心室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全的外科矫治
作者：许建屏 张怀军 吴清玉 刘迎龙 朱晓东 郭加强
单位：许建屏 张怀军 吴清玉 刘迎龙 朱晓东 郭加强 中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，心外科，北京市，100037
关键词：心室间隔缺损；主动脉瓣关闭不全；主动脉瓣成形；主动脉瓣置换
中国循环杂志990416 摘要：目的:探讨心室间隔缺损(VSD)合并主动脉瓣关闭不全(AI)的外科矫治方法。
方法:总结106例VSD合并AI的外科治疗经验。主要有干下型VSD 66例(62.3%),膜周部VSD 22例(20.8%)。主动脉瓣以单叶右冠状动脉瓣脱垂为主(78例占73.6%);本组单纯VSD修补14例;主动脉瓣成形75例，主动脉成形主要采用脱垂瓣叶折叠悬吊法和中心型折叠法;主动脉瓣置换17例。
, 百拇医药
结果:手术死亡1例。出院检查脉压差均恢复正常。心胸比率以及左心室舒张末径均有明显缩小。VSD修补术后无残余分流。
结论:强调早期治疗，防止AI的进一步发展。主动脉瓣成形是首选方法。
Surgical Management in Ventricular Septal Defect Associated With
Aortic Valve Insufficiency
Xu Jianping,Zhang Huaijun,Wu Qingyu,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiac Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
, 百拇医药
Abstract Objective:To discuss the procedure of surgical treatment in ventricular septal defect(VSD)associated with aortic valve insufficiency(AI).
Methods:One hundred and six cases of VSD associated with AI underwent surgical treatment.There were 66 cases of subpulmonary VSD(62.3%),perimenbranous VSD in 22 cases (20.8%).AI was mild in 18 cases,moderate in 66 cases and severe in 22 cases.Only VSD was repaired in 14 cases. Aortic valvuloplasty was performed in 75 cases.Aortic valve replacement was done in 17 cases.
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Results: One case of valve replacement was died.Postoperative echocardiogram and X-ray revealed that both cardio-thoracic ratio and left ventricular end-diastolic diameter decreased markedly.There was no residual of VSD.
Conclusion: The surgical treatment of VSD associated with AI should be performed as early as possible to prevent the progress of AI.The valvuloplasty should be considered first.
Key words Ventricular septal defect; Aortic valve insufficiency; Valvuloplasty; Valve replacement
, 百拇医药
(Chinese Circulation Journal,1999,14:230.)
心室间隔缺损(VSD)合并主动脉瓣关闭不全(AI)是先天性心脏病中较为常见的病变。由于这种合并症的特殊性,在治疗上,尤其是对儿童和年轻患者,仍存在一定的难度。本文分析我院1980年以来对106例这类病变的外科矫治经验,旨在探讨对这种病变的合理治疗方法。
1 资料与方法
资料:1980年1月至1998年4月,我院共收治VSD合并AI患者106例,其中男61例,女45例。年龄为3～48(平均14.5±8.3)岁。体重13～85 kg(平均34.9±17.6 kg)。临床表现主要为心悸,脉压差不同程度增大,平均脉压差为76.0±20.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在胸骨左缘第2～4肋间均可闻及Ⅲ～Ⅳ/6级收缩期喷射样杂音。并可触及收缩期震颤,部分患者在第2肋间存在Ⅱ～Ⅲ/6级舒张期杂音。心电图和X线胸片主要表现为左心室增大。平均心胸比率为0.57±0.07。肺血均有不同程度增多。超声心动图显示心室间隔连续中断,主动脉瓣有轻～重度反流。其中属轻度反流18例,中度66例,重度22例。平均左心室腔舒张末径56.5±12.8 mm。VSD的病理类型以干下型最多见,66例(62.3%);膜周部22例(20.8%);脊内型8例(7.5%);脊下型10例(9.4%)。主动脉瓣以单叶瓣脱垂为主,右冠状动脉瓣脱垂78例(73.6%),其中瓣叶穿孔3例;左冠状动脉瓣脱垂12例(11.3%);无冠状动脉瓣脱垂6例(5.7%);右冠状动脉瓣、无冠状动脉瓣均脱垂10例(9.4%),其中2例伴有赘生物。
, 百拇医药
方法:所有患者均在中低温体外循环下进行手术矫正。VSD修补采用直接缝合和补片方法,前者应用在膜周部VSD,缺损直径为0.5 mm左右。后者主要应用在干下型VSD和其他部位较大的VSD。缝合方法有间断和连续缝合法。78例合并右冠状动脉瓣轻度脱垂中,14例仅进行VSD修补。3例右冠状动脉瓣穿孔中,1例采用牛心包修补,2例用5/0 Prolene 线直接修补。主动脉瓣成形75例,成形方式主要有两大类:一类是采用脱垂瓣叶折叠和悬吊(56例),具体方法是在三瓣叶对合处缝1根牵引线,观察脱垂瓣叶的多余部分,确定瓣叶折叠部位,将多余的瓣叶折叠,并用瓦刀型涤纶片加固折叠部分,然后悬吊于相邻的主动脉壁瓣交界水平上(简称瓦刀片法)[1],其中有3例分别于成形后10小时、第5天和第8天因瓣叶撕裂导致主动脉瓣重度反流而选择主动脉瓣置换术;二类为中心型折叠法(19例),这是近年来应用较多的成形方法,即在瓣叶脱垂的中央处用二垫片(自体心包片或涤纶片)将脱垂瓣叶的多余部分进行三明治法折叠。主动脉瓣置换17例,其中生物瓣1例,机械瓣16例。心肌保护采用晶体或晶血冷停跳液经主动脉根部或直接经左、右冠状动脉开口灌注。主动脉阻断时间30～146(平均71.4±25.9)分。体外循环时间44～199(平均102.8±43.7)分。
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统计学处理:所有数据用
±s表示,相关因数用t检验进行显著性分析,P<0.05为有显著差异。
2 结果
106例病例中手术死亡1例,死亡率为0.9%,本例系VSD修补和主动脉瓣置换患者,术中停机困难,术后第2天死于低心排血量综合征。两种主动脉成形方法的并发症比较无显著性差异。余患者出院查体脉压差均恢复正常,X线胸片检查提示心脏有不同程度的缩小,平均心胸比率由术前0.57±0.07缩小为0.52±0.04,肺血较术前有明显减少,超声心动图检查未发现有心室间隔修补后残余漏。平均左心室腔舒张末径为45.5±10.5 mm,与术前平均左心室腔舒张末径56.5±12.8 mm比较明显缩小有显著差异(P<0.05)。10例有轻度主动脉瓣反流。
3 讨论
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VSD合并AI在临床上是较为常见的合并症。Laubry和Pezzi在1921年首例报道,并称之为一种综合征。Dimich等[2]报道VSD合并AI约占VSD发病率的8.0%左右,而最常见的病理类型是干下型VSD和主动脉瓣右冠状动脉瓣脱垂。在本组中干下型VSD占62.3%,右冠状动脉瓣脱垂为73.6%,与文献报道相类似。Tatsuno等[3]通过对120例心脏标本和112例手术患者研究认为,产生这一综合征的病理基础有两大因素:一是主动脉瓣缺乏解剖结构的支持;二是血液动力学因素。收缩期的左向右分流使下垂的主动脉瓣叶脱向VSD,舒张期的主动脉内压使缺乏支持主动脉瓣叶的游离缘向下脱垂并延长,导致AI。一般认为在早期,特别是在4岁以前,及时修补VSD可以控制主动脉瓣脱垂和AI的进一步发展。对轻度的AI有人认为可以不做处理,仅做VSD修补。然而,对中度以上的AI的处理,尤其是对儿童患者的处理,在临床上还是一个棘手的问题。一般认为,大多数患者可以通过主动脉瓣成形得到满意的结果,常规的方法是对脱垂瓣叶的多余部分进行折叠缝合。
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Clauvaud等[4]认为VSD合并AI是一种主动脉瓣叶、瓣环和Valsalva窦的畸形,矫正的目的一方面是重建Valsalva窦来支持脱垂的瓣缘,通过切除脱垂瓣叶的多余部分来矫正主动脉瓣脱垂,另一方面要缩小扩大的主动脉瓣环。他报道29例,其近远期效果均较常规方法好。本组中14例VSD合并轻度的AI,仅做了VSD修补,出院前超声心动图检查提示主动脉瓣关闭良好。我们认为对干下型VSD的修补最好采用补片修补,并且补片不宜过大,这样即对脱垂的主动脉瓣可以起到支撑作用,又可以减少术后残余心脏杂音。而对中度以上的AI则需要进行处理。手术以主动脉瓣成形为主。由于主动脉瓣病变的程度和性质不同,其成形方法也应有所变化。文献报道有自体心包片主动脉瓣加高,主动脉瓣楔形切除缝合,缩小主动脉瓣环等[5,6]。本组患者的主动脉瓣成形主要采用瓦刀片法,近年来我们较多地选择中心型主动脉瓣折叠方法。对这两种方法的比较,我们认为瓦刀片法虽然有涤纶片加固悬吊,但术中对悬吊部位常常难以准确定位,往往是由于瓣叶的悬吊处受力过大,加上瓣交界组织比较薄弱,可能造成该处主动脉瓣叶早期撕裂,致使成形失败。本组有3例采用这种方法成形失败而改为瓣膜置换。对中心型主动脉瓣折叠而言, 瓣叶受力相对均匀,术后早期效果相对较好。本组中采用该方法者无一例发生瓣叶撕裂。主动脉瓣置换则是最后一种选择,一般认为是在病变的晚期,主动脉瓣严重脱垂,估计难以成形或成形失败者。通常情况下,右冠状动脉瓣严重脱垂最为常见。主动脉瓣置换时切除病变瓣叶后,残留的右冠状动脉瓣环很难提供足够结实的缝合组织,为防止瓣周漏,固定人工瓣的双头褥式缝线需从VSD补片的右心室面进针,左心室面出针固定人工瓣缝合缘。本组17例主动脉瓣置换术主动脉瓣脱垂均较严重。总之,对VSD合并AI应强调早期治疗,主动脉瓣成形是首选方法,尤其是对儿童患者。
, http://www.100md.com
第一作者：许建屏，男，42岁，副主任医师，心外科副主任
参考文献
1 郭加强主编.心脏外科技术图谱.第1版.杭州:浙江科学技术出版社,1995.66—67.
2 Dimich I,Steinfeld L, Litwak RS,et al. Subpulmonic ventricular septal defect assiociated with aortic insufficiency.Am J Cardiol，1973,32:325—329.
3 Tatsuno K, Konno S,Anoo M,et al.Pathogenetic mechanisms of prolapsing aortic valve and aortic regurgitation associated with ventricular septal defect.Circulation,1973,XLVIII：1028—1037.
, 百拇医药
4 Clauvaud S,Serraf A,Nihaileanu S,et al.Ventricular septal defect associated with aortic valve incompetence;results of two surgical managements.Ann Thorac Surg,1990,49:875—880.
5 Okita Y,Miki S,Kusuhhara K,et al.Long-term results of aortic valvuloplasty for aortic regurgitation associated with ventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg,1988,96:769—774.
6 Hitchcock JF,Suijker WJL,Ksiezycka E,et al.Management of ventricular septal defect associated with aortic incompetence.Ann Thorac Surg,1991,52:70—73.
收稿:1999-01-27
修回:1999-03-09, http://www.100md.com
单位：许建屏 张怀军 吴清玉 刘迎龙 朱晓东 郭加强 中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，心外科，北京市，100037
关键词：心室间隔缺损；主动脉瓣关闭不全；主动脉瓣成形；主动脉瓣置换
中国循环杂志990416 摘要：目的:探讨心室间隔缺损(VSD)合并主动脉瓣关闭不全(AI)的外科矫治方法。
方法:总结106例VSD合并AI的外科治疗经验。主要有干下型VSD 66例(62.3%),膜周部VSD 22例(20.8%)。主动脉瓣以单叶右冠状动脉瓣脱垂为主(78例占73.6%);本组单纯VSD修补14例;主动脉瓣成形75例，主动脉成形主要采用脱垂瓣叶折叠悬吊法和中心型折叠法;主动脉瓣置换17例。
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结果:手术死亡1例。出院检查脉压差均恢复正常。心胸比率以及左心室舒张末径均有明显缩小。VSD修补术后无残余分流。
结论:强调早期治疗，防止AI的进一步发展。主动脉瓣成形是首选方法。
Surgical Management in Ventricular Septal Defect Associated With
Aortic Valve Insufficiency
Xu Jianping,Zhang Huaijun,Wu Qingyu,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiac Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
, 百拇医药
Abstract Objective:To discuss the procedure of surgical treatment in ventricular septal defect(VSD)associated with aortic valve insufficiency(AI).
Methods:One hundred and six cases of VSD associated with AI underwent surgical treatment.There were 66 cases of subpulmonary VSD(62.3%),perimenbranous VSD in 22 cases (20.8%).AI was mild in 18 cases,moderate in 66 cases and severe in 22 cases.Only VSD was repaired in 14 cases. Aortic valvuloplasty was performed in 75 cases.Aortic valve replacement was done in 17 cases.
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Results: One case of valve replacement was died.Postoperative echocardiogram and X-ray revealed that both cardio-thoracic ratio and left ventricular end-diastolic diameter decreased markedly.There was no residual of VSD.
Conclusion: The surgical treatment of VSD associated with AI should be performed as early as possible to prevent the progress of AI.The valvuloplasty should be considered first.
Key words Ventricular septal defect; Aortic valve insufficiency; Valvuloplasty; Valve replacement
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(Chinese Circulation Journal,1999,14:230.)
心室间隔缺损(VSD)合并主动脉瓣关闭不全(AI)是先天性心脏病中较为常见的病变。由于这种合并症的特殊性,在治疗上,尤其是对儿童和年轻患者,仍存在一定的难度。本文分析我院1980年以来对106例这类病变的外科矫治经验,旨在探讨对这种病变的合理治疗方法。
1 资料与方法
资料:1980年1月至1998年4月,我院共收治VSD合并AI患者106例,其中男61例,女45例。年龄为3～48(平均14.5±8.3)岁。体重13～85 kg(平均34.9±17.6 kg)。临床表现主要为心悸,脉压差不同程度增大,平均脉压差为76.0±20.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在胸骨左缘第2～4肋间均可闻及Ⅲ～Ⅳ/6级收缩期喷射样杂音。并可触及收缩期震颤,部分患者在第2肋间存在Ⅱ～Ⅲ/6级舒张期杂音。心电图和X线胸片主要表现为左心室增大。平均心胸比率为0.57±0.07。肺血均有不同程度增多。超声心动图显示心室间隔连续中断,主动脉瓣有轻～重度反流。其中属轻度反流18例,中度66例,重度22例。平均左心室腔舒张末径56.5±12.8 mm。VSD的病理类型以干下型最多见,66例(62.3%);膜周部22例(20.8%);脊内型8例(7.5%);脊下型10例(9.4%)。主动脉瓣以单叶瓣脱垂为主,右冠状动脉瓣脱垂78例(73.6%),其中瓣叶穿孔3例;左冠状动脉瓣脱垂12例(11.3%);无冠状动脉瓣脱垂6例(5.7%);右冠状动脉瓣、无冠状动脉瓣均脱垂10例(9.4%),其中2例伴有赘生物。
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方法:所有患者均在中低温体外循环下进行手术矫正。VSD修补采用直接缝合和补片方法,前者应用在膜周部VSD,缺损直径为0.5 mm左右。后者主要应用在干下型VSD和其他部位较大的VSD。缝合方法有间断和连续缝合法。78例合并右冠状动脉瓣轻度脱垂中,14例仅进行VSD修补。3例右冠状动脉瓣穿孔中,1例采用牛心包修补,2例用5/0 Prolene 线直接修补。主动脉瓣成形75例,成形方式主要有两大类:一类是采用脱垂瓣叶折叠和悬吊(56例),具体方法是在三瓣叶对合处缝1根牵引线,观察脱垂瓣叶的多余部分,确定瓣叶折叠部位,将多余的瓣叶折叠,并用瓦刀型涤纶片加固折叠部分,然后悬吊于相邻的主动脉壁瓣交界水平上(简称瓦刀片法)[1],其中有3例分别于成形后10小时、第5天和第8天因瓣叶撕裂导致主动脉瓣重度反流而选择主动脉瓣置换术;二类为中心型折叠法(19例),这是近年来应用较多的成形方法,即在瓣叶脱垂的中央处用二垫片(自体心包片或涤纶片)将脱垂瓣叶的多余部分进行三明治法折叠。主动脉瓣置换17例,其中生物瓣1例,机械瓣16例。心肌保护采用晶体或晶血冷停跳液经主动脉根部或直接经左、右冠状动脉开口灌注。主动脉阻断时间30～146(平均71.4±25.9)分。体外循环时间44～199(平均102.8±43.7)分。
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统计学处理:所有数据用
±s表示,相关因数用t检验进行显著性分析,P<0.05为有显著差异。2 结果
106例病例中手术死亡1例,死亡率为0.9%,本例系VSD修补和主动脉瓣置换患者,术中停机困难,术后第2天死于低心排血量综合征。两种主动脉成形方法的并发症比较无显著性差异。余患者出院查体脉压差均恢复正常,X线胸片检查提示心脏有不同程度的缩小,平均心胸比率由术前0.57±0.07缩小为0.52±0.04,肺血较术前有明显减少,超声心动图检查未发现有心室间隔修补后残余漏。平均左心室腔舒张末径为45.5±10.5 mm,与术前平均左心室腔舒张末径56.5±12.8 mm比较明显缩小有显著差异(P<0.05)。10例有轻度主动脉瓣反流。
3 讨论
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VSD合并AI在临床上是较为常见的合并症。Laubry和Pezzi在1921年首例报道,并称之为一种综合征。Dimich等[2]报道VSD合并AI约占VSD发病率的8.0%左右,而最常见的病理类型是干下型VSD和主动脉瓣右冠状动脉瓣脱垂。在本组中干下型VSD占62.3%,右冠状动脉瓣脱垂为73.6%,与文献报道相类似。Tatsuno等[3]通过对120例心脏标本和112例手术患者研究认为,产生这一综合征的病理基础有两大因素:一是主动脉瓣缺乏解剖结构的支持;二是血液动力学因素。收缩期的左向右分流使下垂的主动脉瓣叶脱向VSD,舒张期的主动脉内压使缺乏支持主动脉瓣叶的游离缘向下脱垂并延长,导致AI。一般认为在早期,特别是在4岁以前,及时修补VSD可以控制主动脉瓣脱垂和AI的进一步发展。对轻度的AI有人认为可以不做处理,仅做VSD修补。然而,对中度以上的AI的处理,尤其是对儿童患者的处理,在临床上还是一个棘手的问题。一般认为,大多数患者可以通过主动脉瓣成形得到满意的结果,常规的方法是对脱垂瓣叶的多余部分进行折叠缝合。
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Clauvaud等[4]认为VSD合并AI是一种主动脉瓣叶、瓣环和Valsalva窦的畸形,矫正的目的一方面是重建Valsalva窦来支持脱垂的瓣缘,通过切除脱垂瓣叶的多余部分来矫正主动脉瓣脱垂,另一方面要缩小扩大的主动脉瓣环。他报道29例,其近远期效果均较常规方法好。本组中14例VSD合并轻度的AI,仅做了VSD修补,出院前超声心动图检查提示主动脉瓣关闭良好。我们认为对干下型VSD的修补最好采用补片修补,并且补片不宜过大,这样即对脱垂的主动脉瓣可以起到支撑作用,又可以减少术后残余心脏杂音。而对中度以上的AI则需要进行处理。手术以主动脉瓣成形为主。由于主动脉瓣病变的程度和性质不同,其成形方法也应有所变化。文献报道有自体心包片主动脉瓣加高,主动脉瓣楔形切除缝合,缩小主动脉瓣环等[5,6]。本组患者的主动脉瓣成形主要采用瓦刀片法,近年来我们较多地选择中心型主动脉瓣折叠方法。对这两种方法的比较,我们认为瓦刀片法虽然有涤纶片加固悬吊,但术中对悬吊部位常常难以准确定位,往往是由于瓣叶的悬吊处受力过大,加上瓣交界组织比较薄弱,可能造成该处主动脉瓣叶早期撕裂,致使成形失败。本组有3例采用这种方法成形失败而改为瓣膜置换。对中心型主动脉瓣折叠而言, 瓣叶受力相对均匀,术后早期效果相对较好。本组中采用该方法者无一例发生瓣叶撕裂。主动脉瓣置换则是最后一种选择,一般认为是在病变的晚期,主动脉瓣严重脱垂,估计难以成形或成形失败者。通常情况下,右冠状动脉瓣严重脱垂最为常见。主动脉瓣置换时切除病变瓣叶后,残留的右冠状动脉瓣环很难提供足够结实的缝合组织,为防止瓣周漏,固定人工瓣的双头褥式缝线需从VSD补片的右心室面进针,左心室面出针固定人工瓣缝合缘。本组17例主动脉瓣置换术主动脉瓣脱垂均较严重。总之,对VSD合并AI应强调早期治疗,主动脉瓣成形是首选方法,尤其是对儿童患者。
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第一作者：许建屏，男，42岁，副主任医师，心外科副主任
参考文献
1 郭加强主编.心脏外科技术图谱.第1版.杭州:浙江科学技术出版社,1995.66—67.
2 Dimich I,Steinfeld L, Litwak RS,et al. Subpulmonic ventricular septal defect assiociated with aortic insufficiency.Am J Cardiol，1973,32:325—329.
3 Tatsuno K, Konno S,Anoo M,et al.Pathogenetic mechanisms of prolapsing aortic valve and aortic regurgitation associated with ventricular septal defect.Circulation,1973,XLVIII：1028—1037.
, 百拇医药
4 Clauvaud S,Serraf A,Nihaileanu S,et al.Ventricular septal defect associated with aortic valve incompetence;results of two surgical managements.Ann Thorac Surg,1990,49:875—880.
5 Okita Y,Miki S,Kusuhhara K,et al.Long-term results of aortic valvuloplasty for aortic regurgitation associated with ventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg,1988,96:769—774.
6 Hitchcock JF,Suijker WJL,Ksiezycka E,et al.Management of ventricular septal defect associated with aortic incompetence.Ann Thorac Surg,1991,52:70—73.
收稿:1999-01-27
修回:1999-03-09, http://www.100md.com