喉部分切除并发急性呼吸衰竭
作者：陈 蓓 赵建东 栾信庸
单位：陈 蓓 赵建东 山东医科大学第二附属医院,250033；栾信庸 山东医科大学附属医院,250012
关键词：外科手术；耳鼻喉；并发症；呼吸衰竭
山东医大基础医学院学报990427 (本文承徐州医学院钱永忠教授审阅指正,特此致谢)
头颈部是恶性淋巴瘤好发部位之一,病变易侵犯咽淋巴环,由于临床表现缺乏特异性,易误诊与漏诊。现报告误诊的10例,并对误诊原因与防范措施进行分析。
1 临床资料
10例中,男6例,女4例,4～64岁,平均32岁;误诊时间3月～2年,平均8月;误诊病种为腺样体肥大1例,慢性扁桃体炎3例,扁桃体癌2例,流行性腮腺炎1例,颈淋巴结结核2例,颈淋巴结炎8例,嗜酸性肉芽肿1例,恶性组织细胞增生症1例,平均每例患者误诊近2次;确诊病种为非霍奇金淋氏巴瘤7例,霍奇金氏淋巴瘤3例。
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1例原发于鼻咽部,表现为鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾,初诊为腺样体肥大行腺样体刮除术,标本未送病检,3月后复发,再次手术后病理确诊为非霍奇金淋氏巴瘤。3例原发于单侧扁桃体,其中1例因咽痛诊断为慢性扁桃体炎给予抗炎治疗,治疗无效后行患侧扁桃体切除术,病理检查示非霍奇金氏淋巴瘤,术后未行放疗或化疗,5月后对侧扁桃体复发;另2例表现为咽痛、咽异物感、进食受限,查体见单侧扁桃体Ⅲ度肿大,表面糜烂,伴有同侧颌下淋巴结肿大,都曾误诊为慢性扁桃体炎,经活检提示为未分化癌,2例均行咽侧壁肿瘤切除术加同侧颈淋巴结根治性清扫术,术后病理皆诊为非霍奇金氏淋巴瘤。
3例表现为单侧或双侧颌下包块,其中1例穿刺涂片示淋巴结结核,此例因有肺结核病史乃诊断为颈淋巴结结核,给予正规抗痨治疗半年,肿块仍逐渐增大,后行淋巴结切除活检诊为霍奇金氏淋巴瘤;另2例多次穿刺提示慢性淋巴结炎、增生性淋巴结炎、坏死性淋巴结炎,经抗炎治疗无效并出现发热、乏力、消瘦、腹胀等全身症状,后行淋巴结切除术,病理检查诊为非霍奇金氏淋巴瘤,腹部B超显示肝、脾、腹腔淋巴结肿大。3例表现为单侧下颌角处的单个或多个淋巴结肿大,其中1例分别以流行性腮腺炎、慢性淋巴结炎、淋巴结结核治疗2年,后经穿刺确诊为霍奇金氏淋巴瘤;1例穿刺诊为慢性淋巴结炎,抗炎治疗无效,切除淋巴结活检诊为恶性组织细胞增生症,后经穿刺确诊为非霍奇金氏淋巴瘤;另1例穿刺示嗜酸性肉芽肿,切除后活检诊为霍奇金氏淋巴瘤。
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2 讨 论
咽淋巴环包括内环与外环,内环由鼻咽部腺样体、腭扁桃体、舌根扁桃体及咽后壁淋巴滤泡等环状淋巴组织构成,外环由咽后淋巴结、下颌角淋巴结及颌下淋巴结构成,二者都是恶性淋巴瘤的好发部位,发病率约占全身恶性淋巴瘤的18%〔1〕,在头颈部恶性肿瘤中的发病率仅次于鳞癌〔2〕。但由于咽淋巴环解剖部位隐蔽深在,早期症状不明显,易与局部炎症相混淆缺乏特异性,更易发生误诊。
腭扁桃体是咽淋巴内环恶性淋巴瘤最容易累及的结外淋巴组织,上海医科大学肿瘤医院统计的145例咽淋巴内环恶性淋巴瘤中,扁桃体恶性淋巴瘤占73.8%〔3〕,早期表现为咽痛或单侧扁桃体肿大,双侧肿大者少见,粘膜表面光滑无糜烂,易误诊为慢性扁桃体炎,本组3例均曾误诊。随着病情进展瘤体增大,可出现咽异物感、吞咽不畅甚至呼吸困难,晚期扁桃体表面出现溃烂坏死,可伴有颈部淋巴结肿大,临床上易误诊为扁桃体癌,活检时如果取材表浅、单一也可导致误诊。本组2例活检示未分化癌,与活检取材的部位与深度有关。腺样体也是恶性淋巴瘤的好发部位,其发病率仅次于扁桃体,表现为鼻塞、打鼾、涕中带血等。小儿发病易误诊为腺样体肥大,青少年发病常误诊为鼻咽部纤维血管瘤。姜凤娥〔4〕报道,2例少年患者误诊为鼻咽部纤维血管瘤,术前为避免出血未做活检,术后病理确诊为恶性淋巴瘤。另外,鼻咽部恶性淋巴瘤误诊为分泌性中耳炎及鼻咽癌者也不少见。
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颈部淋巴结约占全身淋巴结的1/3,是恶性淋巴瘤较易侵及的部位〔5，6〕。原发于咽淋巴外环的恶性淋巴瘤早期临床表现为下颌角或颌下淋巴结无痛性肿大,多缺少全身症状,初诊时高度怀疑转移性癌肿而仔细查找原发灶,常忽视了原发性恶性淋巴瘤的可能。其诊断可借助于细胞穿刺学检查,但如检查结果为特异性或非特异性炎症也不能完全排除恶性淋巴瘤,本组6例咽淋巴外环恶性淋巴瘤患者多因细胞穿刺学检查误诊为慢性淋巴结炎或淋巴结结核。
为避免误诊,临床工作中应提高对恶性淋巴瘤的认识,重视其临床变化过程,对咽淋巴环淋巴结及结外淋巴组织不明原因的肿大应高度怀疑本病。局部活检病理检查是诊断咽淋巴环恶性淋巴瘤最可靠的依据。本组10例患者多有穿刺及活检误诊史,提示送检标本的取材十分重视。早期病变的腺样体、扁桃体表面常覆盖正常粘膜,若取材过浅,病理切片常示慢性炎症,表面糜烂者活检时应避免从局部组织坏死处取标本。对高度可疑的病例,应尽可能多部位深处取材送检,并避免组织挤压。对不明原因的颈淋巴结肿大应行穿刺细胞学检查,若检查为特异性或非特异性炎症经相应治疗不见好转者,应尽早行淋巴结切除活检。恶性淋巴瘤一般不主张手术治疗,但对诊断困难的患者,应考虑行必要的早期手术探查,如扁桃体切除、颈淋巴结切除〔7〕。此外,应提高组织学诊断水平,难以确诊的患者应用免疫组化技术或电镜技术可提高诊断的准确性。
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恶性淋巴瘤的播散方式可以是邻近侵犯,也可以是跳跃转移。咽淋巴环恶性淋巴瘤除侵犯至颈部淋巴结外,也可以向腹腔、纵隔、骨髓等处侵犯,其中以腹腔侵犯最为常见。本组2例原发于颌下淋巴结的患者,腹部B超均发现肝、脾、腹腔淋巴结肿大,故对可疑病变,除了原发灶的细胞学与病理学检查外还应进行全身系统的辅助检查如B超、胸片、骨髓及血液学检查等。
参考文献
1 顾大中,胡郁华,陈志贤,等.233例原发于咽淋巴环的恶性淋巴瘤的放射治疗.中华血液学杂志,1985;6(1):644
2 Depena CA,Tassel PV,Lee Y.Lymphoma of the head and neck.The Radiologic Clinics of North America,1990;28(4):723
3 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1993:1015
, http://www.100md.com
4 姜凤娥,常英展,周晓娟,等.头颈部恶性淋巴瘤临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志,1993;13(3):130
5 Larson DL,Robbins KT,Butler JJ.Lymphoma of the head and neck-A diagnostic dilemma.The American Journal Surgery,1984;148(4):433
6 Shima N,Kobashi Y,Tsutsui K,et al.Extranodal non-Hodgkin′s lymphoma of the head and neck.Cancer,1990;66(6):1190
7 陈庆瑜,郑亿庆,龚坚,等.鼻咽喉恶性淋巴瘤23例报告.广东医学,1996;17(6):368
(收稿日期 1999-07-29), http://www.100md.com
单位：陈 蓓 赵建东 山东医科大学第二附属医院,250033；栾信庸 山东医科大学附属医院,250012
关键词：外科手术；耳鼻喉；并发症；呼吸衰竭
山东医大基础医学院学报990427 (本文承徐州医学院钱永忠教授审阅指正,特此致谢)
头颈部是恶性淋巴瘤好发部位之一,病变易侵犯咽淋巴环,由于临床表现缺乏特异性,易误诊与漏诊。现报告误诊的10例,并对误诊原因与防范措施进行分析。
1 临床资料
10例中,男6例,女4例,4～64岁,平均32岁;误诊时间3月～2年,平均8月;误诊病种为腺样体肥大1例,慢性扁桃体炎3例,扁桃体癌2例,流行性腮腺炎1例,颈淋巴结结核2例,颈淋巴结炎8例,嗜酸性肉芽肿1例,恶性组织细胞增生症1例,平均每例患者误诊近2次;确诊病种为非霍奇金淋氏巴瘤7例,霍奇金氏淋巴瘤3例。
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1例原发于鼻咽部,表现为鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾,初诊为腺样体肥大行腺样体刮除术,标本未送病检,3月后复发,再次手术后病理确诊为非霍奇金淋氏巴瘤。3例原发于单侧扁桃体,其中1例因咽痛诊断为慢性扁桃体炎给予抗炎治疗,治疗无效后行患侧扁桃体切除术,病理检查示非霍奇金氏淋巴瘤,术后未行放疗或化疗,5月后对侧扁桃体复发;另2例表现为咽痛、咽异物感、进食受限,查体见单侧扁桃体Ⅲ度肿大,表面糜烂,伴有同侧颌下淋巴结肿大,都曾误诊为慢性扁桃体炎,经活检提示为未分化癌,2例均行咽侧壁肿瘤切除术加同侧颈淋巴结根治性清扫术,术后病理皆诊为非霍奇金氏淋巴瘤。
3例表现为单侧或双侧颌下包块,其中1例穿刺涂片示淋巴结结核,此例因有肺结核病史乃诊断为颈淋巴结结核,给予正规抗痨治疗半年,肿块仍逐渐增大,后行淋巴结切除活检诊为霍奇金氏淋巴瘤;另2例多次穿刺提示慢性淋巴结炎、增生性淋巴结炎、坏死性淋巴结炎,经抗炎治疗无效并出现发热、乏力、消瘦、腹胀等全身症状,后行淋巴结切除术,病理检查诊为非霍奇金氏淋巴瘤,腹部B超显示肝、脾、腹腔淋巴结肿大。3例表现为单侧下颌角处的单个或多个淋巴结肿大,其中1例分别以流行性腮腺炎、慢性淋巴结炎、淋巴结结核治疗2年,后经穿刺确诊为霍奇金氏淋巴瘤;1例穿刺诊为慢性淋巴结炎,抗炎治疗无效,切除淋巴结活检诊为恶性组织细胞增生症,后经穿刺确诊为非霍奇金氏淋巴瘤;另1例穿刺示嗜酸性肉芽肿,切除后活检诊为霍奇金氏淋巴瘤。
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2 讨 论
咽淋巴环包括内环与外环,内环由鼻咽部腺样体、腭扁桃体、舌根扁桃体及咽后壁淋巴滤泡等环状淋巴组织构成,外环由咽后淋巴结、下颌角淋巴结及颌下淋巴结构成,二者都是恶性淋巴瘤的好发部位,发病率约占全身恶性淋巴瘤的18%〔1〕,在头颈部恶性肿瘤中的发病率仅次于鳞癌〔2〕。但由于咽淋巴环解剖部位隐蔽深在,早期症状不明显,易与局部炎症相混淆缺乏特异性,更易发生误诊。
腭扁桃体是咽淋巴内环恶性淋巴瘤最容易累及的结外淋巴组织,上海医科大学肿瘤医院统计的145例咽淋巴内环恶性淋巴瘤中,扁桃体恶性淋巴瘤占73.8%〔3〕,早期表现为咽痛或单侧扁桃体肿大,双侧肿大者少见,粘膜表面光滑无糜烂,易误诊为慢性扁桃体炎,本组3例均曾误诊。随着病情进展瘤体增大,可出现咽异物感、吞咽不畅甚至呼吸困难,晚期扁桃体表面出现溃烂坏死,可伴有颈部淋巴结肿大,临床上易误诊为扁桃体癌,活检时如果取材表浅、单一也可导致误诊。本组2例活检示未分化癌,与活检取材的部位与深度有关。腺样体也是恶性淋巴瘤的好发部位,其发病率仅次于扁桃体,表现为鼻塞、打鼾、涕中带血等。小儿发病易误诊为腺样体肥大,青少年发病常误诊为鼻咽部纤维血管瘤。姜凤娥〔4〕报道,2例少年患者误诊为鼻咽部纤维血管瘤,术前为避免出血未做活检,术后病理确诊为恶性淋巴瘤。另外,鼻咽部恶性淋巴瘤误诊为分泌性中耳炎及鼻咽癌者也不少见。
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颈部淋巴结约占全身淋巴结的1/3,是恶性淋巴瘤较易侵及的部位〔5，6〕。原发于咽淋巴外环的恶性淋巴瘤早期临床表现为下颌角或颌下淋巴结无痛性肿大,多缺少全身症状,初诊时高度怀疑转移性癌肿而仔细查找原发灶,常忽视了原发性恶性淋巴瘤的可能。其诊断可借助于细胞穿刺学检查,但如检查结果为特异性或非特异性炎症也不能完全排除恶性淋巴瘤,本组6例咽淋巴外环恶性淋巴瘤患者多因细胞穿刺学检查误诊为慢性淋巴结炎或淋巴结结核。
为避免误诊,临床工作中应提高对恶性淋巴瘤的认识,重视其临床变化过程,对咽淋巴环淋巴结及结外淋巴组织不明原因的肿大应高度怀疑本病。局部活检病理检查是诊断咽淋巴环恶性淋巴瘤最可靠的依据。本组10例患者多有穿刺及活检误诊史,提示送检标本的取材十分重视。早期病变的腺样体、扁桃体表面常覆盖正常粘膜,若取材过浅,病理切片常示慢性炎症,表面糜烂者活检时应避免从局部组织坏死处取标本。对高度可疑的病例,应尽可能多部位深处取材送检,并避免组织挤压。对不明原因的颈淋巴结肿大应行穿刺细胞学检查,若检查为特异性或非特异性炎症经相应治疗不见好转者,应尽早行淋巴结切除活检。恶性淋巴瘤一般不主张手术治疗,但对诊断困难的患者,应考虑行必要的早期手术探查,如扁桃体切除、颈淋巴结切除〔7〕。此外,应提高组织学诊断水平,难以确诊的患者应用免疫组化技术或电镜技术可提高诊断的准确性。
, 百拇医药
恶性淋巴瘤的播散方式可以是邻近侵犯,也可以是跳跃转移。咽淋巴环恶性淋巴瘤除侵犯至颈部淋巴结外,也可以向腹腔、纵隔、骨髓等处侵犯,其中以腹腔侵犯最为常见。本组2例原发于颌下淋巴结的患者,腹部B超均发现肝、脾、腹腔淋巴结肿大,故对可疑病变,除了原发灶的细胞学与病理学检查外还应进行全身系统的辅助检查如B超、胸片、骨髓及血液学检查等。
参考文献
1 顾大中,胡郁华,陈志贤,等.233例原发于咽淋巴环的恶性淋巴瘤的放射治疗.中华血液学杂志,1985;6(1):644
2 Depena CA,Tassel PV,Lee Y.Lymphoma of the head and neck.The Radiologic Clinics of North America,1990;28(4):723
3 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1993:1015
, http://www.100md.com
4 姜凤娥,常英展,周晓娟,等.头颈部恶性淋巴瘤临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志,1993;13(3):130
5 Larson DL,Robbins KT,Butler JJ.Lymphoma of the head and neck-A diagnostic dilemma.The American Journal Surgery,1984;148(4):433
6 Shima N,Kobashi Y,Tsutsui K,et al.Extranodal non-Hodgkin′s lymphoma of the head and neck.Cancer,1990;66(6):1190
7 陈庆瑜,郑亿庆,龚坚,等.鼻咽喉恶性淋巴瘤23例报告.广东医学,1996;17(6):368
(收稿日期 1999-07-29), http://www.100md.com