冠状动脉内支架术中一种值得注意的并发症
作者：郑 宏 Thirerry Corcos 王 琦 Dimitrios Pentousis
单位：郑 宏 王 琦 中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科，北京市，100037；Thirerry Corcos Dimitrios Pentousis 法国Parly II 心外医院，心血管介入中心
关键词：
中国循环杂志990429 随着冠状动脉内支架术的普及推广，其所致的并发症亦时有发生。这里我们报道在法国Parly Ⅱ心外医院心血管介入中心发生的1例因支架压迫引导导丝造成导丝断裂，冠状动脉破裂、闭塞并死亡的经验教训。
1 病例资料
患者女性，74岁，因心绞痛复发入院。冠状动脉造影示冠状动脉三支病变，右冠状动脉近中段狭窄80%，其中远段完全堵塞，晚期经侧支循环逆行显影。左回旋支近段狭窄90%，前降支近段狭窄70%，病变分型均为B2。择期先行右冠状动脉堵塞病灶的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)并于其远、近段病灶置入AVE GFX 3.0 mm(30)及3.5 mm(18)支架各1枚，结果满意。随之行左回旋支支架术，置入GFX 3.0 mm(18)支架1枚，狭窄消失。最后行左前降支支架术，送入Bard极软可控引导导丝，然后直接置入3.0 mm(18) Mutti-Link支架。由于导丝软头端反折至病灶处，扩张支架后导丝远端受压(图1)，撤导丝时远端被支架卡住，用力后拉使之断于冠状动脉内(图2)。采用套圈及球囊拖拉法欲取出断裂导丝，但均失败。由于反复冠状动脉内套取操作造成前降支损伤破裂，夹层形成并导致堵闭，回旋支支架内亦血栓形成(图3、4)。直至心电图出现明显缺血改变及血压降低[80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]才送外科救治，但终因心肌大面积缺血及心源性休克而死亡。
, 百拇医药
图1～4 心血管造影检查 图1 右前斜7°+头位30°示引导导丝软头端反折迂回至病灶处，被扩张的支架压住(箭头所指为导丝转折处)
图2 同一体位示受压导丝被用力后撤牵拉后断于冠状动脉内，导丝软头远端被已撑开的支架卡住
图3 左前斜60°+足位20°示套圈及球囊反复套取及拖拉断裂导丝导致前降支近段破裂及夹层形成，造影剂渗入心包腔(箭头所指为冠状动脉破裂口处)
图4 反复冠状动脉内套取断裂导丝操作最终导致前降支堵塞及左回旋支近段支架内血栓形成，钝缘支以近可见充盈缺损征象(右前斜10°位)
2 讨论
冠状动脉内支架术所致并发症多为急性或亚急性血栓栓塞、支架脱落及冠状动脉破裂等。因支架导致导丝断裂并致冠状动脉破裂、夹层形成及血管闭塞，最终手术救治无效死亡的病例还未见报道。尽管本例右冠状动脉及回旋支的介入手术非常成功，但却因最后疏忽及处理不当而导致患者死亡，其经验教训值得注意。首先，支架术中每一步都应小心谨慎，操作导丝尤要细心与耐心，导丝软头应尽量送至病灶血管最远端，避免使导丝软头反折至病灶处，切忌不看清导丝位置便扩张支架。其次，若出现类似本例导丝软头反折被支架卡住事件，则不应硬拉后撤导丝，而应借助球囊导管先往前送使受压导丝部分顺势脱出，然后再后拉撤出。第三，若导丝被支架卡住并裂于冠状动脉内，除有办法能按上述使导丝向前顺势推拉取出，常规套取异物的方法很难凑效。第四，若没有特殊工具可有效取出被卡导丝，应果断及时送外科手术处理，无效的操作只能加重病情。总之，对本并发症及其危害若有所了解并加以注意，可以避免类似事件发生或对类似并发症做出正确处理。
第一作者：郑宏，男，36岁，副主任医师，硕士
收稿：1998-10-28
修回：1998-12-22, 百拇医药
单位：郑 宏 王 琦 中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科，北京市，100037；Thirerry Corcos Dimitrios Pentousis 法国Parly II 心外医院，心血管介入中心
关键词：
中国循环杂志990429 随着冠状动脉内支架术的普及推广，其所致的并发症亦时有发生。这里我们报道在法国Parly Ⅱ心外医院心血管介入中心发生的1例因支架压迫引导导丝造成导丝断裂，冠状动脉破裂、闭塞并死亡的经验教训。
1 病例资料
患者女性，74岁，因心绞痛复发入院。冠状动脉造影示冠状动脉三支病变，右冠状动脉近中段狭窄80%，其中远段完全堵塞，晚期经侧支循环逆行显影。左回旋支近段狭窄90%，前降支近段狭窄70%，病变分型均为B2。择期先行右冠状动脉堵塞病灶的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)并于其远、近段病灶置入AVE GFX 3.0 mm(30)及3.5 mm(18)支架各1枚，结果满意。随之行左回旋支支架术，置入GFX 3.0 mm(18)支架1枚，狭窄消失。最后行左前降支支架术，送入Bard极软可控引导导丝，然后直接置入3.0 mm(18) Mutti-Link支架。由于导丝软头端反折至病灶处，扩张支架后导丝远端受压(图1)，撤导丝时远端被支架卡住，用力后拉使之断于冠状动脉内(图2)。采用套圈及球囊拖拉法欲取出断裂导丝，但均失败。由于反复冠状动脉内套取操作造成前降支损伤破裂，夹层形成并导致堵闭，回旋支支架内亦血栓形成(图3、4)。直至心电图出现明显缺血改变及血压降低[80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]才送外科救治，但终因心肌大面积缺血及心源性休克而死亡。
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图1～4 心血管造影检查 图1 右前斜7°+头位30°示引导导丝软头端反折迂回至病灶处，被扩张的支架压住(箭头所指为导丝转折处)
图2 同一体位示受压导丝被用力后撤牵拉后断于冠状动脉内，导丝软头远端被已撑开的支架卡住
图3 左前斜60°+足位20°示套圈及球囊反复套取及拖拉断裂导丝导致前降支近段破裂及夹层形成，造影剂渗入心包腔(箭头所指为冠状动脉破裂口处)
图4 反复冠状动脉内套取断裂导丝操作最终导致前降支堵塞及左回旋支近段支架内血栓形成，钝缘支以近可见充盈缺损征象(右前斜10°位)
2 讨论
冠状动脉内支架术所致并发症多为急性或亚急性血栓栓塞、支架脱落及冠状动脉破裂等。因支架导致导丝断裂并致冠状动脉破裂、夹层形成及血管闭塞，最终手术救治无效死亡的病例还未见报道。尽管本例右冠状动脉及回旋支的介入手术非常成功，但却因最后疏忽及处理不当而导致患者死亡，其经验教训值得注意。首先，支架术中每一步都应小心谨慎，操作导丝尤要细心与耐心，导丝软头应尽量送至病灶血管最远端，避免使导丝软头反折至病灶处，切忌不看清导丝位置便扩张支架。其次，若出现类似本例导丝软头反折被支架卡住事件，则不应硬拉后撤导丝，而应借助球囊导管先往前送使受压导丝部分顺势脱出，然后再后拉撤出。第三，若导丝被支架卡住并裂于冠状动脉内，除有办法能按上述使导丝向前顺势推拉取出，常规套取异物的方法很难凑效。第四，若没有特殊工具可有效取出被卡导丝，应果断及时送外科手术处理，无效的操作只能加重病情。总之，对本并发症及其危害若有所了解并加以注意，可以避免类似事件发生或对类似并发症做出正确处理。
第一作者：郑宏，男，36岁，副主任医师，硕士
收稿：1998-10-28
修回：1998-12-22, 百拇医药