿随机分成两组，一组接受每日5mg锌的补充，另一组用安慰剂作对照，在实验前两组婴儿间的体重、身长和相应年龄的计分没有明显差别，3个月后补锌组相应年龄、身长的计分增加(±0.21)，而对照组下降(-0.13)，P=0.029。补锌组体重也有明显的增加(1.64对1.28kg，P=0.02)，为此他强调给母乳喂养4个月后的婴儿补锌是促进生长发育所必需。值得一提的是在以食谷类和素食为主的发展中国家，膳食中较多的纤维素和植酸盐影响了食物中锌的吸收和生物利用，同时因医疗保健条件较差易使母体暴露于传染病中而母乳锌含量下降[3]，这些因素均能加重母乳喂养婴儿缺锌。尽管有报道给哺乳期妇女补锌可使母乳锌浓度随哺乳期延长而降低的速率减少，可是直接给母乳喂养婴儿(特别是4个月后)补锌可能会更好。
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由于6个月以上的母乳喂养婴儿从母体中获得性抗体已基本消失，同时自身免疫功能尚未健全，及时补充锌对促进免疫细胞和免疫器官形态发展和功能发挥有着重要的生物学意义。
1.2 未成熟儿(早产儿)补锌 未成熟儿容易发生锌缺乏症，作为身体方面的因素有两个，一是妊娠后期相对短使锌在体内蓄积不够，另是早产儿早期肠道吸收功能不健全，加上其哺乳量与成熟儿相比难以增加而使锌的摄入量少。值得注意的是，即使增加早产儿的锌摄入量，因不能很好吸收而从便中排泄达不到其目的，因而很多研究者认为应用静脉营养补锌是合理的。关于静脉内营养锌的需要量AMA(美国医学会)推荐如下：1500g以下的早产儿体重达3kg以前，在静脉中的投予量为300ug/kg.d-1，3kg以后减至100ug/kg.d-1[4]。
早产儿需输氧在临床上是常见的，可是当其暴露过多氧中易产生支气管肺发育不良症(BPD)。这是由于早产儿能量和抗氧化物质锌储备不足，过多氧使自由基产生增加导致肺损伤。最近Rosado-JL的研究证实，饮食补锌可防止缺锌大鼠肺免遭氧化损伤，其机理是锌可保护膜硫基组蛋白和C蛋白，从而减少蛋白质的氧化修饰而降低肺过氧化损伤的易感性[5]。
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2 重症营养不良患儿补锌
在玻利维亚科恰班巴的Urquid妇幼医院和免疫营养治疗中心(CRIN),医生们通过补锌来治疗儿童重症营养不良[6]。经父母同意后，他们对住院儿童进行为期2个月的随访研究，儿童居住在低收入家庭，年龄在6～24个月，断奶均较早。重症营养不良的诊断建立在人体测量(体重-身高比值)和临床表现(水肿、皮下脂肪丢失和肌肉体积减少)上，患儿每日接受口服锌剂，5周后人体测量(体重-身高比值)和临床表现改善。Schlesinger等则首次报道对营养不良婴儿的营养治疗头1个月补锌可提高线性生长速度[7]，他们的研究对象是组间、组内年龄和生长指数(体重/年龄Z值W/A)均无显著性差异的两组因进食不足性营养不良婴儿，在观察期内，每日平均能量、蛋白质、铁和铜的摄入量/kg均相近，仅每日锌摄入量/kg有显著性差异，每隔15d由一名指定护士测量身长、体重、头围、臀围、二头肌脂厚度，最后将身长/年龄用绝对百分数表示时，补锌组婴儿的百分位数在观察期30d和45d后较对照组显著升高，如果用身长/年龄Z值的平均增量分析，补锌组较对照组生长开始早，从第15天开始，30d后明显，而对照组较晚，在45d时增长才开始明显。
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Rothbaum对7例严重腹泻患儿进行补锌观察[8]。最初补锌量为80×10-9，100×10-9/d，结果由于锌随肠液大量丢失，发展成全身性缺锌，血清锌浓度均在20～70ug/dl之间，患儿出现肠源性肢端皮炎样皮损。增加补锌量至200×10-9～300×10-9/d患儿血清锌升至正常范围，皮损修复。
对于营养不良患儿病体康复期也应该注意补锌。WHO指出，体重在8.5kg、12月龄、原来有营养不良的男孩其体重可在2个月达到10.4kg，必需每天补锌144ug/kg，其中维持正常需要量是33ug/kg，组织快速生长需锌111ug/kg，而正常生长儿童需67ug/kg[9]。
至于补锌使得营养缺乏的越南儿童生长速度加快的研究结果，Xuan认为锌对生长的促进作用是通过增加循环类胰岛素生长因子(IGF-I)而实现的[10]。
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尽管营养不良可引起组织分解代谢增强，锌释放入血增加，可掩盖真正的锌缺乏，使临床检验血锌难以发现锌缺乏，然而，中性粒细胞和发中的含锌量具有较高的参考价值，当然，观察补锌后的生物学效应和疗效是最有说服力的。
3 免疫功能低下患儿补锌
锌对免疫的影响是多方面的，其研究结果主要是通过体外实验和动物实验对锌影响免疫机制的探讨并结合临床的实验观察而获得。在儿科临床工作中，患儿缺锌导致免疫功能低下而引发多种病症较常见。因而锌的补充对治疗和预防相关病症的疗效已被越来越多的儿科医生所关注。现有的研究表明，锌可促使患儿免疫器官和免疫细胞异常的形态恢复和紊乱的功能改善。
Jambon等[11]证实，蛋白能量营养缺乏(PEM)患儿胸腺退化是随胸腺因子(一种含锌的中性肽)含量减少而形成的。但无论淋巴组织机能如何不全。一般口服补锌几周后，即可使退化的胸腺病理形态获得纠正。Golden等对缺锌并伴有PEM患儿的胸腺萎缩进行治疗，发现仅给高蛋白饮食治疗时，胸腺体积及血锌含量均无显著变化，而当每日饮食中给予醋酸锌2×10-6，10d后血锌含量增高，胸腺也明显增大。Schlesinger的研究则表明，补锌可增强PEM患儿的免疫反应，包括皮肤迟发型超敏反应转换、PHA刺激淋巴组织增生反应加强、分泌型IgA浓度增加，这些都可能是补锌提高DNA聚合酶、逆转录酶等含锌酶活性的结果。
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Down's综合征(一种最常见的染色体异常)患儿常表现出某些免疫缺陷，尤其是自身免疫性甲状腺机能低下，而使患儿对许多疾病的易感性增高和智力障碍。已经证实，DS患儿存在着边缘性、生物相关性锌缺乏(并非营养缺乏所致)，因而补锌将会对其有重要的作用。的确Licastro的研究结果证实，对DS患儿口服补锌治疗4个月(ZnSO4∶1mg/kg.d-1)血浆锌水平提高、血浆胸腺素水平提高、血浆TSH水平降低、血浆T3和T4水平升高。从这些明确的机体反应作者认为锌可通过脑垂体纠正胸腺分泌功能和TSH分泌水平的异常来提高甲状腺机能，即锌影响DS患儿的神经-内分泌-免疫网络系统[12]。
4 使用高热能-输液患儿补锌
除了最近出现的使用仍不广泛的加锌高热能-输液(PN)制剂外，就一般的输液制剂而言，微量元素的含量很少，尤其是晶体氨基酸制剂。多数需要PN的患儿在开始行PN前已处于低营养状态，或者是缺锌的边缘状态，特别是对炎症性肠道疾病的患儿，病态的肠道影响了锌的吸收，腹泻和出血所造成的锌丢失及食欲下降所致的锌摄入不足，同时还由于在治疗中炎症的修复需要大量的锌及PN制剂中的氨基酸与血中的锌混合成糖-胺结合物所具有的螯合作用，使锌从肾脏排泄增加，所以使用高热-输液患儿补锌的需要量大大增加。新生儿在消化道手术后使用未加锌的PN制剂，则无论其是否早产儿，从第2周起血中的锌浓度均呈下降趋势，除上述相关的原因外，就是术后的胃肠引流所致的严重锌丢失，因而Shulman等的研究结果表明[13]：对接受PN的非手术婴儿，短期内补充1.5umol/kg.d-1的锌是恰当的，而手术后的婴儿则应补充更多的量。
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参考文献
1 Hambidge KM.Zinc deficiency in young children.Am J Clin Nutr,1997,(65):160～161
2 Walravens PA.Zinc Supplements in breastfed infants.Lancet,1992,340:683～685
3 Moser PB.Copper,iron,zinc and selenium dietary intake and stalus of Nepalese lactating women and their breast-fed infants.Am J Clin Nutr,1988，47:729～734
4 东正明.未成熟儿营养与微量元素.小儿科诊疗(日)，1988，51(5)：973～975
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5 Rosado JL,Lopez P,Munoz E,Martinez H，et al.Zinc supplementation reduced morbidity,but neither zinc nor supplementation affected growth or body camposition of Mexican preschoolers.Am J Clin Nutr,1997，65(1):13～19
6 Cheralier P.Zinc and duration of treatment of severe malnutrition.Lancet,1995，345:1046～1047
7 Schlesinger L,Arevalo M,Arrebondo S,Diaz M et al.Effect of a zinc-fortified formula on immunocompetence and growth of malnourished infants.Am J Clin Nutr,1992，56:491～498
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8 Rothbaum RJ.Serum alkaline Phosphatase and zinc undernutrition in infants with chronic diarrhoea.Am J Clin Nutr,1982,35:595～598
9 WHO.Capacity for physiolical needs of zinc on tissue is growing.Trace Elem Hum Nutr Health,1996，84～85
10 Xuan N.Zinc supplementation increases growth and circulating insulin-like growth factor 1(IGF-I) in growth-retarded Vietnamese children.Am J Clin Nutr,1996，63(4):514～519
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11 Jambon B,Ziegler O,Maire B,Hutin MF et al.Thymulin (facteur thymique serique) and zinc contents of the thymus glands of malnourished children.Am J Clin Nutr,1988，48(2):335～342
12 Licastro F.Regulate of zinc on Down's children's nerve-internal system and immunity function.J Trace Elem Electrolyles Health Dis,1993，7:237～239
13 Shulman RJ.Zinc and copper balance studies in infants receiving total parenteral nutrition.Am J Clin Nutr,1989，49(5):879～883
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