1999年世界卫生组织/国际高血压学会高血压治疗指南的简介与评价
作者：刘国仗 张宇清
单位：刘国仗 张宇清 中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，高血压研究室，北京市，100037
关键词：
中国循环杂志990430 1999年2月，由世界卫生组织(WHO)支持，国际高血压学会(ISH)组织编写的高血压治疗指南(简称指南)正式向世界各地发布，这也是对1993年版的修订，与一年前美国发布的美国关于预防、检测、评估及治疗高血压全国联合委员会第6次报告(JNC Ⅵ)一样，本指南对世界各地的医生在高血压的治疗方面有重要的影响。
1 高血压治疗指南的特点
主要在于指导轻型高血压的治疗，根据血压水平、合并其它心血管病危险因素以及其它疾病的情况，将患者分为低度危险、中度危险、高度危险和极高危险4类，以便给予适当的治疗。指南确定了更低的目标血压，见附表。
, 百拇医药
附表 血压诊断标准 类别
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
正常血压
最佳血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
, 百拇医药
130～139
85～89
高血压
1 级高血压(轻度)
140～159
90～99
亚组：临界高血压
140～149
90～94
2 级高血压(中度)
160～179
100～109
, 百拇医药
3 级高血压(重度)
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：临界收缩期高血压
140～149
<90
注：1 mmHg=0.133 kPa
在高血压的药物治疗方面，未强调一线药物的具体应用，鼓励联合用药。
, 百拇医药 2 高血压的定义和分类
由于血压水平和心血管事件发生的危险性之间呈连续性相关，以及高血压定义的随意性，因此不同国家和组织，特别是美国的JNC和世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)对高血压的定义不同。为了减少混淆和为世界各地医生提供一致的建议，指南原则上采用了JNC Ⅵ的定义和分类，这一定义规定高血压的低限为140/90 mmHg,与1993年的指导原则中轻度高血压的“临界高血压亚组”的低限相同，另外，在老年收缩期高血压组中又分出一个亚组，即临界收缩期高血压。
高血压定义为在未接受抗高血压药物时，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。成人血压水平分类选择了“1、2、3级”，而不是JNC Ⅵ使用的“1、2、3期”，因为“期”这个词会有随时间进展的意思，不一定适用于此处。除此之外，所用的数值和术语都是JNC Ⅵ所采用的。WHO/ISH以前版本所用的“轻”、“中”、“重”度，分别与“1、2、3级”相对应。广泛使用的术语“临界高血压”成为 1级高血压中的一个亚组。“轻度高血压”并不意味着良性预后，而只是简单用于与血压更重度升高相比较而言的情况。新的指导原则强调，对特定的病人，决定是否降低增高的血压并不单独取决于血压水平，而是取决于对该患者所具有的心血管危险因素的评估。
, 百拇医药
3 心血管危险性分层
与JNC Ⅵ相似，指南对高血压患者进行危险性分组，共分为4组：低度危险、中度危险、高度危险和极高危险。这种分组方法的依据包括血压的水平，而更重要的是患者合并的其它心血管病危险因素以及所患其它疾病的情况，如性别、年龄、胆固醇水平、是否患有糖尿病和早发心血管病家族史等。例如根据这种分组方法，有这种可能：高度危险组的患者的血压水平不一定很高，但合并的其它危险因素可能较多。
低度危险组的患者如不治疗，今后若干年发生主要心血管事件的危险性较低，而在极高危险组的患者，这种危险性是低度危险组的2倍甚至更高。因此根据危险程度的高低，医生可以决定何时以及如何给予患者抗高血压治疗。
4 治疗
指南提出，治疗高血压的目的是最大限度的降低总的心血管并发症的发生和死亡，对其它可逆性因素进行治疗。降压治疗的目标血压是将血压降至“正常”或“最佳”水平，因为血压的降低程度是危险性降低的主要决定因素，指南中列出的依据是HOT研究的结果表明最低血压组(舒张压80 mmHg以下组的患者心血管并发症未增加)。因此建议在青年、中年或糖尿病患者中，宜将血压降至130/85 mmHg以下，对老年人，则至少降至140/90 mmHg以下。当采用家庭自测血压或动态血压来评价时，治疗目标还应低10～15/5～10 mmHg。
, 百拇医药
在治疗策略方面，指南对低危患者的建议是进行较长时间的观察，即血压140～150/90～95 mmHg者，经过非药物治疗1年，血压仍不降至140/90 mmHg，还可以继续观察。同JNC Ⅵ比较，在上述情况下，后者则推荐药物治疗。鉴于血压与心血管危险性存在连续相关，这种处理不易使人理解，另外，1年的非药物治疗期也显较长。
在关于药物治疗方面，指南提出各类药物都可以用于降压治疗的开始和维持，选择时的考虑因素包括：社会经济因素、不同患者的心血管疾病的危险性、已存在的靶器官损害和其它疾病、药物的相互作用、心血管疾病危险性降低的证据的强度，并强调了个体化治疗。使用时从低剂量开始，逐渐加量；合理的联合用药可以减少不良反应，在此方面，我国和其它国家推出的固定小复方制剂是有益的尝试，从实际情况考虑也有必要，HOT研究中有多达70%的病例需联合治疗，舒张压降至90 mmHg以下。另外使用长效的制剂以减少血压的波动性。
在所推荐的6类(利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂、血管紧张素(Ang)Ⅱ受体拮抗剂和α受体阻滞剂)药物中，并未强调哪些作为首选的一线药物，主要原因在于虽然大规模临床试验证明利尿剂、β受体阻滞剂可降低高血压患者心血管并发症的发生和死亡，但由于各种降压药物降低血压程度相似，且心血管并发症的发生和死亡的降低主要取决于血压降低的本身。这一点具有重要意义，即相对于昂贵的药物，使用价廉的传统药物，达到的最终目的是相似的。在此方面，指南与JNC Ⅵ有一些差别，后者推荐在无并发症情况下首选利尿剂和β受体阻滞剂，在有并发症时，JNC Ⅵ推荐了一些其它的首选药物。
, 百拇医药
指南中强调，抗高血压治疗往往是终身的，对诊断明确的高血压患者，停止抗高血压治疗后血压迟早会恢复到原来的水平。
5 特殊人群方面的问题
在高龄老年人中，特别是80岁以上者，抗高血压治疗能否减少并发症的发生和死亡尚无试验验证，目前有关的临床试验正在进行。
合并糖尿病的高血压病人，治疗的降压目标是130/80 mmHg以下，对于选用的治疗药物，ACEI是否优于β受体阻滞剂，存在争议。需进一步验证。
6 关于对高血压治疗指南的不同意见
指南的发布，虽然受到了普遍的欢迎，但还是有一些不同意见，其中主要针对高血压起始标准存在争议。由于确诊标准的降低，导致被诊断为高血压的患者的大量增加，这特别增加了医疗费用的支出，对发展中国家更加重了其医疗负担。在国际互联网上就有八百多名医生联名投书WHO，对此新的诊断标准表示反对。
, 百拇医药
但WHO和指南的制定者指出，此标准的确定有充分的科学依据，除了HOT研究的结果外，还有很多前瞻性的流行病学研究结果支持。且根据目前的治疗情况看，有一半被治疗的患者血压在160/95 mmHg以上，3/4被治疗的患者血压仍在140/90 mmHg以上，高血压诊断标准的降低有利于更积极地治疗，HOT研究虽未排除血压低的病例组心血管并发症危险性低的可能，但确实排除了危险性增高的可能。
7 世界卫生组织/国际高血压学会高血压治疗指南对我国高血压治疗的影响
正如指南中所指出的，其主要的目的是给予临床医生一些指导，而非必须人人遵守的规定，故此各国、各地区可以此为基础，制定符合本地区情况的治疗推荐意见。毫无疑问，如同JNC Ⅵ一样，本指南对指导我国的高血压治疗实践以及目前正在制定的我国的高血压治疗指南有重要的影响。
第一作者：刘国仗，男，58岁，教授，高血压研究室主任，博士研究生导师
收稿：1999-05-27, 百拇医药
单位：刘国仗 张宇清 中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，高血压研究室，北京市，100037
关键词：
中国循环杂志990430 1999年2月，由世界卫生组织(WHO)支持，国际高血压学会(ISH)组织编写的高血压治疗指南(简称指南)正式向世界各地发布，这也是对1993年版的修订，与一年前美国发布的美国关于预防、检测、评估及治疗高血压全国联合委员会第6次报告(JNC Ⅵ)一样，本指南对世界各地的医生在高血压的治疗方面有重要的影响。
1 高血压治疗指南的特点
主要在于指导轻型高血压的治疗，根据血压水平、合并其它心血管病危险因素以及其它疾病的情况，将患者分为低度危险、中度危险、高度危险和极高危险4类，以便给予适当的治疗。指南确定了更低的目标血压，见附表。
, 百拇医药
附表 血压诊断标准 类别
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
正常血压
最佳血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
, 百拇医药
130～139
85～89
高血压
1 级高血压(轻度)
140～159
90～99
亚组：临界高血压
140～149
90～94
2 级高血压(中度)
160～179
100～109
, 百拇医药
3 级高血压(重度)
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：临界收缩期高血压
140～149
<90
注：1 mmHg=0.133 kPa
在高血压的药物治疗方面，未强调一线药物的具体应用，鼓励联合用药。
, 百拇医药 2 高血压的定义和分类
由于血压水平和心血管事件发生的危险性之间呈连续性相关，以及高血压定义的随意性，因此不同国家和组织，特别是美国的JNC和世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)对高血压的定义不同。为了减少混淆和为世界各地医生提供一致的建议，指南原则上采用了JNC Ⅵ的定义和分类，这一定义规定高血压的低限为140/90 mmHg,与1993年的指导原则中轻度高血压的“临界高血压亚组”的低限相同，另外，在老年收缩期高血压组中又分出一个亚组，即临界收缩期高血压。
高血压定义为在未接受抗高血压药物时，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。成人血压水平分类选择了“1、2、3级”，而不是JNC Ⅵ使用的“1、2、3期”，因为“期”这个词会有随时间进展的意思，不一定适用于此处。除此之外，所用的数值和术语都是JNC Ⅵ所采用的。WHO/ISH以前版本所用的“轻”、“中”、“重”度，分别与“1、2、3级”相对应。广泛使用的术语“临界高血压”成为 1级高血压中的一个亚组。“轻度高血压”并不意味着良性预后，而只是简单用于与血压更重度升高相比较而言的情况。新的指导原则强调，对特定的病人，决定是否降低增高的血压并不单独取决于血压水平，而是取决于对该患者所具有的心血管危险因素的评估。
, 百拇医药
3 心血管危险性分层
与JNC Ⅵ相似，指南对高血压患者进行危险性分组，共分为4组：低度危险、中度危险、高度危险和极高危险。这种分组方法的依据包括血压的水平，而更重要的是患者合并的其它心血管病危险因素以及所患其它疾病的情况，如性别、年龄、胆固醇水平、是否患有糖尿病和早发心血管病家族史等。例如根据这种分组方法，有这种可能：高度危险组的患者的血压水平不一定很高，但合并的其它危险因素可能较多。
低度危险组的患者如不治疗，今后若干年发生主要心血管事件的危险性较低，而在极高危险组的患者，这种危险性是低度危险组的2倍甚至更高。因此根据危险程度的高低，医生可以决定何时以及如何给予患者抗高血压治疗。
4 治疗
指南提出，治疗高血压的目的是最大限度的降低总的心血管并发症的发生和死亡，对其它可逆性因素进行治疗。降压治疗的目标血压是将血压降至“正常”或“最佳”水平，因为血压的降低程度是危险性降低的主要决定因素，指南中列出的依据是HOT研究的结果表明最低血压组(舒张压80 mmHg以下组的患者心血管并发症未增加)。因此建议在青年、中年或糖尿病患者中，宜将血压降至130/85 mmHg以下，对老年人，则至少降至140/90 mmHg以下。当采用家庭自测血压或动态血压来评价时，治疗目标还应低10～15/5～10 mmHg。
, 百拇医药
在治疗策略方面，指南对低危患者的建议是进行较长时间的观察，即血压140～150/90～95 mmHg者，经过非药物治疗1年，血压仍不降至140/90 mmHg，还可以继续观察。同JNC Ⅵ比较，在上述情况下，后者则推荐药物治疗。鉴于血压与心血管危险性存在连续相关，这种处理不易使人理解，另外，1年的非药物治疗期也显较长。
在关于药物治疗方面，指南提出各类药物都可以用于降压治疗的开始和维持，选择时的考虑因素包括：社会经济因素、不同患者的心血管疾病的危险性、已存在的靶器官损害和其它疾病、药物的相互作用、心血管疾病危险性降低的证据的强度，并强调了个体化治疗。使用时从低剂量开始，逐渐加量；合理的联合用药可以减少不良反应，在此方面，我国和其它国家推出的固定小复方制剂是有益的尝试，从实际情况考虑也有必要，HOT研究中有多达70%的病例需联合治疗，舒张压降至90 mmHg以下。另外使用长效的制剂以减少血压的波动性。
在所推荐的6类(利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂、血管紧张素(Ang)Ⅱ受体拮抗剂和α受体阻滞剂)药物中，并未强调哪些作为首选的一线药物，主要原因在于虽然大规模临床试验证明利尿剂、β受体阻滞剂可降低高血压患者心血管并发症的发生和死亡，但由于各种降压药物降低血压程度相似，且心血管并发症的发生和死亡的降低主要取决于血压降低的本身。这一点具有重要意义，即相对于昂贵的药物，使用价廉的传统药物，达到的最终目的是相似的。在此方面，指南与JNC Ⅵ有一些差别，后者推荐在无并发症情况下首选利尿剂和β受体阻滞剂，在有并发症时，JNC Ⅵ推荐了一些其它的首选药物。
, 百拇医药
指南中强调，抗高血压治疗往往是终身的，对诊断明确的高血压患者，停止抗高血压治疗后血压迟早会恢复到原来的水平。
5 特殊人群方面的问题
在高龄老年人中，特别是80岁以上者，抗高血压治疗能否减少并发症的发生和死亡尚无试验验证，目前有关的临床试验正在进行。
合并糖尿病的高血压病人，治疗的降压目标是130/80 mmHg以下，对于选用的治疗药物，ACEI是否优于β受体阻滞剂，存在争议。需进一步验证。
6 关于对高血压治疗指南的不同意见
指南的发布，虽然受到了普遍的欢迎，但还是有一些不同意见，其中主要针对高血压起始标准存在争议。由于确诊标准的降低，导致被诊断为高血压的患者的大量增加，这特别增加了医疗费用的支出，对发展中国家更加重了其医疗负担。在国际互联网上就有八百多名医生联名投书WHO，对此新的诊断标准表示反对。
, 百拇医药
但WHO和指南的制定者指出，此标准的确定有充分的科学依据，除了HOT研究的结果外，还有很多前瞻性的流行病学研究结果支持。且根据目前的治疗情况看，有一半被治疗的患者血压在160/95 mmHg以上，3/4被治疗的患者血压仍在140/90 mmHg以上，高血压诊断标准的降低有利于更积极地治疗，HOT研究虽未排除血压低的病例组心血管并发症危险性低的可能，但确实排除了危险性增高的可能。
7 世界卫生组织/国际高血压学会高血压治疗指南对我国高血压治疗的影响
正如指南中所指出的，其主要的目的是给予临床医生一些指导，而非必须人人遵守的规定，故此各国、各地区可以此为基础，制定符合本地区情况的治疗推荐意见。毫无疑问，如同JNC Ⅵ一样，本指南对指导我国的高血压治疗实践以及目前正在制定的我国的高血压治疗指南有重要的影响。
第一作者：刘国仗，男，58岁，教授，高血压研究室主任，博士研究生导师
收稿：1999-05-27, 百拇医药